REZUMAT
Măsura și dinamica apariției rezistenței la antibiotice și spectrele acesteia la bacteriile nosocomiale sunt influențate de factori de aderare strictă la principiile igienei spitalicești și măsurilor anti-epidemice, precum și spectrul de alegere a agenților antimicrobieni utilizați. Elementele genetice de rezistență transmisibilă - plasmide, transpozoni sau integroni - constau adesea în combinații de gene care codifică rezistența la diferite antibiotice. Astfel, atunci când anumitor antibiotice individuale (de exemplu, cefalosporine sau fluorochinolone) sunt administrate pacienților, diferite combinații de rezistență la mai multe medicamente pot fi transmise microbilor sensibili.
Cuvinte cheie: igiena spitalului - rezistență la mai multe medicamente - transfer de rezistență la antibiotice
Boli și decese din cauza infecției cu microbi nosocomiali multi-rezistenți - de exemplu, ieșirile recente ale ambilor gemeni separați la Spitalul Universitar pentru Copii din Bratislava și apariția unei infecții nosocomiale periculoase într-un alt spital care nu a respectat standardele de igienă la administrarea anestezicelor, actualizați din nou problema apariției nedorite a infecțiilor nosocomiale asociate cu o altă problemă gravă în creștere - creșterea rezistenței multidrog a antibioticelor agenților lor cauzali.
Probabil că este necesar în practica zilnică, în special a facilităților instituționale, să se combină respectarea cuprinzătoare anxioasă și aprofundată („fără goluri”) a regulilor și principiilor medicinii preventive și a igienei spitalicești cu așa-numitele politică rațională de antibiotice. Mecanismele de apariție și răspândire a rezistenței multimedicamente la antibiotice prin transfer, transferul genelor de rezistență de la bacteriile polirezistente deja stabilite și existente la microbii încă sensibili reprezintă un pericol tot mai mare de pierdere treptată a eficacității antibioticelor până acum relativ eficiente împotriva bacteriilor.
Monitorizarea multianuală a apariției și spectrelor de rezistență și rezistență la mai multe medicamente la bacteriile izolate de bacteremie a pacienților din mai multe spitale didactice din Slovacia arată o creștere a frecvenței de apariție și a complexării mozaicurilor rezistenței lor multiple (5). Dintre bacteriile gram-negative, datorită numărului și severității rezistenței lor la mai multe medicamente, cele mai frecvente bacterii izolate din sânge sunt Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa și, mai recent, Acinetobacter (3).
Dintre bacteriile gram-pozitive, cele mai frecvente cauze de bacteremie și afecțiuni septice la pacienți sunt stafilococii coagulaz-negativi (CONS, S. epidermidis etc.), precum și tulpinile rezistente la meticilină-oxacilină de S. aureus și alte antibiotice. . De exemplu, tulpinile CONS cu spectre de rezistență extinse și foarte complexe sunt în prezent izolate de până la 30% din probele de sânge de la pacienții cu bacteremie (4).
Respectivele bacterii gram-pozitive se găsesc pe piele și pe organele pacienților și îngrijitorilor, precum și în mediul unităților medicale și, prin urmare, sunt omniprezente. Astfel, tulpinile CONS sunt pe pielea atât a persoanelor sănătoase, cât și a celor bolnavi și au proprietăți foarte importante: factori de aderență la piele. Au gene pentru producerea așa-numitelor biofilmul și așa-numitul adezine care le permit să adere la pielea pacientului sau a îngrijitorilor (15, 18). Pentru injecții cutanate și în special pentru prelevarea de sânge, administrarea intravenoasă de medicamente, intervenții chirurgicale etc. microbii depuși pe piele pot pătrunde în corpul pacientului și pot provoca bacteriemie și afecțiuni septice. Acestea devin, datorită rezistenței multidrog a acestor bacterii, un pericol grav pentru sănătate și chiar viața pacienților (5, 7).
Prin urmare, trebuie acordată o atenție maximă tratamentelor antibacteriene ale pielii, în special punctelor de prelevare a sângelui, aplicațiilor medicamentoase sau ale dispozitivelor medicale, precum și intervențiilor chirurgicale (de exemplu, alegerea soluției de dezinfectare a tratamentului trebuie să respecte standardele actuale și să fie absolut eficientă împotriva bacteriilor. Dezinfectarea temeinică a pielii trebuie să fie aplicate în mod repetat, după uscarea treptată a fiecărei aplicații, lucrătorii lucrează în mănuși sterile și cu un draperiu pe gură și nas etc.). Având în vedere creșterea constantă a incidenței rezistenței și apariția de noi spectre de rezistență la mai multe medicamente, este de asemenea necesar să se clarifice și să se prevină creșterea rezistenței la mai multe medicamente, precum și a proceselor foarte grave de răspândire a acesteia prin transfer sau transfer clonal de bacterii rezistente prin măsuri adecvate în selectarea și aplicarea antibioticelor.
Poirel și co. (19) au constatat că la Spitalul Universitar pentru Copii din Atena, o singură clonă a tulpinii Acinetobacter rezistente la meropenem s-a răspândit în multe secții, dovadă fiind contaminarea încrucișată a pacienților. De asemenea, aceștia afirmă că, în timpul pregătirii publicării acestei lucrări, tulpini de Acinetobacter aparținând aceleiași clone (producători ai enzimei speciale OXA-58 care inactivează meropenemul) au apărut deja la pacienții din unitatea de terapie intensivă a unui alt spital din Atena. „Situația endemică a tulpinii multirezistente Acinetobacter tip OXA-58 din Atena” a apărut, concluzionează autorii (19). Aparent, au existat încălcări grave ale complexului - deoarece este un complex interconectat - al principiilor și măsurilor din domeniul igienei instituționale și al medicinei preventive. Microbii pătrund în corpul pacientului printr-un sistem de acte de nerespectare a măsurilor igienice și preventive. Microbii - iar situația de rezistență este și mai dramatică - pătrund în componentele mediului din secțiile instituționale, sunt transmise de la pacient la pacient, de la membrii personalului medical la alții și, de asemenea, la pacienți.
În același timp, apar noi „microbi de alertă” (27). De exemplu, tulpini de Acinetobacter spp. prin dobândirea rezistenței la meropenem, precum și la alte antibiotice de rezervă și rare prin transfer de gene, acestea sunt, pe lângă Klebsiella spp. astfel de microbi de semnalizare concomitenți, semnalând eșecul sistemului de protecție a pacienților împotriva infecțiilor nosocomiale.
Apariția septicemiei cauzată de pătrunderea bacteriilor rezistente la antibiotice în sângele pacienților grav bolnavi sau operați este un fenomen grav și în creștere al infecțiilor nosocomiale. Dezvoltarea septicemiei postoperatorii crește mortalitatea pacienților operați cu cel puțin douăzeci și cinci la sută. Marea majoritate a acestor decese se datorează bacteriilor rezistente la antibiotice (10, 26).
Principalii factori de risc pentru dobândirea bacteriemiei nosocomiale sunt: administrarea anterioară sau curentă neintenționată (empirică) de antibiotice (8), intervenții chirurgicale, injecții intravenoase (prelevare de sânge, transfuzie, perfuzie sau administrare de medicamente sau dispozitive), catetere venoase centrale, intubație endotraheală și nutriție parenterală alte proceduri de perfuzie, spitalizare prelungită în secția de terapie intensivă (9). Autorii subliniază nerespectarea procedurilor prescrise de spălare a mâinilor pentru procedurile de intervenție intravenoasă prescrise ca un factor extrem de important care influențează semnificativ creșterea numărului de bacteremii (de exemplu, așa cum am subliniat deja, în timpul prelevării probelor este necesar să lucrați cu mănuși, etc.?).
Un factor negativ grav în răspândirea infecțiilor nosocomiale, în special a bacteriemiei, este lipsa lucrătorilor. Grundman și colab. (9) au demonstrat că lipsa zilelor de personal a fost singurul factor din meta-analiză care a fost semnificativ asociat cu transmiterea încrucișată a CONS în sângele pacienților internați. Îmbunătățirea igienei mâinilor poate compensa într-o oarecare măsură lipsa de îngrijitori și poate acționa pentru a preveni transmiterea bacteriilor în secțiile supraaglomerate (9).
Utilizarea anterioară a antibioticelor (8, 9, 33) este un factor de risc pentru apariția bacteriemiei cauzată de ex. SARM, precum și durata șederii în spital înainte de debutul infecției sau colonizarea pacientului cu SARM la internare. În special, utilizarea anterioară sau concomitentă a cefalosporinelor și fluorochinolonelor a fost un factor de risc semnificativ pentru bacteriemia indusă de MRSA (13, 30). O asociere aparentă între utilizarea anumitor antibiotice și colonizarea sau infecția cu bacterii rezistente la antibiotice a fost confirmată în multe izolate bacteriemice, inclusiv bacterii rezistente la vancomicină (VRE), bacterii producătoare de ESBL sau Pseudomonas aeruginosa sau Acinetobacter rezistente la imipenem sau la meropen. Apariția tulpinilor nosocomiale rezistente la medicamente la pacienți ca urmare a administrării de antibiotice este documentată pe scară largă. Până la 80% din bacteriemiile stafilococice sunt cauzate de SARM dacă pacienții au primit anterior antibiotice (14, 33).
Genele pentru producerea de noi beta-lactamaze (beta-lactamază cu spectru extins, ESBL) eficiente împotriva tuturor antibioticelor beta-lactamice, în special cefotaximă sau ceftazidimă, sunt, așa cum am descoperit mai întâi, transferabile de la bacterii producătoare de ESBL la microbi sensibili. Acest lucru le face multi-rezistente și transmite, de asemenea, această rezistență altor tulpini (12). ESBL-urile au fost inițial transmise între tulpini de Klebsiella pneumoniae, unde au apărut pentru prima dată (12).
Velverde și cooperare. (28) La Spitalul Universitar din Madrid, între 2001 și 2004, 93 de tulpini de Klebsiella pneumoniae (ESBL) producătoare de beta-lactamază cu spectru larg au fost izolate din sângele pacienților. Comparativ cu 1998-2000, mai multe tulpini producătoare de ESBL au fost, de asemenea, izolate semnificativ de practica ambulatorie. Enzimele, predominant CTX-M, au fost izolate. Tulpinile producătoare de ESBL au cauzat adesea epidemii și au produs plasmide transferabile, inclusiv tulpini de câmp care ar fi putut pătrunde pe teren din spitale. Autorii subliniază că baza pentru îmbunătățirea situației este respectarea strictă a măsurilor anti-epidemice și igiena spitalului.
În anii 1990, transferul unei gene pentru producerea altor enzime distructive importante, metalolactamazele (MBL), care conferă rezistență la meropenem bacteriilor (așa-numitele enzime IMP), a fost descoperit pentru prima dată în Japonia. Alte metalolactamaze, așa-numitele Enzimele VIM au fost descoperite în curând în Italia (6, 16). Metalolactamazele au fost produse inițial numai de Stenotrophomonas maltophilia (25), dar aceste capacități enzimatice au fost transferate de la acești microbi în principal către tulpinile Pseudomonas aeruginosa și Acinetobacter. Ca urmare, aceste bacterii devin din ce în ce mai rezistente la meropenem.
Am detectat transferul metalolactamazei din tulpinile originale de S. maltophilia pe tulpinile Pseudomonas aeruginosa, dar nu pe E. coli sau Proteus spp. Cu toate acestea, această restricție se pierde la transferurile ulterioare. Genele MBL transferate la Pseudomonas aeruginosa sunt deja transferate la E. coli și Klebsiella pneumoniae (1, 2) în transferurile ulterioare, iar rezistența la meropenem răspândește între specii.
Robin și colab. (21) au examinat 94 de tulpini de bacterii producând în total 61 de tipuri de ESBL și două tipuri de carbapenemaze (care codifică rezistența la meropenem) din clasa A (24), pe lângă beta-lactamazele cromozomiale AmpC. În prezent, cefotaximazele de tip CTX-M și ceftazidimazele de tip PER și VEB sunt cele mai frecvente ESBL. Au fost descoperite inițial în tulpinile Klebsiella pneumoniae (12), dar sunt acum abundente în toate tulpinile de enterobacteriacee provenite de la bacteremie și alte materiale clinice.
Yakopogullar și cooperare. (31) raportează tulpini emergente de P. aeruginosa care produc atât noi tipuri de beta-lactamaze, ESBL (de ex. PER-1), cât și MBL (enzima VIM-2 din materialele lor), ca o problemă în creștere. Nu numai ceftazidima sau meropenemul, ci și aztreonamul sunt ineficiente pentru astfel de tulpini, chiar și combinațiile de antibiotice diferite nu mai funcționează și multe tulpini sunt deja rezistente la colistină, care a fost utilizată în caz de urgență, deși este foarte toxică (27, 32) .
Oteo și cooperare. (17) au constatat că din cele 718 tulpini invazive de Klebsiella pneumoniae din bacteriemie izolate în 35 de spitale, 10% au produs ESBL și au fost astfel rezistente la cefotaximă și ceftazidimă. Towner și co. (27) au examinat compoziția genetică a 96 de tulpini de Acinetobacter. rezistent la meropenem izolat de la pacienții cu bacteremie din 25 de spitale din 17 țări europene ca parte a unui studiu ARPAC. Tulpinile izolate din fiecare spital au avut același genotip. Rezistența la meropenem a fost de a produce bu? metalolactamaze sau carbapenemaze de tip OXA-51. Ei concluzionează că două linii genetice pe tulpini rezistente la meropenem se răspândesc acum în toată Europa
Administrarea prealabilă a antibioticelor și a spectrului acestora are un efect semnificativ asupra colonizării și infecției pacienților din unitățile de terapie intensivă cu tulpini care produc ESBL și posibil metalolactamază (11). Potrivit lui Rodriguez și colab., Factorii de risc serioși pentru dezvoltarea bacteriemiei cauzate de microbii multirezistenți care produc ESBL sunt. (22) în special tratament cu cefalosporine de a treia generație și/sau fluorochinolone. Prin urmare, mai ales la locurile de muncă de terapie intensivă, așa-numitul meropenem din ce în ce mai vizat. Cu toate acestea, acest lucru începe, de asemenea, să crească rezistența la această rezervă și antibiotic eficient.
Rodrigues-Martinez și colab. (23) au constatat că rezistența transmisibilă la fluorochinolonele codificate de gena qnrA este din ce în ce mai frecventă în tulpinile Klebsiella pneumoniae din bacteriemie. Plasmidele care conțin această genă sunt întotdeauna asociate cu alte gene de rezistență la antibiotice (de exemplu gene AmpC lactamază) și cu gene CTB-M sau VEB-1 ESBL și, astfel, transmit și răspândesc în bloc rezistență multidrog cu spectru larg.
Utilizarea cefalosporinelor de generația a treia (cefotaximă, ceftazidimă), precum și a fluorochinolonelor este un factor de risc care influențează dezvoltarea bacteriemiei în tulpinile producătoare de ESBL (22). Pacienții cu risc în acest sens sunt pacienții imunocompromiși, pacienții examinați ambulatoriu și ulterior pacienții spitalizați, cateterizați, pacienții cu intervenții intravenoase, ventilația căilor respiratorii și altele asemenea.
Din acest motiv, Lee și colab. (13) În spitalul didactic pentru copii, ca parte a raționalizării politicii antibiotice, aceștia au înlocuit utilizarea cefalosporinelor cu spectru larg prin administrarea de piperacilină plus tazobactam. Ca rezultat, incidența Kleemiaiella pneumoniae și a E. coli producătoare și transmiterea enzimelor ESBL și MBL care codifică rezistența la peniciline, cefalosporine și meropenem a fost semnificativ redusă în bacteremie. Modificările în administrarea empirică, ne-țintită, a antibioticelor au avut un efect pozitiv semnificativ asupra reducerii incidenței microbilor multirezistenți. Van Hees și colab.Politica antibiotică, în special colaborarea strânsă și flexibilă a clinicienilor și microbiologilor și epidemiologilor în medii instituționale, aduce o contribuție semnificativă la menținerea eficacității antibioticelor și la prevenirea transferului de rezistență la tulpini sensibile anterior. (29) documentează că aproximativ 50% din antibioticele utilizate în spitalele olandeze sunt administrate necorespunzător, incorect sau inutil. Aceștia afirmă că, în special, administrarea de cefalosporine de generația a treia (cefotaximă, ceftazidimă) și fluorochinolone selectează microbi rezistenți nu numai la aceste antibiotice, ci și la alte grupuri de antibiotice.
La 3 aprilie 2008, mass-media noastră a raportat un raport destul de neevidențiat că șase asistente medicale și apoi încă două asistente medicale s-au îmbolnăvit treptat de hepatită într-un spital de predare la o clinică neurologică, în timp ce aranjau spitalizarea și tratamentul suplimentar al unui pacient neglijat care sângera de mai multe răni pe cap și alte părți ale corpului. Acest caz a reafirmat experiența până în prezent că respectarea incompletă și insuficientă a sistemului și a sistemului de igienă preventivă și principii și reglementări anti-epidemice pune adesea în pericol sănătatea și chiar viața nu numai a pacienților spitalizați, ci și a îngrijitorilor înșiși.
Prin urmare, este necesar să se apeleze din nou pentru respectarea completă, fără erori și cuprinzătoare a tuturor reglementărilor și standardelor privind igiena spitalului și măsurile anti-epidemice. Utilizarea rațională a antibioticelor, utilizarea țintită a acestora pe baza imaginilor identificate ale rezistenței microbilor nosocomiali izolate de la pacienții spitalizați la locurile de muncă individuale și a izolării agenților cauzali care cauzează procese infecțioase sunt imperative categorice în situația critică actuală a rezistenței bacteriene și a antibioticului emergent parțial sau complet ineficacitate.
REZUMAT
Măsura și dinamica apariției rezistenței la antibiotice, precum și spectrele lor de rezistență multiplă la medicamente sunt influențate de nivelul de respectare strictă a principiilor și cerințelor de medicină preventivă și igienă. În plus, acestea sunt influențate și de lista substanțelor antimicrobiene utilizate. Elemente genetice de rezistență la antibiotice transferabile, adică Plasmidele ADN, transpozonii și/sau integronii sunt adesea compuse din diverse combinații de gene care codifică, în bacterii, rezistența la antibiotice individuale. Astfel, atunci când pacienții primesc anumite antibiotice individuale (de exemplu, cefalosporine sau fluorochinolone), bacteriile lor pot primi mai multe gene de rezistență prin acceptarea unui singur determinant genetic (de exemplu, un integron sau o plasmidă).
Cuvinte cheie: Igiena spitalului - rezistență multiplă la medicamente - rezistență la antibiotice transferabilă.