NOVALGINA LA PACIENTI ÎN PERIOADA POOPERATIVĂ

pacienti

M.Cifraniičová, ARO, NsP Trebišov

Performanța chirurgicală include în mod necesar durerea, iar algezologul este lupta împotriva durerii. Multe substanțe, combinațiile lor, căile și căile de administrare diferite sunt testate pentru a obține suficientă analgezie cu un minim de reacții adverse. În plus față de opioide, analgezicele non-opioide își au locul și în durerea postoperatorie. Unul dintre ei este NOVALGIN - metamizol, despre care aș vrea să vorbesc astăzi.

Durerea postoperatorie este caracterizată ca durere traumatică acută cauzată de afectarea țesutului chirurgical. În rana chirurgicală, nociceptorii sunt iritați direct, iar axonii răniți produc în plus impulsuri puternice ghidate de fibrele A delta și C în măduva spinării. Un curent pulsant masiv în timpul intervenției chirurgicale induce sensibilizarea celulelor receptoare nociceptive și astfel crește sensibilitatea acestora la curentul continuu ulterior în perioada postoperatorie. Există și alte modificări neurochimice implicate în durerea postoperatorie a plăgii chirurgicale: se eliberează substanțe care induc durerea (ioni H +, K +, histamină, serotonină, acetilcolină, bradikinină și axali). Impulsurile nociceptive sunt ghidate de rădăcinile măduvei spinării posterioare, unele provocând răspunsuri reflexive segmentare la nivelul măduvei spinării, altele sunt conduse rostral și provoacă răspunsuri suprasegmentale și corticale.

Nu ne putem îndoi că durerea postoperatorie trebuie tratată astăzi. Prevenim multe complicații postoperatorii. Scopul unei bune analgezii postoperatorii este de a mobiliza pacientul, de a preveni tromboembolismul, de a facilita respirația și expectorarea și de a reduce răspunsul la stres metabolic și, prin urmare, catabolismul. Întrebarea rămâne ce medicament și ce metodă să alegeți. Medicina ideală și metoda ideală sunt încă o chestiune de dezbatere.

Opioidele sunt substanțe standard pentru tratamentul durerii postoperatorii, în special în cazul durerilor severe și foarte severe. Opioidele puternice suprimă „durerea lentă” cauzată de fibrele C, durerea „rapidă”, discriminatorie senzorială cauzată de fibrele A. Delta este afectată relativ puțin. Aspectul afectiv al durerii este atenuat favorabil de efectul euforic al opioidului. Substanța standard dintre opioidele puternice este morfina, care este totuși înlocuită în cea mai mare parte în alte tratamente postoperatorii cu alte opioide puternice - piritramidă, pentazocină, fentanil, tramadol. În practică, sunt utilizate diferite căi de administrare analgezică: i. m., p. c., i. în. - în bolusuri sau continuu, posibil PCA -, epidural, blocaje ale nervilor periferici și tricotat, plasturi.

Deși opioidele sunt foarte eficiente în tratamentul durerii, utilizarea lor este adesea limitată de efecte secundare grave, cum ar fi: greață și vărsături, prurit, hipotensiune arterială, hipotermie, creșterea tonusului animal Oddi, retenție urinară și fecală și boală tiroidiană crescută., pierderea cunoștinței, dependență./Dia nr. 6/În plus, opioidele sunt contraindicate în creșterea presiunii intracraniene, a insuficienței respiratorii, a tratamentului cu inhibitori de monoaminooxidază și a porfiriei.

Analgezicele non-opioide sunt încă utilizate în tratamentul durerii postoperatorii:

- derivați/acizi slabi ai acidului carboxilic. antiflogistica nesteroidiana acetilsalicilica /

- derivați de anilină/paracetamol /

- derivați de pirazolonă/fenazonă, fenilbutazonă, metamizol /

Și ar fi metamizol la care aș vrea să arunc o privire mai atentă.

NOVALGIN = metamizol = dipironă este un analgezic non - opioid, care a fost pus în practică pentru prima dată în 1922 ca derivat de pirazolonă. Are efecte analgezice, antipiretice și antispastice semnificative. Activitatea antiinflamatoare, deși demonstrată în experimente pe animale, nu a fost confirmată în practica clinică. În plus, a fost raportat un efect antitrombotic cu Novalgin.

Deși Novalgin este inclus printre așa-numitele analgezice periferice, mecanismul său de acțiune este dublu: periferic și central.

1. Efect periferic - inițiază inhibarea producției de PGE din acid arahidonic prin inhibarea ciclooxigenazei

- atunci este o reducere a iritabilității nociceptorilor la așa-numita substanțe algice/bradikinină, histamină, serotonină./probabil prin inhibarea activării adenilat ciclazei de către substanțe algice sau prin blocarea directă a influxului de Ca ++ în nociceptor.

2. Efect central - este mediată de fibre nervoase aferente, măduva spinării și gri periaqueductal/în creierul mediu /. Metamizolul reduce activitatea în fibrele nervoase aferente, suprimă transmiterea sinaptică a excitării în zona căilor nociceptive spinale, activează mecanisme de atenuare bazate pe gri periacveducal. Metamizolul și derivații săi, spre deosebire de AINS, traversează cu ușurință bariera hematoencefalică în creier, ceea ce accelerează efectele acestora. Mecanismul central de acțiune este, de asemenea, probabil mediat de blocarea ciclooxigenazei.

Utilizare terapeutică

Metamizolul este utilizat ca analgezic în tratamentul durerii acute și cronice. Potența sa analgezică a fost demonstrată în multe studii clinice. Majoritatea au fost studii randomizate, dublu-orb, placebo. Au fost efectuate atât la pacienții internați, cât și la pacienții ambulatori

Ei erau de ex. studiile lui Patela și colab., în care au fost comparate efectul metamizolului și pethidinei, apoi studiul lui Stankov și al echipei, unde tramadolul era o substanță alternativă, și studiul lui Patela și al colegilor de muncă, care au comparat efectul metamizolului cu pent. Aceste studii au arătat un efect comparabil, dar metamizolul a fost mai bine tolerat în toate studiile, cu mai puține efecte secundare.

Studii suplimentare au comparat efectul metamizolului cu opioidele din PCA. Ei erau de ex. În studiile lui Torres și Tempel, lucrările lui Tempel au demonstrat efectul de economisire a opioidelor al metamizolului și incidența scăzută a efectelor secundare.

Alte studii au comparat efectele metamizolului și analgezicelor non-opioide - de ex. acid acetilocalicilic, paracetamol, ketorolac - și a confirmat aceeași eficacitate sau mai mare, dar semnificativ mai puține efecte secundare.

În plus față de durerea postoperatorie, a fost utilizată în mod avantajos în tratamentul durerii în caz de urgență, de ex. pacienți traumatizați, la pacienții cu boli musculo-scheletice/poliartrită reumatoidă, osteoartrita, lumboischialgia, nevralgia intercostală /, în proceduri de diagnostic invaziv/cateterism /, în diferite tipuri de cefalee, de exemplu migrenă. în combinație cu ergotamină sau hidrocortizon. De asemenea, pentru durerea de dinți și naștere.

Metamizolul este, de asemenea, utilizat în tratamentul durerii cronice tumorale, în urma scării în trei pași recomandată de OMS. Prin urmare, în prima etapă, separat, în doză de 1 g la fiecare 4-6 ore, în caz de efect insuficient, poate fi combinat cu opioide slabe sau puternice conform etapelor 2 și 3 pentru a reduce doza de opioide și astfel efectele lor secundare. La pacienții cu cancer oferă multe avantaje: efect analgezic puternic, proprietăți spasmolitice, activitate împotriva diferitelor tipuri de durere/de ex. viscerale, periostale, neuropatice/și o bună tolerabilitate de către pacienți, deoarece unii dintre aceștia au probleme gastro-intestinale secundare după chimioterapie, în special greață și vărsături.

Folosind metamizol ca antispastice.

Metamizolul combină în mod avantajos un efect analgezic puternic cu un efect spasmolitic, ceea ce îl face foarte avantajos în tratamentul pinilor - de ex. renal, ureteral, biliar, abdominal. Spre deosebire de opioide, nu afectează conștiința, nu crește tonusul animalului lui Oddi, nu provoacă retenție urinară sau greață și vărsături.

Efect antipiretic

Efectul antipiretic al pirazolonelor a condus la căutarea de noi medicamente în acest grup. Astfel, Novalgin a fost comercializat ca un antipiretic - un analgezic, așa cum putem vedea în lucrarea originală a lui Auer. Până în prezent, metamizolul este o piatră de temelie în tratarea temperaturilor, în special a temperaturilor ridicate, care nu pot fi afectate altfel. Efectul său antipiretic este dependent de doză, doza recomandată este de 15-20 mg/kg greutate corporală. Comparativ cu alte antipiretice/acizi. acidul acetilsalicilic, paracetamolul, nimesulida/metamizolul are o acțiune mai timpurie, o scădere mai pronunțată a temperaturii și o durată mai lungă.

Voi avea un pic mai mult efect antitrombotic - este cauzată de inhibarea agregării plachetare prin blocarea ciclooxigenazei și inhibarea producției de PGE. Acest efect este dependent de doză și diferă de efectul acidului. acid acetilsalicilic. Efectul metamizolului este reversibil, este de natură competitivă, depinde de concentrația de Tr, are o durată scurtă - câteva ore. Kys. acidul acetilsalicilic duce la acetilarea ireversibilă a ciclooxigenazei plachetare, are o durată lungă, atinge viabilitatea trombocitelor.

Efecte secundare

Metamizolul este foarte bine tolerat, cu efecte secundare minime. Nu are efect asupra mucoasei gastrice în ceea ce privește ulcerațiile și sângerările, nu încetinește golirea gastrică, nu provoacă greață și vărsături, nu afectează sistemul cardiovascular, metabolismul grăsimilor și zahărului, funcției renale și hepatice și funcției non-gastrointestinale. . Nu s-a observat teratogenitate sau carcinogenitate. Utilizarea acestuia nu duce la dependență fizică și mentală. Aportul alimentar nu afectează absorbția acestuia și, prin urmare, poate fi administrat indiferent de momentul consumului de alimente. Nu intră în interacțiuni clinice importante cu alte medicamente.

Trece în laptele matern. Dintre efectele secundare, se afirmă: durerea în i. în. administrare/poate fi eliminată prin diluare și administrare mai lentă /, hipersensibilitate la metamizol și agranulocitoză, conform ultimelor constatări și pe baza idiosincraziei decât a supresiei măduvei osoase.

Aș dori să prezint un grafic care să compare efectele secundare ale metamizolului cu AINS. Vedem că anafilaxia și anemia aplastică sunt comparabile, ușor mai mare este procentul de agranulocitoză în metamizol, dar risc incomparabil mai mare de sângerare în AINS.

Următorul grafic prezintă o comparație între metamizol și NSA în ceea ce privește numărul estimat de decese la 1 milion de pacienți cu utilizare pe termen scurt. Metamizolul este comparabil cu paracetamolul, dar riscul este mai mare cu acidul. acid acetilsalicilic, urmat de diclofenac și cel mai mare în indometacină.

Studiul internațional privind agranulocitoza și anemia aplastică Studiul internațional privind agranulocitoza și anemia aplastică/a fost realizat în 1980 - 1987. Rezultatele preliminare au fost publicate în 1986, cu siguranță în 1991. Nu a fost găsit niciun risc crescut de agranulocitoză din cauza utilizării metamizolului în Israel, nici în Budapesta și Sofia, în timp ce în zonele Ulm, Berlinul de Vest și Barcelona, ​​incidența a fost confirmată de 1,1 cazuri la 1 milion de utilizatori. Mortalitatea prin agranulocitoză a fost de 9%. Nu a fost confirmată nicio asociere între utilizarea metamizolului și anemia aplastică.

Metabolizarea metamizolului este afectată de:

- vârstă - la copii, degradarea metamizolului este mai rapidă datorită ratei mai mari de biotransformare în ficat/cu cât copilul este mai mic, cu atât diferența este mai pronunțată /. Cu toate acestea, metamizolul nu este recomandat pentru utilizare la copii cu vârsta sub 3 luni și sub 5 kg greutate corporală. În schimb, la persoanele în vârstă, degradarea este încetinită.

- insuficiență renală

- insuficiență hepatică, în ambele cazuri metabolismul este redus. Cu toate acestea, acest lucru nu se aplică primei doze, trebuie administrată precauție în cazul administrărilor repetate.

- sarcina - descompunerea întârziată a metamizolului poate fi în al treilea trimestru de sarcină.

NOVALGIN este înregistrat în țara noastră sub formă de tablete (500 mg) și injecții (2 ml și 5 ml, unde în 1 ml există 500 mg de substanță activă). Deocamdată lipsește forma picăturilor sau a siropului și a supozitoarelor. Disponibilitatea este după i. în. administrare 100%, după p.o. sub formă de tablete 99%, sub formă de picătură 95%, după i.m. depunând 87% și la

administrare rectală 54%. Legarea proteinelor plasmatice este scăzută.

Toxicitatea subcronică nu este raportată decât după o doză de 450 mg/kg greutate corporală, toxicitate acută la doze care depășesc 1.000 mg/kg greutate corporală. Metamizolul poate fi eliminat prin hemodializă, hemoperfuzie, hemofiltrare.

Metamizolul a fost utilizat ca antipiretic și analgezic încă de la începuturile sale și, ulterior, din cauza efectelor secundare raportate - hipersensibilitate și depresie a măduvei osoase - derivații pirazolonului s-au retras. Astăzi, există o renaștere a utilizării metamizolului.

Cunoscând aceste fapte, am fost mai atenți, iar Novalgin nu a fost folosit în departamentul nostru. Am folosit alte analgezice opioide și non-opioide disponibile și am testat diferite căi de administrare pentru a obține analgezie adecvată, confort maxim al pacientului și simplitate și fiabilitate pentru personal. Principalul obiectiv al interesului nostru este durerea acută, deoarece nu avem încă un ambulatoriu pentru durerea cronică. Dar există și mari oportunități de implementare. Chiar și astăzi, mulți pacienți suferă inutil, fie din ignoranță, reticență, fie din dezinteres.

Am început să folosim Novalgin acum mai bine de doi ani, dar de preferință ca antipiretic, datorită posibilității administrării sale parenterale. Acesta a fost oferit pe piața noastră ca unul dintre puținele antipiretice sub formă parenterală, în timp ce în secțiile noastre febra este un efect secundar frecvent și la mulți pacienți nu este posibil să p.o. venituri, pentru unii chiar posibilitatea administrării medicamentelor p.r.

Am fost foarte mulțumiți de efectul antipiretic al Novalgin,

dar în plus, efectul antispastic a început să iasă în evidență - mai ales în operațiile abdominale și urologice - precum și efectul analgezic. Am constatat că la pacienții cărora li s-a administrat Novalgin ca antipiretic, acesta a fost ușor mai mic decât consumul așteptat de analgezice utilizate - indiferent dacă a fost vorba de piritramidă, morfină, fentanil, tramadol. Prin urmare, am inclus Novalgin în tratament ca analgezic.

În ultimii doi ani, a fost utilizat la aproximativ 400-500 de pacienți, unii pentru perioade mai lungi. Este practic un medicament zilnic, medicii și asistentele au experiență în acest sens. În funcție de natura și intensitatea durerii și de tipul de reactivitate al pacientului, este utilizat ca analgezic sau co-analgezic autonom.

În practica mea clinică, ceea ce am spus până acum a fost confirmat. Nu prezentăm un studiu separat la pacienții noștri, deoarece a fost o problemă stabilirea acelorași condiții în evaluarea retrospectivă a înregistrărilor. În plus, în circumstanțele noastre, este dificil să facem un studiu randomizat, controlat, dublu-orb.

Dintre efectele secundare, am observat o singură reacție alergică în întreaga perioadă, chiar și mai ușoară, ușor de gestionat cu antihistaminice.

Pe baza practicii anterioare, putem confirma ceea ce a fost citat mai întâi:

- Novalgin este un bun analgezic, un antipiretic excelent și antispastic.

- Este bine tolerat, ceea ce este foarte avantajos, mai ales în perioada postoperatorie.

- Are puține efecte secundare, nu intră în interacțiuni.

- Este o îmbogățire adecvată a gamei de analgezice disponibile pe piața noastră.