abstract

Ihtioza Arlequin (HI) este o formă rară și severă de ihtioză congenitală. În legătură cu ștergerea și trunchierea mutațiilor transportoare de lipide keratinocite, HI se caracterizează prin hiperkeratinizare epidermică difuză și descuamare eronată. La naștere, fenotipul HI este marcat de trombocite hiperkeratotice grosiere cu fisuri adânci ale pielii, un ectopion puternic și eclobiom. În primele luni de viață, plicul hiperkeratotic se revarsă, dezvăluind o epidermă scuamoasă eritematoasă difuză care persistă pentru tot restul vieții pacientului. Deși copiii din copilărie au cedat în perioada perinatală la compromisul lor epidermic profund, prognosticul copiilor HI s-a îmbunătățit semnificativ în ultimii 20 de ani. Aici prezentăm un caz de HI tratat cu acitretină, care se concentrează pe gestionarea multifacetică a bolii într-un mediu spitalicesc. Este prezentată, de asemenea, o prezentare generală a literaturii privind managementul HI în perioada perinatală.

Ihtioza Arlequin (HI) este cea mai rară și mai severă formă de ihtioză congenitală. Congenital într-o manieră autosomală recesivă, H1 este asociat în primul rând cu mutații care determină defecte funcționale în transportorul lipidic al lipidelor keratinocite din casetele de legare a adenozinului trifosfat A12. 1, 2 O casetă de legare a proteinelor adenozin trifosfat A12 disfuncțională sau absentă provoacă o tulburare în transportul lipidelor granulare lamelare și a proteazelor în straturile granulare ale keratinocitelor, ducând la hiperkeratinizare epidermică și descuamare defectă. 3, 4 La naștere, nou-născuții cu HI sunt acoperiți cu o acoperire densă a stratului corner hiperkeratotic cu fisuri adânci ale pielii. Alte descoperiri care apar cu această tulburare includ ectopionul sever și ecbadiul, alopecia, contracțiile digitale și întârzierea creșterii. În primele luni de viață, învelișul hiperkeratotic este vărsat, în timp ce pielea este difuz eritematoasă și solzoasă - indicând fenotipic eritrodermia ictosoiformă congenitală non-venoasă. Această ultimă prezentare domină pentru tot restul vieții pacientului.

Copiii cu HI au fost, în mod istoric, supuși la sepsis, insuficiență respiratorie și infecții, malnutriție și dezechilibru electrolitic în perioada perinatală. Cu toate acestea, în ultimii 20 de ani, prognosticul copiilor HI s-a îmbunătățit datorită progreselor în terapie intensivă neonatală și a terapiei retinoide orale orientate. Cu toate acestea, în stadiul incipient al spitalizării, s-a raportat puțin despre gestionarea zilnică a sugarilor HI. Raportăm un caz de HI tratat cu acitretină, cu accent pe tratamentul multifacetic al bolii într-un mediu spitalicesc. Sperăm că, din cauza rarității bolii și a lipsei instrucțiunilor de tratament, experiența noastră va fi utilă pentru a ajuta viitoarele echipe care au grijă de acești pacienți speciali.

caz

Un copil de sex masculin hispanic în vârstă de 34 [fracțiunea 6 peste 7] a fost livrat la un spital extern prin cezariană (pentru recurență) după ruperea prematură a membranelor. S-a născut într-un cuplu lipsit de sens, care nu au un istoric familial de tulburări ale pielii sau copii anteriori cu tulburări ale pielii. El a avut un curs prenatal necomplicat pe lângă ecografia fetală și a fost interpretat ca prezentând anomalii ale feței și membrelor. Scorul său APGAR a fost de 5 și 9 la 1 și 5 minute. A născut 2, 58 kg.

La naștere, s-a constatat că are edem generalizat cu plăci hiperkeratotice grosiere pe tot corpul și scalpul și fisuri eritematoase profunde asociate (Figura 1). Fața lui era distorsionată din cauza greutății tensionate, iar urechile erau legate de scalp cu o piele fermă de piele care acoperea pinnae (Figura 2). De asemenea, avea ectopion sever, ecbadiu și alopecie difuză. Brațele și picioarele lui erau strânse și edematoase, cu numerele retrase, prezentând secțiuni întunecate conice la capetele distale și completarea redusă a capilarelor. Avea o rază de mișcare redusă difuz, mai ales la nivelul cifrelor, încheieturilor, coatelor, genunchilor și gleznelor secundare tensiunii pielii. Deoarece diagnosticul nu a fost necesar, histopatologia nu a fost efectuată.

perinatal

Pacient la naștere: edem generalizat, cu plăci groase hiperkeratotice pe tot corpul și scalpul și fisuri eritematoase profunde asociate.

Imagine la dimensiune completă

Pacient la naștere: distorsiuni faciale secundare scărilor tensionate cu ectopion sever, ecbadiu și alopecie difuză.

Imagine la dimensiune completă

Copilul a fost transferat la unitatea noastră de terapie intensivă neonatală în câteva ore după naștere. Pacientul a fost urmat de o echipă medicală formată din neonatologi, dermatologi (zi de viață consultată (DOL) 1), specialist în boli infecțioase (consultat cu DOL 11), chirurgi plastici (consultat cu DOL 7) și oftalmologi (consultat cu DOL 2) . De asemenea, a îngrijit personalul de sprijin, inclusiv terapeuții fizici și ocupaționali, asistenții sociali, nutriționiștii și asistentele medicale. Elementele cheie ale planului de tratament în perioada neonatală au inclus îngrijirea pielii, monitorizarea și tratamentul sepsisului, controlul durerii și gestionarea ectropiei și a contracturilor digitale.

Pacientul a fost stabil de la naștere în aerul camerei, dar a fost ținut într-o poziție de ceață timp de câteva săptămâni. A trecut rapid de la nimic pe cale orală și a alimentației parenterale complete la hrana sa enterală țintă DOL 8. Datorită cerințelor metabolice crescute, a fost inițial hrănit cu formula 26 kcal, dar a trecut la un copil prematur standard (22 kcal). înainte de externare.

La DOL 1, pacientul a început tratamentul cu akitretină (1 mg kg-1 pe zi) cu monitorizare regulată a testelor funcției hepatice, a lipidelor, a trigliceridelor și a numărului complet de sânge. În plus față de farmacoterapie, petrolatum alb a fost aplicat pe toată suprafața corpului la fiecare 6 ore. Alte medicamente sau preparate topice au fost evitate din cauza probabilității absorbției sistemice și a preocupărilor pentru siguranța lor oculară în lumina ectropionului bilateral. Baia pacientului a fost limitată la o dată pe zi cu ser fiziologic normal. După câteva săptămâni, pacientul a început să elimine trombocite hiperkeratotice grosiere care au dezvăluit pielea în conformitate cu ihtioza eritematoasă generalizată. Cântarele și pandantivele corpului au fost rezolvate în esență cu DOL 30, în timp ce cântarul umed a rămas mai lung pe față și pe scalp.

Un murmur și tahicardie au fost raportate la DOL 13. În acea zi, a primit o primă transfuzie de sânge și o a doua la DOL 25 din cauza hematocritului 29, 4 (interval normal de la 31 la 55). A început cu o multivitamină de fier pentru anemie prematură, care a fost întreruptă din cauza hematocritilor stabili înainte de externare. Ecocardiograma de pe DOL 13 a arătat stenoză ușoară a arterei pulmonare și un scurt de la stânga la dreapta de-a lungul atriului, în conformitate fie cu brevetul foramen ovale, fie cu defectul septal atrial. Ecocardiograma repetată pe DOL 27 a arătat un brevet de foramen ovale care a fost monitorizat clinic fără intervenții suplimentare.

Pacientul a fost transferat la un spital comunitar mai aproape de casa familiei de la DOL 39, unde era stabil și a continuat îngrijirea medicală intensivă similară. A primit vaccinarea prematură de rutină aproximativ la timp, incluzând hepatita B, virusul sincițial respirator, difteria pertussis tetanos, poliomielita inactivată, gripa Haemophilus și pneumococul (conjugat). La DOL 72, a fost schimbat de la Lacri-lubrifiant la carboximetocel.

discuţie

Ihtioza arlequin este o afecțiune genetică rară caracterizată prin cheratinizare incorectă și descuamarea epidermei. Mutațiile genetice care stau la baza HI au ca rezultat disfuncția casetei de legare a adenozin trifosfatului A12, o proteină implicată în transportul intracelular de lipide și provoacă secreție anormală a granulelor lamelare în epidermă. 2, 3, 5 Ca urmare, lipidele și proteazele importante nu sunt secretate în spațiul interstițial dintre straturile granulare ale keratinocitelor. Absența eliberării lipidelor interstițiale duce la o barieră de permeabilitate epidermică profund anormală și la pierderi de apă transcutanate crescute. Organismul răspunde stimulând cascadele de citokine și hiperplazia epidermică, rezultând hiperkeratoza epidermică și caracteristicile inflamatorii ale HI. 7 În mod similar, absența concomitentă a proteazei interstițiale a fost considerată a preveni corneodesmosomii care leagă keratinocitele de suprafață de keratinocitele de bază. Ca rezultat, aceste keratinocite superficiale nu pot suferi descuamare normală, ducând la acumularea stratului cornos.

Pacient după 4 luni: după îndepărtarea solzului, este expusă suprafața epidermică a eritemului difuz cu descuamare fină.

Imagine la dimensiune completă

Fisurile pielii HI profunde sunt foarte dureroase, astfel încât gestionarea durerii este o problemă importantă în îngrijirea acestor pacienți. Durerea acută, asociată cu fisurile trunchiului, descurajează respirația profundă și crește riscul de complicații pulmonare. Pe termen lung, un control slab al durerii neonatale este asociat cu întârzieri în dezvoltare și răspunsuri anormale la stres. 10, 11, 12 Cu toate acestea, este important să se echilibreze durerea și sedarea excesivă, deoarece un nou-născut supra-medicat poate avea probleme de hrănire și poate suferi de depresie respiratorie.

Unele dintre celelalte comorbidități asociate cu HI pot necesita consultarea cu alți specialiști medicali. Ecoropionul este o caracteristică comună asociată cu HI și este prezent în toate cazurile descrise în literatură. Deși tratamentul ectropic este cel mai bine gestionat de oftalmologi, echipele de îngrijire perinatală pot începe tratamentul cu lacrimi artificiale (Lacri-lubrifiant) aplicate pe ochi și conjunctiva expusă la fiecare 2 ore și unguent cu antibiotice până când un oftalmolog poate fi consultat. Contracțiile manuale, o altă complicație asociată cu HI, pot necesita consult chirurgical, deoarece gangrena cu număr distal poate apărea dacă contracțiile nu sunt tratate. În plus, fizioterapia este un aspect important al îngrijirii timpurii și pe termen lung, deoarece reduce contracțiile și promovează o gamă mai mare de mișcări.

Așa cum este adevărat pentru pacientul nostru, sepsisul rămâne o amenințare constantă în prima lună înainte ca fisurile profunde să se vindece și continuă să fie principala cauză de deces la acești pacienți în timpul copilăriei. Prin urmare, este esențială monitorizarea atentă a simptomelor sepsisului și tratamentul agresiv al infecțiilor bacteriene sau fungice. Datorită acestui risc, unele echipe terapeutice au depășit supravegherea crescută, ceea ce sprijină tratamentul profilactic. Deși profilaxia cu antibiotice și/sau antifungice poate părea intuitivă la pacienții cu bariere cutanate grav deteriorate, cum ar fi HI, există puține dovezi clinice pentru o astfel de profilaxie. Deși nici un studiu nu abordează în mod direct HI, adecvarea profilaxiei antibiotice a fost investigată la pacienții cu arsuri cu un compromis de barieră similar. Aceste studii sugerează că profilaxia antibioticelor în arsurile pediatrice nu reduce rata infecției plăgii sau a sepsisului ulterior. 13, 14, 15 De fapt, profilaxia cu antibiotice poate fi chiar dăunătoare, deoarece promovează creșterea P. aeruginosa în arsuri și crește riscul de candidoză. 15 Într-unul dintre cazurile raportate de HI în care s-a administrat profilaxie cu antibiotice, copilul HI a murit în ziua 21 din cauza unei infecții sistemice cu P. aeruginosa. 16

Profilaxia antifungică a fost discutată și la populațiile neonatale. Dovezile convingătoare sugerează că profilaxia locală cu nistatină reduce semnificativ incidența infecției cu Candida și a candidozei sistemice la pacienții cu arsuri. În schimb, valoarea profilaxiei sistemice antifungice nu a fost demonstrată la pacienții cu arsuri. Cu toate acestea, există date convingătoare despre incidența reinfecției și decesului ulterior, care este mult mai mare la pacienții care au avut un episod de infecție cu Candida. Astfel, terapia antifungică prelungită sau chiar profilaxia sistemică pot beneficia copiii HI cu infecție confirmată a plăgii Candida. Cu toate acestea, bariera agravată a pacienților cu arsuri este diferită de cea a pacienților cu HI și nu se poate aștepta nicio corelație directă.

Tabel în dimensiune completă

Pe scurt, HI este o tulburare severă a pielii care reprezintă o provocare impresionantă chiar și pentru cele mai capabile echipe perinatale. Cu toate acestea, credem că managementul cuprinzător al acestor pacienți poate fi cel mai bine realizat printr-o abordare multidisciplinară, caracterizată printr-o comunicare puternică între echipa medicală și familie. Deși HI este foarte rar, cu excepția retinoizilor orali, abordarea generală a tratamentului descrisă mai sus ar putea fi implementată în tratamentul altor tulburări de keratinizare care afectează nou-născuții.

Conflict de interese

Autorii nu declară niciun conflict de relații umane.