MUDr. Pavol PRAЋENICA, MD Dušan BROПБNI, NsP Ћilina

unui

La pacienții cu cancer de cap și gât, durerea este un efect secundar comun și este aproape regula în cazul bolilor avansate. Autorii se ocupă de apariția și fiziopatologia durerii la începutul lucrării. Tratamentul durerii cancerului se bazează pe principiul general al tratamentului durerii din alte cauze, i. tratament cauzal, dar tratament simptomatic de la bun început. Acest lucru necesită un istoric medical precis și o examinare amănunțită a pacientului. Autorii subliniază algoritm de tratament recomandat de OMS, adică procedura conform 3, resp. Scara analgezica in 4 trepte. Prin respectarea tuturor postulatelor tratamentului durerii maligne, este posibilă eliminarea durerii la aproape toți pacienții.

Cuvinte cheie: durere malignă, cancer la cap și gât, scară analgezică a OMS, opiacee.

Fiecare medic care are grijă de un pacient cu o tumoare se confruntă, de asemenea, cu problema tratamentului durerii. Durerea tumorală dăunează calității vieții și necesită un tratament adecvat din motive morale, etice și medicale. Conform definiției OMS, durerea este o experiență senzorială și emoțională neplăcută care este asociată cu leziuni tisulare reale sau iminente. Deși este un fenomen somatic, durerea este întotdeauna subiectivă.

Durerea este unul dintre cele mai frecvente simptome ale malignităților capului și gâtului și apare la 20-50% dintre pacienți la momentul diagnosticului și la 75% dintre pacienții cu tumori maligne avansate.

Cancerul capului și gâtului este un grup variabil de tumori, inclusiv nasul și PND, buzele, cavitatea bucală, faringele, laringele, urechea, tiroida și glandele salivare. Debutul durerii este influențat de boala însăși, chirurgie, chimioterapie și radioterapie. În conformitate cu cunoștințele actuale și analgezicele disponibile, durerea malignă poate fi complet eliminată la 80-90% dintre pacienți, iar la alții durerea poate fi cel puțin acceptabilă.

Cauzele durerii în cancerul de cap și gât:

Cea mai mare durere este cauzată de o tumoare. După infiltrarea în țesutul înconjurător, nociceptorii nespecifici sunt iritați, printre altele. Acest lucru este adesea abordat de edem local, cu o creștere a presiunii țesuturilor și o reacție inflamatorie din lixivierea substanțelor mediator. Acești mediatori excită direct nociceptorii, dar îi pot sensibiliza și pot reduce pragul durerii. Comprimarea vaselor de sânge însoțitoare poate reduce perfuzia cu dureri ischemice. Creșterea tumorii cu infiltrare profundă, invazie osoasă, metastaze regionale, infecție, inflamație și edem, compresia și infiltrarea rădăcinilor nervoase și a plexurilor sunt factori care cauzează durere. Durerea din cap și gât este ghidată de nervii V, VII, IX, X, rădăcinile cervicale posterioare . Localizarea durerii depinde de localizarea tumorii primare.

Carcinomul nasului și PND provoacă durere plictisitoare, care este similară cu durerea în inflamația PND. Pe măsură ce boala progresează, apare obstrucția nazală, epistaxis intermitent, luxația globului ocular, umflarea feței, nevralgia ramurilor 1 și 2 n. ÎN.

Pentru carcinomul nazofaringian se caracterizează prin otalgie, tinitus, tulburări de auz. Pe măsură ce boala progresează, se dezvoltă o leziune a grupului anterior de nervi cranieni, ulterior sindromul foramen jugulare. Durerile de cap difuze nu sunt neobișnuite.

În cancerul părții orale și laringiene a faringelui și laringelui durere în gât la înghițire. Tumorile infiltrante ale amigdalelor și ale cortexului limbii sunt adesea însoțite de otalgie. Contracturi nefericite, respirație urât mirositoare, tuse și sângerări, expectorație purulentă sunt simptome tardive.

Impulsurile nervoase în sine sunt ghidate de fibrele aferente A-delta și C. Acestea intră în măduva spinării și activează sistemul nociceptiv ascendent care conduce impulsurile către creier. Acest lucru creează durere nociceptivă. Cu toate acestea, apare adesea durerea neuropatică foarte rezistentă la analgezice, care este cauzată de o încălcare a conductivității fibrelor nervoase.

Caracteristici specifice pentru cancerul de cap și gât:

Factorii psihologici care afectează percepția durerii sunt deosebit de relevanți în cancerul de cap și gât (HK). Acestea includ anxietatea și teama de desfigurare fizică, pierderea demnității și autosuficiența. Zona HK este locul dominant pe corpul unei persoane, atrage atenția și, prin urmare, este extrem de dificil pentru pacient să accepte faptul propriei sale desfigurări, care este percepută de alte persoane. Acești factori duc la pierderea statutului social și social, pierderea locurilor de muncă și preocupări pentru viitor.

Consecințele tratamentului radical și paliativ sunt deprimante pentru pacient. Aceasta include necesitatea unei gastrostomii permanente datorită incapacității de trecere fiziologică a organelor digestive, esofagostomiei permanente, traheotomiei permanente sau traheostomiei.

Pe exemplul consecințelor postoperatorii ale tratamentului chirurgical al celei mai frecvente tumori maligne în domeniul HK - carcinom laringian, aș dori să subliniez specificitatea localității date. În funcție de tipul de rezecție laringiană/orizontală, funcțiile verticale, totale/specifice ale laringelui sunt afectate - respiratorii, fonetice și deglutinoase. Gradul de leziune depinde de amploarea procesului tumoral, de extinderea procedurii chirurgicale, de tehnica procedurii chirurgicale și de conservarea inervației laringelui. În același timp, posibilitățile de corectare a deficitului funcției sunt adesea limitate și insuficiente.

Problema reconstituirilor după proceduri chirurgicale extinse în cavitatea bucală și faringe este extrem de actuală. În prezent, tehnica utilizării lobului deltoidopectoral conform lui Bakamjian cu partea de suprafață a musculusului pectoral major pare a fi cea mai avantajoasă.

Un capitol separat este blocarea disecțiilor gâtului cu riscul de consecințe grave pentru pacient. Acestea sunt în principal leziuni ale nervilor VII, X, XII, sistemului nervos simpatic cervical și plexului brahial. Poliomielita este foarte serioasă. XI. odată cu dezvoltarea așa-numitelor І sindromul umărului dropp І. Aceasta include, de asemenea, limforeea postoperatorie, dehiscența suturii, riscul de necroză post-radiație în timpul radioterapiei postoperatorii, edem facial în timpul stazei limfatice.

Istoria durerii:

Diagnosticul precis cu analiza detaliată a durerii este esențial înainte de începerea tratamentului. Întrebăm în mod specific despre localizarea durerii. Intensitatea durerii nu poate fi determinată în mod obiectiv. În tratament, ne bazăm pe datele subiective ale pacientului, nu pe ideile noastre despre durerea care ar trebui să apară cu un anumit tip de malignitate.

Folosim scări verbale, în care pacienții evaluează intensitatea durerii în mai multe categorii din categoria 0 = fără durere până la categoria 5 = durere intolerabilă. Scalele analogice vizuale înregistrează intensitatea durerii pe o linie de 10 cm, 0 fiind fără durere și 10 fiind durere insuportabilă. Pacientul în linie dreaptă indică cu o cruce sau un punct cât de severă este durerea lui. Scale mai detaliate sunt evaluate folosind chestionare. Eficacitatea tratamentului este monitorizată aproximativ în perioada efectului maxim al medicamentului, dar și la sfârșitul perioadei între două administrări ale medicamentului.

Analiza exactă a calității durerii este utilă în diferențierea cauzei durerii. Durerea neuralgiformă este descrisă ca arsură, roșie, adesea cu sensibilitate crescută a pielii la atingere. Infiltrarea părților moi duce la durere roșie, plictisitoare, care se intensifică odată cu mișcarea și presiunea. Durerile osoase sunt raportate a fi clare, proeminente, animaliste și bine localizate. Cerem în mod specific declanșatori, căutăm un tratament anterior. La primul contact, este necesară o examinare ORL detaliată, acordăm atenție și stării nervilor cranieni.

Principii generale de tratament:

În prim-plan se află, dacă este posibil, tratamentul cauzal . În același timp, tratamentul trebuie inițiat ca simptomatic, deoarece dacă tratamentul eșuează cauzal, pacientul rămâne doar cu tratament simptomatic. .

În tratamentul durerii maligne, pacienții sunt în mod vizibil fiabili în medicația lor, în ciuda durerii severe. Îngrijorările sunt legate de dependență, apariția toleranței, efectele secundare. Preocupările trebuie discutate în detaliu, iar pacientul trebuie să se calmeze. Durerea în cazurile maligne este cronică, limitează activitatea fizică și socială a pacientului, devine o amenințare pentru viața însăși. Prin urmare, tratamentul acestui tip de durere este diferit de tratamentul durerii acute. Medicamentele sunt utilizate în mod regulat, prin metoda „cu ceas”. Doza trebuie aleasă atât de mare încât să nu apară dureri noi înainte de administrarea următorului comprimat. Medicația orală este preferată medicației parenterale. În timpul tratamentului este necesară monitorizarea continuă a eficacității.

Pacientul va primi instrucțiuni scrise precise de utilizare. Pe lângă medicația pe termen lung, pacientul trebuie să primească și un analgezic resorbabil rapid pentru o „urgență”.

Terapie sunt furnizate pacientului suplimentar. Efectele secundare presupuse trebuie eliminate prin prevenirea adecvată.

Scopul tratamentului este ameliorarea completă a durerii, posibil un anumit nivel de durere. Orientarea în tratamentul medicamentos al durerii cancerului este scara analgezică, resp. piramida conform recomandărilor OMS. Dacă este necesar, se poate adăuga tratament adjuvant în toate etapele. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene pot fi, de asemenea, indicate suplimentar pentru administrarea de opiacee slabe sau puternice. În special în caz de durere osoasă sau inflamatorie se poate obține o îmbunătățire clară. Dacă la doze foarte mari de opiacee, durerea nu este suficient de atenuată, atunci trecerea la IV. gradul de schemă de tratament. În acest caz, analgezicele sunt administrate parenteral sau epidural.

Slab, resp. analgezicele non-opiacee sunt eficiente împotriva durerii ușoare până la moderate. Efectul analgezic al antiinflamatoarelor nesteroidiene constă în atenuarea sintezei ciclooxigenazei cu producție redusă de prostaglandină E2.

Efectul AINS este probabil periferic, deși anumite substanțe, de ex. acidul acetilsalicilic poate dezvolta, de asemenea, un efect central de calmare a durerii.

Pentru medicamentele cu o acțiune de 4 ore, doza trebuie să fie de 6 ori pe zi. Unele medicamente sunt disponibile ca preparate retardate cu un interval de dozare extins. Dacă este necesar să se utilizeze doze mari de analgezice slabe, trebuie să trecem la un grad mai ridicat al programului de dozare și să începem tratamentul cu opiacee.

Gradul 2 și 3 - tratament cu opiacee:

Opioidele sunt legate în creier și măduva spinării de receptori specifici de opiacee prin care este mediat efectul analgezic. Sunt adecvate pentru tratamentul durerii moderate până la severe. Cu toate acestea, le lipsește efectele antipiretice ale analgezicelor slabe. Opiaceele sunt bine eficiente în durerea suprimată continuă, în timp ce sunt mai puțin eficiente în durerea acută și neuralgiformă. Conform activității analgezice, le împărțim în opiacee slabe și puternice.

Pentru activitatea analgezică a opiaceelor, substanța de referință este morfina. Doza necesară este determinată în principal de intensitatea durerii. Vârsta are și un efect asupra nevoii - scade liniar odată cu vârsta. Efectul potențial depresiv respirator al opiaceelor ​​în tratamentul durerii cronice joacă doar un rol minor.

Dezvoltarea toleranței nu este în general observată la pacienții cu durere malignă. Problema dependenței psihologice nu joacă un rol important la pacienții cu cancer. Utilizarea preparatelor retardate previne formarea concentrațiilor plasmatice euforice ridicate. Rareori, după întreruperea bruscă a medicamentului, pot apărea simptome brute de sevraj cu greață, vărsături, halucinații, diaree, tremor, hipertensiune arterială, tahicardie. Cu medicamente cronice, constipația care apare întotdeauna trebuie tratată profilactic cu laxative. Greața și vărsăturile apar în principal la începutul tratamentului. Folosim antiemetice profilactic. Pacientul trebuie să fie treaz în timpul tratamentului și nu pe jumătate adormit. Dacă apare o sedare semnificativă asociată cu mioza, doza trebuie redusă.

La nivelul 2 al scării analgezice, sunt disponibile opiacee slabe, care sunt mai puțin puternice decât morfina, dar au un potențial analgezic mai mare decât grupul 1. Durata efectului lor este de obicei foarte scurtă, doar forma DHC Continus are un efect prelungit. Agoniști-antagoniști precum pentazocina sunt mai puțin potriviți pentru tratamentul durerii maligne.

Opiaceele puternice sunt utilizate în tratament atunci când sunt slabe fără efect. Morfina și buprenorfina sunt disponibile pe piața noastră pentru medicamente pe termen lung. Morfina este un mi-agonist pur cu o potență analgezică de 1. Începem tratamentul cu un sirop principal preparat cu 5 mg până la 30 mg de morfină la fiecare 4 ore. După titrarea dozei zilnice necesare în termen de 7 - 14 zile, trecem la preparatele cu întârziere. Morfina orală sub formă de comprimate MST Continus 10, 30, 60, 100 mg și comprimate Slovalgin 30 mg sunt disponibile pentru terapia pe termen lung. Este important să păstrați un interval de 12 ore.

Buprenorfina este un agonist parțial cu o afinitate foarte mare pentru receptor și lipofilie marcată. Este cu 30-60 ґ mai puternic decât morfina. Comprimatele sublinguale Temgesic de 0,2 și 0,4 mg sunt bine resorbite. Acestea sunt ineficiente atunci când sunt înghițite. Pentru intoleranță la utilizarea orală a analgezicelor, avem Fentanilul opiaceu eficient disponibil sub formă de plasturi în Durogesic 25, 50, 75, 100 ug/oră fentanil, unde un plasture este pentru 72 de ore.

Terapie:

Antidepresive triciclice au propriul lor efect analgezic independent de efectele antidepresive și potențează efectul altor analgezice. Sunt avantajoase în tratamentul durerii rezistente la opiacee de origine neurogenă.

Anticonvulsivante au un efect excelent asupra durerii de fotografiere în timpul dezerentării sau infiltrării tumorii în țesutul nervos.

Costacosteroizi sunt utilizate ca terapie adjuvantă în durerea asociată cu edem perifocal, durere neurogenă prin compresie tumorală.

Calcitonină poate ameliora durerea în metastaze osoase.

Neuroleptice sunt de ajutor în durerile tumorale rezistente la tratament.

Benzodiazepine poate fi indicat la pacienții anxioși la pacienții anxioși. Se recomandă prudență la administrarea concomitentă cu opiacee pentru a intensifica efectul depresiv asupra centrului respirator.

La pacienții cu durere persistentă, în ciuda medicației cu opiacee ridicate, posibil cu toleranță în curs de dezvoltare, trebuie să trecem la un alt nivel de tratament al durerii în cooperare cu un algezolog, unde avem practic 3 opțiuni de bază: chirurgia parenterală.

Stăpânirea principiilor analgeziei adecvate și eficiente ar trebui să fie o chestiune firească pentru orice profesionist din domeniul sănătății care tratează pacienții cu cancer. În munca mea, am schițat doar câteva detalii, rezultate din localizarea expusă a cancerului în cap și gât. Îngrijirea acestor pacienți este extrem de provocatoare. Necesită dobândirea perfectă a cunoștințelor medicale actuale, în urma recomandărilor OMS și a unui sprijin psihologic eficient.

Cauzele tratamentului insuficient sunt de partea medicilor și a pacienților, dar în situația dată, medicul are în mâini opțiuni care permit tratamentul aproape perfect al durerii.

Am pierdut dacă pacientul a vrut să moară doar pentru a pierde în cele din urmă durerea.