abstract

Principalul

Transplantul autolog de sânge și măduvă osoasă (autoBMT) este potențial curativ la pacienții cu limfom non-Hodgkin (NHL) 123 recurent sensibil la chimioterapie și îmbunătățește supraviețuirea comparativ cu chimioterapia singură.124. Cu toate acestea, AutoBMT este încă asociat cu un risc moderat de recidivă.123456 Transplantul alogen de măduvă osoasă (alloBMT) este o opțiune de tratament potențial atractivă pentru recidiva NHL, deoarece oferă o grefă versus tratament în plus față de regimul de terapie intensivă. -efect de limfom, care poate reduce riscul de recidivă. Rolul său în tratamentul pacienților cu LNH recidivant trebuie investigat din cauza mortalității și morbidității legate de tratament mai mare asociată cu boala acută și cronică grefă versus gazdă.

măduvă

Mai multe studii au comparat autoBMT și alloBMT pentru a trata recăderea NHL.789. Într-o revizuire a 938 autogrefe și 122 alogrefe pentru NHL agresiv recurent din Registrul BMT european (EBMT), supraviețuirea fără progresie între autoBMT și alloBMT a fost echivalentă.8, incidența recidivei a fost, de asemenea, similară. Douăzeci și trei la sută dintre pacienți au recidivat sau au progresat după alloBMT, comparativ cu 38% dintre pacienți după autoBMT. Mortalitatea legată de tratament a fost mai mare după alloBMT. În perioada de studiu, 28% dintre pacienți au murit din cauza complicațiilor legate de transplant, comparativ cu 14% după autoBMT. Acest studiu nu a raportat supraviețuirea generală specifică. Un studiu prospectiv la o instituție a comparat autoBMT și alloBMT pentru NHL recurent sau refractar.9 Pacienților cu vârsta de 55 de ani sau mai puțin, cu un frate cu boală asociată cu HLA li s-a oferit alloBMT, în timp ce pacienții ne-frați cu HLA asociată sau pacienții cu vârsta de 55-60 de ani au fost oferite de autoBMT. Șaizeci și șase de pacienți (35 autoBMT și 31 alloBMT) au fost înrolați în studiu. Supraviețuirea fără progresie a fost echivalentă între cele două grupuri; riscul mai mic de recidivă după alloBMT a fost compensat de o mortalitate mai mare legată de tratament.

Iată rezultatele tuturor alloBMT-urilor și autoBMT-urilor efectuate pentru NHL în provincia Ontario între 1986 și 1997. În provincia Ontario, guvernul provincial oferă o acoperire universală de îngrijire a sănătății tuturor rezidenților. Locuitorii au acces la BMT în cinci centre din provincie. În 1986, au creat Rețeaua de Transplant de Sânge și Măduvă din Ontario și au convenit asupra unei strategii pentru tratarea pacienților cu NHL. Pacienții eligibili ar urma să fie supuși autotransplantului, dar ar trebui să fie repartizați pentru alotransplant dacă sunt afectați de măduvă osoasă sau de colectare inadecvată de măduvă osoasă/celule stem, cu condiția să aibă un donator înrudit. Datele pacienților au fost înregistrate într-o bază de date. Am evaluat această bază de date pentru a compara BMT alogenă și autologă pentru NHL în ceea ce privește supraviețuirea globală, rata de recidivă și mortalitatea legată de tratament. În plus, s-a făcut o comparație comparativă între pacienții cu auto-transplant și pacienții cu alotransplant.

Materiale și metode

definiție

Supraviețuirea globală a fost măsurată în luni și a fost definită ca durata de la transplant la moarte din orice cauză. Supraviețuirea fără boală a fost măsurată în luni și definită ca durata din ziua transplantului până la data recăderii sau decesului din orice cauză. Mortalitatea legată de tratament a fost definită ca moartea datorată complicațiilor de transplant, care au apărut de obicei în primele 100 de zile. Starea bolii transplantului a fost raportată ca răspuns complet, răspuns parțial și recidivă sau boală persistentă. Pacienții cu un răspuns complet la boală nu au prezentat dovezi ale bolii la transplant după terapia de salvare. Pacienții cu boală de transplant parțial au avut o scădere cu aproximativ 50% a volumului tumorii după terapia de salvare, dar boala de transplant măsurabilă. Pacienții cu recidivă sau boală persistentă au prezentat BMT la recidivă fără a primi altă terapie de salvare.

Limfoamele au fost împărțite în subtipuri agresive și indolente. Subtipurile indolente au inclus formulări de lucru din categoriile A, B și C. Limfoamele agresive au inclus categoriile de formulare de lucru D - H și J. În plus, limfom transformat (n = 24), limfom Ki pozitiv (n = 4), limfom cu celule de manta (n = 4) și limfomul celulelor B bogat în celule T (n = 3) au fost clasificate ca limfoame agresive. Pacienții cu limfom limfoblastic au fost excluși din analiză.

Nu s-a făcut nicio încercare de verificare a diagnosticelor histologice prin procedura de examinare a imaginii centralizată.

Pacienți și baza de date

Comparație comparată

Pentru a examina în continuare diferențele potențiale dintre rezultatele după autoBMT și alloBMT, s-a făcut o comparație. Pacienții au fost comparați cu variabile de prognostic care afectează supraviețuirea după autotransplant. O analiză multivariată a fost efectuată pentru a determina variabilele de prognostic pentru supraviețuirea după autotransplant. Analiza multivariată a fost o vârstă variabilă de prognostic independentă semnificativă în momentul transplantului (P 2 .

Rezultatul

Caracteristicile pacientului

Între ianuarie 1986 și august 1997, 429 de pacienți au fost supuși BMT pentru NHL. Aceasta a inclus 385 de grefe automate și 44 de alogrefe. Caracteristicile pacientului și ale bolii sunt enumerate în Tabelul 1. Șaizeci la sută din întreaga cohortă prezentau limfom agresiv și 32% aveau limfom indolent. Șaizeci și nouă la sută au fost supuși transplantului după demonstrarea chimiosensibilității după recidivă, iar 31% au primit transplant în momentul recăderii. Vârsta medie a 429 de pacienți a fost de 46 de ani (interval 16-73). Durata medie de urmărire a pacienților supraviețuitori a fost de 24 de luni (interval, 1 zi - 108 luni). Vârsta, durata de urmărire, timpul de la recidivă la transplant și starea bolii la transplant nu au diferit între BMT autolog și alogen. Patruzeci și cinci la sută dintre pacienții care au suferit un BMT și 30% dintre pacienții care au suferit un BMB auto aveau limfom indolent. Această diferență este semnificativă prin analiza cu 2 (P = 0,04).

Tabel în dimensiune completă

Așa cum era de așteptat, niciun pacient supus autotransplantului nu a dezvoltat boală grefă contra gazdă (GVHD). Gradele 2-4 GVHD acută și GVHD cronică au apărut la 51% dintre pacienți, respectiv. 54% dintre pacienții cu alogrefă.

Supraviețuirea generală

Datele de supraviețuire au fost complete pentru toți cei 429 de pacienți din baza de date. Estimarea Kaplan-Meier a supraviețuirii globale după BMT autologă sau alogenă pentru întreaga cohortă este prezentată în Figura 1. Supraviețuirea estimată la 3 ani după autoBMT a fost de 62% (IÎ 95%: 56% –67%). Supraviețuirea estimată la 3 ani după alloBMT a fost de 72% (IC 95%: 58% -85%). Supraviețuirea primitorilor de alo și autogrefă nu a diferit semnificativ în funcție de testul log-rank (P = 0,53).

Supraviețuire activă după autoBMT și alloBMT pentru NHL.

Imagine la dimensiune completă

Supraviețuirea fără boli

Supraviețuirea fără boală nu a diferit semnificativ între cele două tratamente. Estimările Kaplan-Meier ale supraviețuirii fără boală sunt prezentate în Figura 2. Supraviețuirea estimată la 3 ani fără boală după autoBMT a fost de 52% (IÎ 95%: 46% - 58%) și perioada estimată de 3 ani fără boală . supraviețuirea după alloBMT a fost de 71% (IC 95%: 57% -85%). Această diferență nu a fost semnificativă prin testul logic (P = 0,09).

Supraviețuirea fără progresia curentă după autoBMT și alloBMT.

Imagine la dimensiune completă

Rata de recidivă

Starea bolii după transplant a fost cunoscută pentru 427 din 429 de pacienți din baza de date. 128 din 383 (33%) pacienți au recidivat după autoBMT. Trei din cei 44 (7%) destinatari alogrefei au recidivat. Estimările Kaplan-Meier ale probabilității de recidivă după BMT autologă sau alogenă pentru întreaga cohortă sunt prezentate în Figura 3. Riscul estimat de 3 ani de recidivă după autoBMT a fost de 41% (IC 95%: 35% - 47%). Riscul estimat de 3 ani de recidivă după alloBMT a fost de 6% (IÎ 95%: 0% –14%). Diferența dintre rata de recidivă a fost semnificativă în testul log-rank (P = 0,006).

Probabilitatea actuarială de recidivă după autoBMT și alloBMT.

Imagine la dimensiune completă

Mortalitatea legată de tratament

Incidența mortalității legate de tratament a variat între auto- și alo-transplant. După alloBMT, 10 din 44 (23%) pacienți au murit din cauza tratamentului. Zece din 13 (77%) decese după alloBMT au fost rezultatul tratamentului și două din 13 (15%) au decedat de boală recurentă. Douăzeci și cinci din 383 (6%) de pacienți tratați cu autogrefă au murit de tratament. Douăzeci și cinci din 132 (19%) decese după autoBMT au fost tratate și 98 din 132 (74%) pacienți au murit de boală recurentă. Diferența de mortalitate legată de tratament a fost semnificativă prin analiza χ2 (P = 0,001).

Comparație comparată

Pentru a aborda natura eterogenă a cohortei, pacienților cu grefă automată li s-a atribuit aleatoriu 2: 1 pacienților cu grefă la priorități de (1) vârstă ± 5 ani; (2) starea bolii BMT; (3) histologie a bolii; și (4) anul BMT.

Pacienții cu autotransplant au fost de acord cu destinatarii alogrefelor pentru toate variabilele în 76% din cazuri și au fost de acord pentru variabilele prognostice semnificative în 89% din cazuri. Rezultatele comparației comparate sunt prezentate în tabelul 2. Prin compararea comparației, supraviețuirea a fost echivalentă între alo și autoBMT. Riscul relativ de deces după alotransplant, comparativ cu grefa, a fost de 0,711 (IÎ 95%: 0, 039-1, 637). O rată de recurență mai mică a fost observată după alloBMT. Comparativ cu autoBMT, riscul relativ de recidivă după alotransplant a fost de 0,190 (IÎ 95%: 0,043-0,834). În comparație, mortalitatea legată de tratament nu a diferit semnificativ între cele două metode de transplant. Riscul relativ de a muri din cauza cauzelor legate de tratament după alotransplant versus autotransplant a fost de 1.425 (IÎ 95%: 0,527-3,851).

Tabel în dimensiune completă

discuţie

Am analizat strategia provincială pentru transplantul de NHL pentru a determina dacă alloBMT este posibil pentru pacienții nepotriviti pentru autoBMT din cauza implicării măduvei osoase sau recoltării insuficiente a celulelor stem/măduvei osoase. În studiul nostru, supraviețuirea generală și supraviețuirea fără boală au fost echivalente. După cum era de așteptat, rata mai mică de recurență după alloBMT a fost compensată de o mortalitate mai mare legată de tratament. Forma curbelor de supraviețuire Kaplan-Meier pentru aceste două modalități de transplant pare să fie similară cu rezultatul recăderilor precoce la pacienții cu autotransplant. Majoritatea evenimentelor au avut loc în primii doi ani și apoi curbele au ajuns la un platou.

Supraviețuirea fără boală echivalentă a fost o constatare consecventă între mai multe studii care au comparat alloBMT și autoBMT pentru NHL.89 Cu toate acestea, aceste studii nu au furnizat date globale de supraviețuire.

Comparativ cu autoBMT, am observat o rată mai mică de recidivă după alloBMT. Alții89 au descoperiri similare, dar riscurile lor raportate de recidivă după alloBMT și autoBMT au fost mai mari decât ale noastre. Aceste diferențe se pot datora includerii unui număr mare de pacienți cu boală rezistentă la chimioterapie în alte studii. De exemplu, într-un studiu realizat de Ratanatharathorn și colab., 9, 50% dintre pacienți aveau boli rezistente în momentul transplantului. Boala rezistentă la chimioterapie este un indicator cunoscut al prognosticului slab atât pentru riscul de recidivă, cât și pentru supraviețuirea generală

O rată mai mică de recidivă după alloBMT comparativ cu autoBMT poate reprezenta un control mai bun al bolii reziduale care se poate datora bolii grefă contra gazdă. Datorită numărului mic de recurențe din grupul alloBMT, nu am putut determina corelația dintre boala grefă versus gazdă și recidiva. Jones și colab. 14 au observat o astfel de corelație între GVHD cronic și rata de recidivă. Ratanatharathorn și colab 9 raportează o tendință de îmbunătățire a supraviețuirii fără progresie la pacienții care au dezvoltat GVHD cronic.

Am efectuat o comparație comparativă pentru a aborda preocupările că supraviețuirea echivalentă s-a datorat eterogenității în grup. În comparație, supraviețuirea generală nu a diferit. Rata de recidivă a fost încă mai mică după alotransplant. În comparație, mortalitatea legată de tratament a fost mai mare în grupul alloBMT, dar nu a atins semnificație. Această constatare este în contrast cu observația pentru întreaga cohortă, care arată că pacienții cu alogrefă au avut o mortalitate semnificativ mai mare legată de tratament. Această diferență pare a se datora mortalității mai mici legate de tratament la pacienții cu alogrefă, cu date complete de urmărire care au fost incluse în comparație. Alternativ, un număr mai mic de pacienți comparativ cu comparația poate oferi o rezistență insuficientă pentru a detecta o diferență reală în mortalitatea legată de tratament.

Concluzionăm că supraviețuirea nu diferă după transplantul alogen sau autolog pentru NHL. Chiar și ratele de mortalitate timpurie par similare, deoarece mortalitatea alloBMT legată de tratament este echilibrată de recăderi timpurii după autoBMT. Prin urmare, calitatea vieții după transplant este importantă pentru a decide între aceste modalități de transplant. În prezent, recomandăm alloBMT pacienților care nu pot face autotransplant din cauza afectării măduvei osoase sau a colectării insuficiente de celule stem sau măduvei osoase. Acest studiu susține continuarea politicii provinciale actuale.