1 ROLUL AMH ÎN DETERMINAREA REZERVEI OVARELE Ladislav Maršík I. Departamentul de Ginecologie și Obstetrică, Facultatea de Medicină și Spitalul Universitar, Centrul Universitar de Medicină a Reproducerii din Bratislava XII. conferință profesională a secției ginecologice a SLK Hotel Patria Štrbské pleso

pierderea

2 Zochova 7 I. gyn.-pôr. clinica LFUK și ONU Bratislava istoricul anual al clinicii - 50 de ani de istorie a tratamentului pentru infertilitate - primul copil după FIV + ET în Slovacia Centrul pentru Reproducere Umană - laba de calitate (LH, E2 până la 2 ore) - AMH nu era încă disponibil Antol's istorie anuală - din 2010 Centrul Universitar de Medicină a Reproducerii Cercetăm AMH în Slovacia de atunci

3 Rezerva ovariană - definiție - calitatea și cantitatea de foliculi în ovocite - capabile biologic să participe la evenimentele necesare reproducerii ovulației, fertilizării, nidării, fondului hormonal, calității endometrului În prezent considerăm cel mai important marker de laborator al rezervei ovariene hormonul anti-Müller - AMH

4 Opțiuni pentru examinarea și monitorizarea rezervei ovariene: Markeri clinici: - vârstă - ecografie vaginală - volum ovarian, cea mai mare dimensiune ovariană - număr de foliculi antrali (AFC) Markeri de laborator: - niveluri bazale de FSH, LH, E2 - inhibină B - clomifen test (CCCT) - Test de stimulare GnRh-a (GAST) - AMH (hormon anti-Müller)

5 Rezerva ovariană x fertilitate Markeri insuficienți ai funcției și fertilității ovariene conservate: - ciclu menstrual regulat - ovulație Factori prognostici pozitivi ai tratamentului pentru infertilitate: - vârstă fragedă - sarcină, antecedente de naștere - ciclu FIV de succes Factori prognostici negativi ai tratamentului infertilității: - vârstă mai înaintată - infertilitate de tratament pe termen lung - cicluri de FIV nereușite - fumat

6 De ce să investigați rezerva ovariană - dacă are sens să stimulați - sau donația de ovocite - ce doză de FSH (HMG) să stimulați - predicția răspunsului ovarian la stimulare - răspunsuri mici doze mai mari - PCOS doze mai mici, prevenirea OHSS Cooperarea FIV (UCRM) cu ginecologi raionali este foarte bun - nu avem nevoie de examinări obligatorii - pac. bine examinat și pregătit.

7 Diagnosticul și tratamentul infertilității - începe și se încheie cu un ginecolog primul contact, care poate indica în prezent toate testele necesare, inclusiv testele hormonale și testele de rezervă ovariană - AMH - poate răspunde la cele mai frecvente întrebări ale femeilor care nu reușesc să conceapă: Eu fac ca asta să se întâmple. Cât timp am?

8 Algoritm de diagnosticare a cuplului infertil - spermiogramă - înălțime clinică + OC, cultură, chlam., Ureapl. ultrasunete detaliate - uter, dimensiunile ovarelor, AFC - hormon. c.c. mai mare: FSH, LH, E2, PRL, TSH, TST, DHEAS - FSH, TSH, PRL de rutină suficient - tiroidă: + T3, T4, apto, atg - AMH chiar și în afara ciclului - MC 10.d.c./UZV + LH, E2, ev. FSH, prog. la CCCT - HSK + LSK

9 AMH - hormon anti-Müller: - dimer glicoproteic compus din două lanțuri de 72 kda conectate prin punți disulfidice - aparține grupului factorilor transformanți β - are mai multe funcții fiziologice

10 AMH - hormonul anti-Müller: La băieți: - testiculele sunt sintetizate în celulele Sertoli - previne conversia canalului Mülleri în uter - produce până la pubertate, apoi producția scade - afectează probabil producția de hormoni sexuali

11 AMH - hormon anti-Müller: La fete: - produs în ovare, producția începe la pubertate - rol: controlul formării foliculului primar prin inhibarea efectului excesiv al FSH - valorile cele mai mari sunt de până la 4 mm dimensiunea foliculului, apoi nivelurile scad, la dimensiunea foliculului 8 mm sunt nedetectabile - este un indicator al rezervei foliculare - concentrațiile serice nu se modifică în timpul ciclului

12 AMH - hormonul anti-Müller AMH este un marker important al rezervei ovariene (probabil cel mai important laborator) Rezerva ovariană AMH AMH este un hormon produs de foliculi în creștere și este o măsură directă a rezervei ovariene funcționale. Nivelurile serice de AMH se corelează cu numărul de foliculi primari din ovar

13 Foliculogeneză ovariană Adaptat din Dewailly D și colab. Actualizare Hum Reprod 2014; 20:

14 niveluri serice de AMH la femei Luciano, G.N. a kol: Raportul dintre AMH, androgeni, rezistența la insulină și starea foliculară a ovarului bazal la femeile subfertile neobeze cu și fără PCOS. Hum.Rep, s Marca, A. și colab.: Hormonul anti-Müllerian (AMH): ce mai avem nevoie să știm? Hum.Rep. 24, 2009, cu Kelsey TW, Wright P, Nelson SM, Anderson RA și colab. (2011) PLoS ONE 6 (7): e doi: /journal.pone

15 Semnificație clinică AMH - marker al rezervei ovariene în medicina reproductivă - predicția răspunsului ovarian la stimulare - respondenți slabi - risc de OHSS - diagnostic și monitorizare a pacienților cu PCOS - pacienți subfertili neobezi - se corelează cu gradul de rezistență la insulină și nivelurile de androgen - nivelurile serice nu se modifică în timpul ciclului - eșantionarea nu este legată de faza ciclului Luciano, GN a kol: Raportul dintre AMH, androgeni, rezistența la insulină și starea foliculară a ovarului bazal la femeile subfertile neobeze cu și fără PCOS. Hum.Rep, s Marca, A. și colab.: Hormonul anti-Müllerian (AMH): ce mai avem nevoie să știm? Hum.Rep. 24, 2009, p

16 Prima noastră experiență cu AMH: - în Slovacia este posibil să se efectueze o examinare de rutină a AMH din decembrie până atunci am trimis pacienți la Viena, Labor Endler - după acord pacientul a călătorit, a luat sânge, a trimis rezultatul - un examen a costat 50, fără plata de la compania de asigurări de sănătate - rezultatele clinice corelate cu datele din literatură - respondenți slabi, rezerva ovariană redusă - stimulări reușite cu doze crescute de FSH + LH chiar și la pacienții cu niveluri mai ridicate de FSH, dacă AMH peste 0,3 ng/ml (peste 0,1) - riscul de OHSS la pacienții cu PCOS - toți pacienții cu OHSS au avut niveluri ridicate de AMH peste 3,0 ng/ml

17 Experiența noastră revizuită cu AMH - răspunsul la stimulare este, de asemenea, determinat genetic - nu numai de numărul de foliculi capabili să crească - Receptoare FSH - niveluri ridicate de AMH corelate cu PCOS, risc OHSS - valori scăzute ale AMH mai puțin corelate cu rezultatele clinice - stimulări de succes sunt posibile AMH mai mici de 0,1 - cu realizarea ulterioară și livrarea sarcinii - valorile ușor reduse (sub 1,0, sub 0,5) nu definesc clar răspunsul slab Interpretarea mai bună a rezultatelor valorilor scăzute ale AMH poate oferi noi cu noi seturi AMH Rambursarea examenelor AMH de către companiile de asigurări de sănătate dezvoltate pozitiv astăzi, examenul AMH este finanțat integral

18 Evoluții actuale în testarea AMH

19 Valori de referință AMH specifice vârstei Aceste valori de referință AMH au fost obținute folosind testul Roche Elecsys AMH într-un studiu multicentric care a implicat 493 de femei sănătoase și 149 de femei cu PCOS ** Pe baza criteriilor de diagnostic revizuite ale PCOS definite de Rotterdam Grupul atelierului consensual al SOP

20 valori de referință AMH specifice vârstei

21 Corelația dintre valorile AMH și AFC Utilizarea testului Roche Elecsys AMH pentru monitorizarea rezervei ovariene a fost examinată într-un studiu prospectiv multicentric pe 451 de femei cu un ciclu menstrual regulat. S-a făcut o corelație între valorile Elecsys AMH și numărul de foliculi antrali (AFC), determinată prin sonografie transvaginală prin măsurarea foliculilor de 2-10 mm. S-a observat un acord ridicat între valorile Elecsys AMH și clasificarea AFC la pacienții cu răspuns Anderson scăzut, normal și ridicat. Test automat de AMH în evaluarea ovariană. Fertil Steril 2015.

22 Individualizarea tratamentului utilizând AMH și AFC La Marca & Sunkara. Zumzet. Reprod. Actualizare 2014; 20:

23 Rezumat 1. Rezerva ovariană redusă înseamnă o șansă redusă de a atinge sarcina (indiferent de numărul de ovulații realizate) 2. Rezerva ovariană redusă permite utilizarea inițierii ridicate. doze de gonadotropine fără risc de hiperstimulare 3. Predicția răspunsului ovarian la stimulare este încă problematică 4. În determinarea unei doze inițiale sigure și eficiente de gonadotropine, cele mai importante sunt: ​​- anamneză - experiență din stimulările anterioare - ultrasunete vaginale - AMH 5. Cuantificarea exactă a valorilor de referință ale AMH predicția opțiunilor de tratament chiar și la persoanele cu răspuns scăzut

24 Concluzie Măsura calității muncii noastre în RA este - rezultate perinatale bune - rata de succes ridicată - proceduri blânde pentru mamă și copil. Pentru asta, avem nevoie - medicamente bune - labe bune - FIV (incubatoare, media) - diagnostic și AMH - vrei. de exemplu. de asemenea, interpretează mai bine valorile scăzute ale AMH

25 Concluzia II AMH este un instrument simplu pentru a obține o mulțime de informații cu un efort și un cost minim: - indică un ginecolog - se corelează foarte mult cu rezerva ovariană - poate fi testat în orice zi a ciclului - interpretare ușoară - spre deosebire de perioada anterioară este acoperită prin asigurarea publică de sănătate Ce pot face pentru ca acest lucru să se întâmple? Cât timp am?