Oto MASÁR și echipa au selectat capitole din medicina generală pentru studenții medicali

capitoluri

CAPITOLURI SELECTATE DIN MEDICINA GENERALĂ PENTRU STUDENȚII DE MEDICINĂ COLECTIVA AUTORULUI prof. MUDr. Dr. Oto Masár. șeful echipei autorului MUDr. Jana Bendova MUDr. Dana Buzgova MUDr. Romana Compagnon JUDr. Dr. Katarina Fedorova. MUDr. Darina Kovacova MUDr. Michaela Macháčová, MD Soňa Ostrovská, MD Dr. Adriana Simkova. MUDr. Vanda Valkucakova MUDr. Iveta Vaverková, MPH Comenius University Bratislava, Facultatea de Medicină Departamentul de Urgență și Medicină Generală prof. MUDr. Dr. Oto Masár. și echipa Comenius University Bratislava, Facultatea de Medicină, 2014 Recenzori: prof. MUDr. Dr. Jaroslav Kresanek. prof. MUDr. Jan Murin, dr. ISBN 978-80-225-89553-28-0

CUPRINS I. CONCEPTUL ÎNGRIJIRII SĂNĂTĂȚII ÎN DEPARTAMENTUL DE MEDICINĂ GENERALĂ. 5 II. PREVENIREA ÎN AMBULANȚA GENERALULUI GENERAL PENTRU ADULȚI. 14 III. COMUNICAREA ÎN RELAȚIE CU UN MEDIC - PACIENT. 22 IV. VACCAREA ÎN AMBULANȚA GENERALULUI GENERAL PENTRU ADULȚI. 29 V. DIAGNOSTIC DE LABORATOR ȘI INSTRUMENTE ÎN AMBULANȚA UNUI MEDIC GENERAL PENTRU ADULȚI. 36 VI. DURERE ȘI POSIBILITĂȚI A TRATAMENTULUI RACIONAL ÎN ÎNGRIJIREA PRIMARĂ. 52 VII. PACIENT CU TUSĂ ÎN AMBULANȚA PRACTICANTULUI GENERAL. 71 VIII. BPOC ÎN AMBULANȚA MEDICULUI GENERAL. 78 IX. HIPERTENSIUNE ARTERIALA. 94 X. ECHIPAMENT CARDIC CRONIC. 110 XI. PREVENIREA SUPRAFEȚEI VASCULARE LA PACIENȚII CU FIBRILAȚIE PRESTRESĂ. 127 XII. BOLILE FICATULUI PE AMBULANȚA VLD. 134 XIII. PROBLEME JURIDICE SELECTATE ÎN PRACTICA MEDICALĂ. 147 3

ABPM sau auto-monitorizare 240 mg/l, examinarea culturii gâtului fără detectarea agentului patogen. Suspiciune de pneumonie atipică (clamidie, micoplasmă). O linie venoasă stabilită, administrată cu o perfuzie de 1/1 ser fiziologic și trimisă către secția internă prin RLP, unde pacientul a verificat pneumonie atipică extinsă, confirmată serologic de Chlamydia pneumoniae. Raportul de caz nr. 2 pacient în vârstă de 20 de ani OA: fără boli observate LA: negativ. AA: negativ. Dificultăți subiective: trei zile TT până la 39 C, tremurături, vărsături, durere lombară Obiectiv: TT 38 C, calm orofaringian, LU intangibil, respirație limpede, AS drept, abdominal palpabil, nedureros, hepar, lenjerie în arc, tapotment bilat pozitiv, DK fără edem. Urină semicantitativă chimic (POCT) SHM (greutate specifică urinei) 1030, Leu 500/ul, Ery 300/ul, prot. 1 g/l, cetone 15 mmol/l CRP> 240 mg/l 49

Figura 21 Algoritmul de exacerbare a BPOC în ambulatoriu (8) Exacerbarea BPOC Intensificarea tratamentului bronhodilatator Considerarea inițierii tratamentului sistemic cu corticosteroizi Considerarea inițierii tratamentului ATB Răspunsul advers la tratamentul inițial Răspunsul advers la tratamentul inițial Adăugați corticosteroizi sistemici Răspuns continuu Reevaluarea tratamentului pe termen lung Reevaluarea prevenirii Reevaluarea conformității pacientului Spitalizare 90

Riscul cardiovascular total Riscul CV total (conform ESH/ESC 2013) constă în evaluarea RF a pacientului (Tabelul 20), prezența POS (Tabelul 21), diabetul (Tabelul 22) și bolile cardiace concomitente (Tabelul 23) . Tabelul 20 Factori de risc Înălțimea tensiunii arteriale sistolice și diastolice Vârstă (bărbați 55 de ani, femei 65 de ani) Fumat Dislipidemie totală. colesterol> 4,9 mmol/l și/sau colesterol LDL> 3 mmol/l și/sau colesterol HDL (la bărbați 1,7 mmol/l glicemie în repaus alimentar 5,6-6,9 mmol/l Obezitate anormală (IMC 30 kg/m2 Obezitate abdominală (talie) circumferință la bărbați 102 cm, la femei 88 cm) Antecedente familiale de BCV prematură (la bărbați 3,5 mv, RaVL> 1,1 mv, indicele Cornell> 244 mv * ms) Semne ecocardiografice ale hiperterapiei ventriculare stângi (indicele de masă la bărbați> 115 g/m² la femei> 95 g/m² suprafață corporală) Complex medial Intimo> 0,9 sau prezența plăcilor Viteza undei pulsului> 10 m/s Indice de tensiune arterială cot la gleznă 7 mmol/l la două măsurători diferite și/sau HbA1c> 7% ( 53 mmol/mol) și/sau Glicemie după efort> 11 mmol/l 103

hepatomegalie, edem periferic DK, sacral, scrotal, ascită, tahipnee (> 20/minut), pierderea masei musculare - cașexie. Constatările fizice sunt relativ slabe la pacienții cu forme mai ușoare de CHS și pot fi complet normale în timpul tratamentului. În schimb, la pacienții cu stadii mai avansate de SCC sau în episoade de deteriorare acută, atât simptomele generale, cât și cele organice sunt întotdeauna mai mult sau mai puțin exprimate. SS sistolice și diastolice nu pot fi distinse la indivizi pe baza anamnezei și a examenului fizic. EXAMENE AUXILIARE Suspiciunea clinică de insuficiență cardiacă trebuie confirmată prin examinări obiective. La orice pacient cu SZ suspectat, VLD ar trebui să indice următoarele examinări: Electrocardiogramă (ECG) Este necesară o înregistrare ECG în repaus cu 12 plumburi. Scopul este de a determina frecvența cardiacă, frecvența, morfologia și durata complexului QRS. Înregistrarea ECG fiziologică este foarte rară la pacienții cu SZ, o constatare complet normală a ECG înseamnă că un diagnostic de SZ este puțin probabil. Spectrul posibilelor descoperiri patologice în SZ este larg (Tabelul 27). 116

Tabelul 27 Cele mai frecvente constatări ECG patologice în NW CAUZĂ de sinus tahicardie sinusală bradicardie anemie SZ decompensată, febră, hipertiroidism bolnav sindromul nodului sinusal antiaritmice, hipotiroidism beta-blocaj tahicardie atrială/fibrilație/fibrilație ischemie, infarct miocardic, cardiomiopatie, cardiomiopatie, toxicitate hipomagnezie digitală bloc AV, infarct miocardic, antiaritmice miocardite, sarcoidoză digitală toxicitate, cardiomiopatie genetică a bolii Lyme, ischemie/infarct miocardic, boală arterială coronariană, infarct miocardic, cardiomiopatie hipertrofică unda Q BLTR pre-excitație hipertrofie și congestie valva aortică defecte cardiomiopatie hipertrofică microvoltaj revărsat pericardic obezitate, emfizem, amiloidoză lățime QRS 120 ms și morfologie BLT dis electric și mecanic sincronie 117

Tabelul 28 Descoperirile de laborator și interpretarea lor în canisa LABORATORY FIND anemia hiperglicemie la post (> 6,5 mmol/l) a crescut cu. creatinină (> 150 μmol/l) egf 150 mmol/l) hipokaliemie (5,5 mmol/l) ACEI, ARB, diuretice care economisesc potasiu supliment de potasiu insuficiență renală hiperuricemie (> 500 μmol/l) diuretice insuficiență renală gută malignitate 120

hiperbilirubinemie conjugată creștere ALP CHSZ-semn de leziune hepatică congestivă creștere ALT, AST CHSZ-semn de hipoperfuzie hepatică leziune hepatică congestivă toxicitate medicamentoasă troponină creștere sindrom coronarian acut-infarct miocardic, ischemie prelungită fără ischemie miocardică - ischemie miocardică (> 45g/l) Hipoalbuminemia deshidratată (3,5) CRP (> 10mg/l) leucocitoză cu neutrofilie ft4 anormală, supradozaj TSH anticoagulante congestie/boli hepatice interacțiuni medicamentoase infecție hipoaurică/inflamație (BNP și NT-proBNP) reprezintă noi foarte importante markeri ai SZ. Acestea sunt produse de un miocard care cedează. În viitor, determinarea lor ar putea deveni parte a algoritmului de diagnostic în practica clinică de rutină și o parte standard a gamei de teste biochimice pe care le va avea VLD. În prezent, acestea pot fi examinate doar de un specialist. Cel mai important lucru pentru practica primară este valoarea predictivă negativă ridicată (până la 97%). Aceasta înseamnă că la un pacient netratat cu suspiciune clinică de SZ, probabilitatea ca SZ să fie prezentă la nivelurile lor normale este minimă. 121

CINE A ANTICOAGULA? Abordăm fiecare pacient în mod individual, alegem așa-numitul terapie pe măsură. Folosim sistemul de notare CHA2DS2-VASc (Tabelul 30) nu numai pentru a stratifica riscul de CMP la un pacient cu FP, ci și pentru a alege terapia anticoagulantă/antiplachetară (Tabelul 31). Tabelul 30 Sistem de punctare FP pentru evaluarea riscului CMP RISC SCORE RISK SC Insuficiență cardiacă/disfuncție ventriculară stângă cu EF 40% (insuficiență cardiacă) hipertensiune arterială (H hipertensiune arterială) boală vasculară (depășește infarctul miocardic, boală arterială periferică, placă sclerotică aortică (boală vasculară) vârstă 65-74 ani (A ge) femeie (categorie sex) PUNCT DE MAXIM 1 1 2 1 2 1 1 1 9 Tabel 31 Alegerea tratamentului anticoagulant oral conform sistemului de notare CHA2DS2-VASc În același timp cu decizia de a iniția terapia anticoagulantă, riscul apariției complicațiilor hemoragice trebuie evaluat utilizând sistemul de notare HAS-BLED, care include factori de risc sângerare (Tabelul 32).