rezumat
Dintre opțiunile neinvazive pentru evaluarea fibrozei hepatice, cea mai promițătoare metodă este elastografia tranzitorie (TE). Este o metodă specifică cu ultrasunete bazată pe evaluarea elasticității parenchimului hepatic. Aceasta crește proporțional cu gradul de fibroză în boala hepatică cronică. Avantajul este capacitatea de a distinge fibroza avansată de fibroza hepatică absentă. Poate identifica ciroza semnificativă (pe baza valorilor elasticității parenchimului hepatic 13 - 75 kPa). Avantajele sunt timpul și simplitatea financiară relativă, reproductibilitatea bună, posibilitatea repetării și respectarea excelentă de către pacienți. Limita este obezitatea, ascita și spațiul intercostal îngust. Beneficiul TE este de așteptat odată cu implementarea treptată în practică și în alternanța biopsiei hepatice în indicarea tratamentului antiviral în hepatita virală cronică și în evaluarea progresiei hepatitei cronice, steatohepatitei alcoolice, nealcoolice și cirozei. Autorii propun un algoritm de timp pentru utilizarea TE în evaluarea progresiei bolilor hepatice cronice individuale. Condiția preliminară necesară este experiența și corelația examinatorului cu tabloul clinic și de laborator.
Cuvinte cheie: elastografie tranzitorie - fibroză hepatică și ciroză - biopsie hepatică.
Lek Obz, 59, 2010, nr. 7-8, p. 304-307
rezumat
Elastografia tranzitorie (TE) este cea mai perspectivă metodă neinvazivă de măsurare a fibrozei hepatice. Este o tehnică specifică cu ultrasunete care măsoară rigiditatea ficatului. Elasticitatea crește proporțional cu un grad de fibroză hepatică. Avantajul metodei este capacitatea de a diferenția o fibroză hepatică avansată de o fibroză hepatică absentă. Este capabil să dovedească ciroză semnificativă (prezența cirozei este definită printr-o limită de 13 - 75 kPa). Alte avantaje sunt timpul și frugalitatea financiară, buna reproductibilitate, posibilitatea repetării și respectarea excelentă a pacientului. Limitarea examinării prezintă obezitate, ascită și spațiu intercostal îngust. Presupunem că elastografia tranzitorie va aduce beneficii în timp ce implementarea sa în practica medicală, în special în alternanță cu biopsia hepatică indicată pentru inițierea terapiei antivirale în hepatita virală cronică sau pentru vederea progresiei hepatitei cronice, steatohepatitei alcoolice sau nealcoolice și cirozei. Unii autori propun algoritmul timpului de utilizare a TE pentru evaluarea anumitor evoluții ale bolilor hepatice. Presupunerea necesară este un examinator calificat și corelația cu imaginea clinică și testele de laborator.
Cuvinte cheie: elastografie tranzitorie - fibroză hepatică și ciroză - biopsie hepatică.
Lek Obz, 59, 2010, 7-8, p. 304-307
Diagnosticul fibrozei sau o determinare mai atentă a gradului său sunt în centrul atenției în dezvoltarea bolii hepatice cronice. Studiul intensiv al acestei probleme din mai multe unghiuri ne apropie de posibilitățile din ce în ce mai exacte de estimare neinvazivă a fibrozei. Cu toate acestea, biopsia hepatică rămâne standardul de aur. Riscurile care decurg din invazivitatea biopsiei hepatice, necesitatea spitalizării pacientului, precum și teama acestuia de procedură au fost impulsul pentru căutarea metodelor neinvazive pentru determinarea fibrozei și a cirozei ficatului. Dintre gama largă de metode neinvazive, elastografia tranzitorie (fibroscan, TE) este cea mai grăitoare metodă. Este o metodă simplă și neinvazivă cu rezultate imediate și o bună reproductibilitate.
Fibroscan este o metodă specifică cu ultrasunete bazată pe vizualizare și evaluarea computerizată a caracteristicilor tranziției undelor mecanice prin parenchimul hepatic, care permite o evaluare indirectă a elasticității țesutului hepatic (5). A fost folosit pentru prima dată în Franța acum aproximativ 7 ani. A fost utilizat în Slovacia din iunie 2009, până în prezent 422 de pacienți au fost examinați în Centrul Național de Referință pentru Tratamentul Hepatitei Cronice (NRCCH) (1, 2).
Sonda cu ultrasunete transmite undelor vibraționale de joasă frecvență (50 MHz) și de amplitudine mică către țesutul hepatic. Datorită elasticității sau rigidității diferite a țesutului hepatic, lâna revine înapoi și este prinsă de dispozitiv. Viteza undei reflectate depinde direct de elasticitatea țesutului. Cu cât viteza este mai mare, cu atât parenchimul hepatic este mai rigid. Rezultatul examinării este valoarea elasticității parenchimului hepatic dat în kilopascali (kPa).
Măsurarea se efectuează într-un volum cilindric de eșantionare de 1 cm lățime și 4 cm lungime în secțiunea 2,5 cm și 6,5 cm sub suprafața pielii. Volumul probei măsurate este de 100 de ori mai mare comparativ cu proba prelevată în timpul unei biopsii normale. Succesul examinării este dat de raportul dintre numărul de măsurători reușite și numărul total de valori obținute (4). Se recomandă efectuarea a cel puțin 10 măsurători în diferite volume de eșantionare în timpul examinării. Rezultatul este o valoare medie din măsurătorile de mai sus, care minimizează eroarea de măsurare.
Examinarea se efectuează pe un pat. Pacientul se întinde pe spate, cu mâna dreaptă sprijinită sub cap (Fig. 2). Examinatorul aplică gelul la o sondă cu ultrasunete, pe care o plasează în spațiul intercostal al lobului drept al ficatului. În locația selectată optim (cu o grosime de cel puțin 6 cm), fără prezența unor structuri vasculare mai mari, măsurarea se efectuează cu ajutorul unui instrument. Undele de vibrații sunt capturate și procesate de software-ul dispozitivului. Măsurătorile greșite sunt anulate automat. Examinarea economisește timp (aproximativ 5 - 10 minute), confortabilă și nedureroasă.
Precizia rezultatelor depinde de doi parametri. Primul este intervalul intercuartil (IQR), reflectând variabilitatea măsurătorilor corecte, care nu trebuie să depășească 20-30% din valoarea mediană. Al doilea este rata de succes dată de raportul măsurătorilor reușite la numărul lor total, care ar trebui să depășească 60% (11). Evaluarea rezultatelor este efectuată de un medic erudit în corelație cu rezultatele de laborator și tabloul clinic. Rezultatele trebuie evaluate ținând seama de etiologia bolii (Tabelul 1).
Gama de elasticitate hepatică dată de dispozitiv este cuprinsă între 2,5 - 75 kPa. Țesutul hepatic normal sănătos este de 5,5 ± 1,6 kPa (6). Bărbații și indivizii cu IMC> 30 kg/m2 și sindrom metabolic au valori mai mari comparativ cu femeile (5,8 ± 1,5 v.z. 5,2 ± 1,6 kPa). Vârsta nu afectează rigiditatea țesuturilor. Metoda este neconcludentă în 2,4 - 9,4% din cazuri. Limita este pacienții obezi la care grăsimea intraabdominală amortizează undele elastice și face imposibilă măsurarea. La fel, ascita, deoarece undele vibraționale nu trec prin fluid, o abordare intercostală îngustă este o limitare a elestografiei tranzitorii.
Simptomele sunt adesea absente în stadiile incipiente ale bolii hepatice. Testele de laborator hepatice și ultrasunetele de rutină au o valoare predictivă scăzută în confirmarea fibrozei. Metoda TE face posibilă estimarea gradului de fibroză hepatică în boala hepatică cronică cu 70% sensibilitate și 84% specificitate la 95% valoare predictivă pozitivă și 95% valoare predictivă negativă (12).
În Franța, TE a devenit o metodă acceptată pentru determinarea gradului de fibroză hepatică în hepatita cronică C înainte de inițierea terapiei antivirale și pentru monitorizarea eficacității acesteia. Rezultatele studiilor au confirmat o bună corelație între evaluarea gradului de fibroză TE și sistemul de notare METAVIR utilizat în evaluarea histologică a gradului de fibroză. Un studiu prospectiv de măsurare a elasticității ficatului înainte și după tratamentul cu hepatită C a confirmat scăderea indusă de tratament a rigidității ficatului (13).
Elastografia tranzitorie este, de asemenea, utilizată pentru a evalua continuu progresia hepatitei cronice C după transplant hepatic. Valorile pentru determinarea fibrozei semnificative sunt în intervalul 6,9 - 8,5 kPa cu o sensibilitate de 83%, o specificitate de 70%, o valoare predictivă pozitivă de 85% și o valoare predictivă negativă de 68% pentru prima valoare și chiar o sensibilitate de 90%, specificitate de 81%. la 92% valoare predictivă pozitivă și 79% valoare predictivă negativă pentru a doua valoare (3, 8). Pragul pentru determinarea cirozei hepatice este între 11,9 și 14,5 kPa cu o sensibilitate de 82%, o specificitate de 96% la o valoare predictivă pozitivă de 86% și o valoare predictivă negativă de 94%.
La pacienții cu hepatită cronică B, pragurile pentru determinarea gradului de fibroză au fost similare cu cele la pacienții cu hepatită cronică C. Pragul pentru determinarea fibrozei semnificative în hepatita B este de 7,2 kPa cu 70% sensibilitate, 83% specificitate, 80% predictivă valoare predictivă pozitivă și 73% negativă (7). Elastografia tranzitorie poate fi utilizată și în evaluarea prognostică a bolilor hepatice colestatice. Cu toate acestea, pragurile pentru determinarea gradului de fibroză sunt mai mari decât pentru hepatita C din cauza colestazei.
În ciroza hepatică, TE a atins până la 87% sensibilitate la 91% specificitate, 95% valoare predictivă pozitivă și 95% valoare predictivă negativă
(12). Valorile rigidității parenchimatoase hepatice pentru ciroza hepatică semnificativă variază între 13 și 75 kPa. Determinarea gradului de ciroză hepatică se corelează cu scorul Child-Pugh, descoperirile de laborator și clinic cu imaginea. Gradul de rigiditate hepatică se corelează și cu apariția varicelor esofagiene și a hipertensiunii portale. Pragul pentru un gradient de presiune portohepatic> 6 mm Hg reprezintă 8 kPa determinat prin elastografie tranzitorie.
Utilizarea TE la pacienții cu hemocromatoză nu a fost evaluată. În hepatita acută, TE nu este benefic. Îndrăznim să proiectăm un algoritm de timp pentru TE la pacienții cu boală hepatică cronică în ceea ce privește o evaluare cuprinzătoare a dezvoltării bolii hepatice (Fig. 1). Examinarea trebuie privită ca parte a unei evaluări complete în corelație cu starea clinică, de laborator, ultrasunografie sau alte metode de imagistică.
Biopsia hepatică este o metodă standard pentru determinarea gradării și stadializării hepatitei. Comparativ cu TE, biopsia este o metodă invazivă care implică riscuri și complicații în timpul și după procedură. Fobia biopsiei este raportată de 5 - 20% dintre pacienți și complicațiile apar la 0,3 - 0,5%. Mortalitatea legată de biopsie este raportată în literatură la 1: 10.000 (6). La fel ca TE, biopsia hepatică are limitările sale. Ea este împovărată de subiectivitate și inter- și intravariabilitate ulterioară în observare. O altă limitare a biopsiei este luarea unui eșantion nereprezentativ, deoarece ficatul punctat este foarte mic în comparație cu întregul său volum, iar procesele de boală din ficat sunt, în general, neuniforme pe întregul volum (10). Histologia poate oferi informații în caz de etiologie neașteptată. În același timp, reprezintă standardul de aur pentru evaluarea sensibilității și specificității metodelor neinvazive (10).
Elastografia tranzitorie ca metodă neinvazivă, rapidă și ieftină este o metodă adecvată pentru determinarea gradului de fibroză hepatică cu corelația tabloului clinic și de laborator. Valabilitatea metodei este mai mare la rezoluția fibrozei hepatice avansate versus absente, rezoluția etapelor inițiale ale fibrozei este ușor mai puțin fiabilă (12). Pragurile pentru fiecare grad de fibroză trebuie optimizate pentru etiologia bolii. Dacă rezultatele nu sunt de acord, se recomandă repetarea examinării și, în caz de inadecvare, este posibilă o biopsie hepatică.
Elastografia tranzitorie este disponibilă de mai bine de un an în Slovacia (NRCCH, Bratislava), unde este utilizată pentru a determina gradul de fibroză nu numai în hepatita virală, ci și în afecțiunile hepatice metabolice și în contraindicația morfologiei hepatice sau refuzul biopsie de către pacienți. Un avantaj promițător este posibilitatea estimării prognostice a dezvoltării bolii și momentul optim al tratamentului adecvat (de exemplu, transplant de ficat).
Perspectivele pentru utilizarea TE în practică sunt excelente datorită relativității sale simple și a non-invazivității. Se așteaptă să înlocuiască biopsia hepatică indicată înainte de inițierea terapiei antivirale pentru hepatita virală cronică. În controlul epidemiei globale a sindromului metabolic, NAFLD, NASH ar putea fi metoda standard pentru evaluarea dezvoltării bolii până la vârsta de 45 de ani, în cazul progresului lent al bolii și ulterior.
Literatură
Locul elastografiei tranzitorii (Fibroscan) în testele de examen hepatic la scară
Zuzana PETRAKOVIČOVÁ, Mária SZÁNTOVÁ
(De la a 3-a clinică internă a Facultății de Medicină a Universității Comenius, Spitalul Universitar cu policlinică din Bratislava, Kramáre, șeful Prof. V. Bada, MD, CSc.)