rezumat

horizon

Tratamentul insuficienței cardiace s-a schimbat dramatic în ultimii ani. Se știe că antrenamentul fizic reduce simptomele debilitante ale insuficienței cardiace cronice, în special dificultăți de respirație și oboseală, prin efectul său asupra sistemelor musculare cardiovasculare și osoase. Ar trebui să ne concentrăm pe optimizarea programului de antrenament, în urma căruia numeroase studii au documentat îmbunătățiri ale funcției endoteliale și ale proprietăților biochimice și histologice ale mușchilor scheletici. Toate aceste efecte duc la îmbunătățiri semnificative ale performanței, toleranței, ameliorării parțiale și a altor simptome, cum ar fi tulburările de somn și slăbiciunea musculară, clasificarea funcțională îmbunătățită în clasa funcțională a Asociației Inimii New Yorkului (NYHA), calitatea percepției vieții și severitatea simptome.

Cuvinte cheie: insuficiență cardiacă cronică - activitate fizică - antrenament fizic - stimulare electrică de joasă frecvență a mușchiului scheletic.

Lek Obz, 59, 2010, nr. 7-8, p. 294-298

rezumat

Tratamentul insuficienței cardiace s-a schimbat dramatic de-a lungul anilor. Se știe că antrenamentul pentru exerciții fizice reduce simptomele debilitante ale insuficienței cardiace cronice, cum ar fi respirația și oboseala, prin efecte asupra sistemului cardiovascular și a sistemului musculo-scheletic. Ar trebui să avem un program de exerciții fizice, să ne concentrăm pe optimizarea programelor de exerciții fizice. Rapoartele mai recente au documentat o creștere a funcției endoteliale și a caracteristicilor biochimice și histologice ale mușchilor scheletici. Toate aceste efecte duc la îmbunătățirea semnificativă a toleranței la efort, ameliorarea parțială a altor simptome, cum ar fi tulburarea somnului și slăbiciunea musculară, clasa funcțională îmbunătățită a New York Heart Association (NYHA) și percepția calității vieții și severitatea simptomelor.

Cuvinte cheie: Insuficiență cardiacă cronică, activitate fizică, exerciții de antrenament, stimulare electrică de joasă frecvență a mușchilor scheletici.

Lek Obz, 59, 2010, 7-8, p. 294-298

Regimul de exerciții în insuficiența cardiacă cronică a suferit o dezvoltare istorică similară cu cea a tratamentului cu beta-blocante, de la contraindicație absolută până la utilizarea lor sofisticată. La sfârșitul anilor 1980, scăderea funcției sistolice a ventriculului stâng, insuficiența cardiacă, în special cardiomiopatia dilatată și bolile cardiace ischemice (CHD) au fost considerate contraindicații la exerciții. Restricționarea activității fizice a fost recomandată la pacienți. În exacerbările acute ale bolii, odihna a fost, de asemenea, considerată benefică, cu o prelungire consecventă a fazei de minimizare a mișcării pentru a preveni scăderea în continuare a funcției cardiace.

Cu toate acestea, s-a constatat că prelungirea fazei de odihnă și inactivitate duce la hipotrofie a mușchilor scheletici, performanțe reduse în continuare, toleranță la efort, care este limitată de respirație și oboseală și retenție de lichide. Inactivitatea potențează dezvoltarea complicațiilor secundare, cum ar fi tromboza venoasă, embolia pulmonară, ulcerele de presiune, agravarea simptomelor bolii cardiace în sine. La începutul anilor 1990, au apărut primele rapoarte privind activitățile de antrenament la pacienții cu disfuncție sistolică ventriculară stângă severă, ceea ce a dus la o creștere a performanței lor fizice (1).

Principalii factori care limitează un pacient cu boli de inimă în timpul activităților zilnice normale sunt oboseala și dificultăți de respirație. În plus față de depresia frecventă, acestea afectează semnificativ calitatea vieții percepută de pacienți (13). Îmbunătățirea toleranței la efort poate afecta în mod semnificativ capacitatea pacienților de a face față activităților zilnice, de a reduce dependența de mediu și de a reduce intensitatea percepției bolii lor grave.

Studii la pacienți coronarieni cu semnificative

disfuncția ventriculară stângă, care evaluează siguranța și eficacitatea cardio-reabilitării, a arătat o îmbunătățire semnificativă a performanței pacienților cu insuficiență cardiacă (2-4, 9). Numeroase studii de astăzi arată că intoleranța la efort la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică are o etiologie multifactorială, iar factorii importanți ai capacității de performanță sunt modificări la periferie și nu doar capacitatea cardiacă și performanța cardiacă.

Activitățile de antrenament sub forma unui regim de mișcare determinat individual duc la schimbări pe mai multe niveluri.

Efect activitate fizica nu poate fi simplificat pentru a reduce singuri factorii de risc. De asemenea, este utilizat ca factor independent în reducerea mortalității. Nivelurile crescânde de activitate fizică sunt legate indirect de mortalitatea cardiovasculară pe termen lung. De exemplu, bărbații care și-au crescut cheltuielile de energie de la 500 la 3.500 kcal pe săptămână și-au redus semnificativ riscul de a muri din cauza bolilor de inimă. La cei care au avut o cheltuială energetică mai mare de 2000 kcal pe săptămână, a existat o reducere a mortalității cardiovasculare cu 24%. Bărbații inițial inactivi care și-au crescut activitatea fizică au avut un risc mai mic decât cei care au rămas inactivi (5).

Activitate fizica are un efect pozitiv suplimentar asupra metabolismului glucozei, care reprezintă o sensibilitate crescută la insulină, o sinteză scăzută a glucozei hepatice, un număr crescut de celule care utilizează glucoza. O meta-analiză a aproape 100 de studii, în mare parte ne-randomizate, a confirmat că exercițiile fizice duc la o reducere de 6,3% a colesterolului total, o reducere de 10,1% a LDL și o creștere de 5% a colesterolului HDL (9).

Antrenamentul de anduranță timp de 6 luni a avut un efect benefic asupra parametrilor hemostatici la bărbații vârstnici sănătoși. Într-un studiu efectuat la pacienți cu insuficiență cardiacă, s-a înregistrat o îmbunătățire a fluxului sanguin periferic al mușchilor scheletici după antrenamentul fizic, care a fost inițial cu 20-40% mai scăzută în timpul performanței submaximale și maxime, provocând disfuncții endoteliale și, astfel, o capacitate redusă de vasodilatație în timpul exercițiului exercițiu dependent. factor de relaxare derivat din endoteliu (NO) (1, 9).

Conform unei meta-analize (9), antrenamentul fizic crește consumul maxim de oxigen la vârful exercițiului (VO2max) cu o medie de 2,2 ml/kg/min, durata exercițiului cu 2,4 min, capacitatea de exercițiu cu 15 W, distanța testată printr-un test de mers pe jos de 6 minute prelungit cu 41 m. Îmbunătățirea capacității puterii maxime și creșterea puterii submaximale prin schimbarea pragului anaerob și creșterea consumului maxim de oxigen (VO2max) sunt mecanismele de adaptare așteptate la activitatea fizică. Ca urmare a îmbunătățirii capacității de efort, pacienții raportează o îmbunătățire a calității vieții. Calitatea vieții la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică (CHD) este corelată cu dispneea și oboseala în timpul activităților zilnice normale, cu sentimentele de depresie.

Pregătirea fizică la pacienții cu CHSZ este guvernată de aceleași principii ca și în alte boli de inimă:

- Securitate,
- regularitate,
- intensitate,
- durata și frecvența.

Următoarele tipuri de exerciții sunt utilizate în prezent în antrenamentul fizic în reabilitarea cardio:

- rezistență, interval, dinamic, izometric, rezistat cu faze standard ale unității de antrenament:
- 1. încălzire, 2. principal 3. relaxant (12).

Se știe că efectul antrenamentului nu depinde de etiologia insuficienței cardiace. Includerea unui pacient cu CHSZ într-un program de antrenament de reabilitare necesită experiență cu tratamentul CHSZ, precum și cu efortul fizic al pacienților cu boli cardiovasculare. Studiile anterioare au inclus cardioterapia la pacienții cu stadiul II-III stabil NYHA. Cu toate acestea, beneficiile antrenamentului fizic determinate individual folosind metodologii de reabilitare pot fi atinse și în stadiul III-IV al NYHA. Conform recomandărilor Grupului de lucru pentru reabilitarea cardiacă a Societății Europene de Cardiologie din 2001, completat în 2006, aparține clasei funcționale NYHA IV. printre contraindicațiile relative la exercițiu. Contraindicațiile specifice includ tulburarea severă a valvei obstructive, în special stenoza aortică, miocardita activă. Fracția de ejecție a ventriculului stâng (EF) sub 40% a exclus inițial posibilitatea antrenamentului regulat.

Criteriile de includere în formarea pacienților cu CHS enumerate în Tabelul 1 iau în considerare siguranța ca unul dintre principiile de bază ale antrenamentului rațional.

Răspunsul clinic avertizează asupra necesității de a modifica sau întrerupe antrenamentul și de a regla treptat sarcina pentru antrenamentul individual. Criteriile de întrerupere și necesitatea de a modifica activitățile de formare individuală sunt date în Tabelul nr. 2.

În ceea ce privește situația individuală, este de dorit ca pacienții cu insuficiență funcțională mai mică sau medie să se antreneze în mod regulat. La pacienții stabilizați în clasa funcțională NYHA I - III fără aritmii ventriculare maligne și alte contraindicații, antrenamentul este indicat așa cum se arată în Tabelul 1. Baza este încărcarea dinamică aerobă în intervalul de 20-30 minute de 3 până la 5 ori pe săptămână la nivelul de încărcare submaximală individuală suplimentat de încălzire ritmică zilnică. Antrenamentul poate fi efectuat sub supravegherea unui kinetoterapeut, antrenor sau acasă singur, după determinarea intensității antrenamentului. Sunt potrivite exercițiile pe bandă de alergat, mersul rapid. Exercițiile izometrice, de rezistență nu au fost recomandate pentru o lungă perioadă de timp, dar nu sunt contraindicate (6) și în ultimii ani, elementele de forță sunt incluse în program sub forma unei forțe maxime testate posibile pentru grupele musculare izolate numite 1RM ( o repetare maximă). Acestea sunt adăugate numai după stăpânirea individuală a antrenamentului dinamic aerob, cel mai devreme, după două săptămâni, cu instrucțiunile pacientului de a exercita cu un regim de respirație fiziologic instruit, fără manevra Valsalva.

Exercitii aerobice aparține standardului de aur al pacienților cu insuficiență cardiacă cronică. În practica clinică, în special mersul pe jos, mersul cu bicicleta staționară, încălzirea, joggingul, înotul, canotajul în prima fază a antrenamentului. Pentru pacienții cu tulburări severe ale ritmului cardiac, ortopedice, neurologice sau alte comorbidități severe, recomandăm exerciții tolerate, exerciții în interior, exerciții asistate cu un număr redus de exerciții și o frecvență redusă a repetărilor. Când te antrenezi în domeniu, de ex. mersul pe bicicletă, chiar și la viteze lente de aproximativ 12 km/h, este necesar să se manevreze o sarcină de aproximativ 50W, dacă luăm în considerare factorii de mediu care afectează stresul antrenamentului, cum ar fi. teren contra-vânt, accidentat. Prin urmare, exercițiul aerob nu este recomandat pentru grupul funcțional NYHA III.

La antrenament pe un ergometru de bicicletă viteza în timpul fazei de relaxare este setată la sarcina minimă, pentru riscul de deteriorare a structurilor intraarticulare ale genunchiului, resp. nu lăsăm glezna pe așa-numita bicicletă. "pedalare" în gol, fără rezistență. În timpul antrenamentului de mers pe jos, viteza acestuia este ajustată în funcție de ritmul cardiac determinat ergometric în faza de exercițiu, ritmul minim în faza de relaxare.

Jogging la o viteză de 80 m/min este limita inferioară a vitezei, care permite mișcări confortabile ale membrelor, deoarece consumul de oxigen reprezintă o putere de aproximativ 1 W/1 kg greutate corporală și, prin urmare, nu o recomandăm ca limită ridicată pentru pacienții cu stadiu mai avansat de CHSZ grupuri musculare mari. Mersul pe jos la o viteză sub 50 m/min corespunde 0,3 W/kg greutate corporală Înotul cu imersiune reprezintă o sarcină crescută datorită sarcinii crescute pe ventriculul stâng, presiunii capilare pulmonare crescute în pană. Înotul la 20-25 m/min reprezintă o sarcină de lucru echivalentă cu 100 până la 150 W și nu este recomandat pentru NYHA III și IV (8, 16).

Elemente de gimnastică, Se adaugă antrenamentul calistenic pentru a îmbunătăți coordonarea mișcării, flexibilitatea, forța musculară, dar și capacitatea respiratorie. Exercițiile rezistente, repetitive, sunt utilizate din ce în ce mai mult pentru a crește intensitatea sarcinii. Repetarea exercițiilor cu 70% 1RM este recomandată într-un număr mic de repetări, prin contracția grupelor musculare mici cu un raport de sarcină și fază de relaxare, de exemplu 1: 2. Antrenamentul mușchilor respiratori la pacienții cu CHSZ este utilizat din cauza hipotrofiei musculare respiratorii și a ventilației neeconomice cu efort muscular crescut. Intensitatea recomandată 25 - 35% din presiunea inspiratorie maximă (PI max.)

U pacienți cu capacitate fizică scăzută după antrenamentele la intervale, îmbunătățirea pragului de ventilație și a VO2 de vârf s-a arătat deja după 3 săptămâni. Antrenamentul pe intervale se dovedește a fi mai avantajos pentru antrenamentul mușchilor scheletici fără stres cardiovascular crescut. Fazele de lucru de 30 de secunde, urmate de o fază de relaxare de 60 de secunde folosind o intensitate de 50% din capacitatea maximă, s-au dovedit a fi de succes în practică. În timpul fazei de relaxare, pacienții pot cicla cu o sarcină de 10 W. Sunt recomandate și alte combinații de sincronizare a fazelor de antrenament, de exemplu 15 s/60 s, 10 s/60 s ca exerciții ritmice cu o contracție maximă de 60-80 % din forța musculară maximă. În funcție de momentul selectat al fazelor de antrenament, 10-12 faze de lucru sunt practicate în acest mod în timpul unui antrenament de 15 minute. În grupul funcțional NYHA III și IV, încărcăm grupe musculare mai mici în elemente individuale de exerciții.

Consecințele antrenamentului sunt evidente după 4 săptămâni în programul tradițional sub forma îmbunătățirii capacității aerobe. Timpul maxim pentru a obține răspunsul optim în îmbunătățirea parametrilor spiroergometrici este de 16 - 26 săptămâni. Primele săptămâni de antrenament la pacienții stabili din punct de vedere clinic, cu capacitate fizică foarte scăzută, au arătat o adaptare mai pronunțată mai rapidă la exerciții fizice decât la pacienții cu o stare fizică mai bună. Cu toate acestea, efectele antrenamentului de 3 până la 4 săptămâni se pierd în următoarele 3 săptămâni de inactivitate.

Însăși etapele de formare au legile lor. Ordinea creșterii intensității antrenamentului este recomandată după cum urmează: lungime, frecvență, intensitate. Pentru unii autori, creșterea intensității sarcinii este o prioritate. În faza inițială a antrenamentului, nivelul de sarcină este scăzut, de ex. 40 - 50% din VO2 maxim până la atingerea fazei principale de antrenament de la 10 la 15 minute. În timpul îmbunătățirii fazei de creștere treptată a intensității sarcinii de la 40% treptat la 70% din consumul maxim de O2 sau o sarcină tolerată mai mare, un alt obiectiv principal este extinderea intensității sarcinii realizate la 15 până la 20 de minute. Obținerea unui interval de 30 de minute din faza principală a antrenamentului nu este obiectivul principal în canisa.

Activitățile de formare în cadrul regimului de exerciții ale pacienților cu CHS nu sunt în prezent suficient definite și necesită în continuare o evaluare și o revizuire amănunțite a metodologiilor de formare nou introduse. Cele mai potrivite forme de exercițiu în cadrul reabilitării medicale sub supraveghere profesională sau instruiri individuale individuale nu sunt determinate pe bază forfetară. Compilarea planurilor de reabilitare și formare a tratamentului pe termen scurt pentru pacienți, în special în grupurile funcționale NYHA III și IV, este necesară în coordonare cu specialiști, cardiologi, medici de reabilitare, fizioterapeuți și formatori, dar necesită, de asemenea, o bună cooperare din partea pacientului și cei dragi. Numai în acest fel este posibil să mențină pacienți stabili pe termen lung, să-și îmbunătățească starea funcțională și să participe împreună cu întreaga echipă de tratament la îmbunătățirea calității vieții.

Literatură

Noi posibilități de activitate fizică în insuficiența cardiacă cronică

Katarína SLÁDEKOVÁ
(De la Departamentul de Fizioterapie și Reabilitare al Institutului Național de Boli Cardiovasculare, Bratislava, primar K. Kládeková, MD)