reproducere

Infertilitatea sau infertilitatea este incapacitatea de a atinge sarcina în decurs de un an la un cuplu activ sexual care nu utilizează nicio formă de contracepție. În aproape jumătate din cuplurile infertile, cauza infertilității cuplului este de sex masculin. Există multe cauze potențiale ale infertilității masculine, iar identificarea corectă necesită o investigație atentă. Un istoric medical complet împreună cu un examen țintit vor permite o selecție adecvată a examenelor de laborator și imagistice.

Epidemiologie

Calitatea spermei a scăzut atât de puternic în ultimii 50 de ani încât Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a trebuit să ajusteze standardele după care sperma sănătos este judecat de mai multe ori. În aproximativ o cincime din cazuri, infertilitatea este cauzată exclusiv de factorul masculin, un alt 30-40% este o tulburare la ambele sexe. Rezultă că factorul masculin este semnificativ la jumătate din cuplurile infertile. Aproximativ un sfert dintre cupluri nu reușesc să rămână gravide în decurs de un an de la încercările de concepție, aproximativ 15% solicită asistență medicală și aproximativ 10% rămân fără copii. Ambele sexe ating cea mai mare rată a fertilității până la vârsta de 25 de ani, apoi fertilitatea bărbaților (și a femeilor) scade treptat. Dintre cuplurile infertile care nu sunt supuse niciunei terapii, o treime realizează în cele din urmă concepția doar prin actul sexual. Potrivit unor cercetări, numărul mediu de spermatozoizi în ejaculare scade cu 1,5% pe an. Alte studii raportează o scădere medie de până la 3% pe an, ceea ce (menținând rata de scădere) ar putea însemna că un om fertil va fi curând o curiozitate.

Etiopatogenie

Cele mai frecvente cauze ale infertilității masculine sunt:

  • la nivelul hipotalamusului și al hipofizei (cauze pretesticulare): pubertate întârziată, hipogonadism hipogonadotrofic, hipopituitarism, sindrom Kallman, hiperprolactinemie,
  • la nivel testicular (cauze testiculare): anorchie congenitală sau dobândită, testicule netratate, stoparea spermiogenezei, sindromul numai celulelor Sertoli, varicocele, sindromul Klinefelter, disgeneză gonadică, hipoplazie celulară Leydig, hermafroditism drept, tumori seminale,
  • la nivelul tractului seminal și al organelor genitale externe (cauze post-testiculare): infecții, obstrucții, fibroză chistică, aplazie bilaterală congenitală a canalelor deferente, fimoză, hipospadias, deformări peniene, disfuncție erectilă și ejaculare.

Alte cauze posibile ale infertilității pot fi factori de civilizație (stres, mediu poluat de substanțe chimice, activitate fizică scăzută, abuz de substanțe), boli oncologice (tumori și tratamentul acestora - chimioterapie, radioterapie și tratament chirurgical).

Vârsta de reproducere, nu numai femeile, ci și bărbații, sunt printre factorii cheie pe care cuplurile ar trebui să le ia în considerare atunci când își planifică o familie. Spre deosebire de femei, a căror scădere a fertilității legată de vârstă este bine cunoscută și bine documentată, limita superioară de vârstă pentru fertilitatea masculină nu este limitată. Cu toate acestea, practic toate studiile arată la bărbații în vârstă nu numai o scădere a fertilității, ci și riscuri semnificative asociate reproducerii la bătrânețe. În legătură cu creșterea numărului de cupluri afectate, problema riscurilor reproductive ale bărbaților în vârstă devine din ce în ce mai actuală. Libidoul conservat, capacitatea erectilă, activitatea coitală adecvată și potențialul normal de fertilizare a spermei sunt condiții prealabile pentru fertilitatea masculină intactă.

Îmbătrânirea, libidoul și testosteronul

Nivelurile adecvate de testosteron sunt o condiție prealabilă pentru menținerea libidoului la bărbați. Îmbătrânirea asociată cu o scădere treptată a nivelurilor sale se caracterizează printr-o scădere a activității sexuale și a interesului pentru acest domeniu. Scăderea nivelului de testosteron este evidentă de la limita de vârstă de 50-55 de ani și scade cu aproximativ 0,8% pe an. Cu toate acestea, aproximativ 80% dintre bărbați după vârsta de 60 de ani rămân activi sexual și corelația dintre libidou și nivelurile de testosteron nu este foarte clară.

Frecvența coitalului scade aproape liniar odată cu vârsta: de 4 ori pe săptămână în grupa de vârstă 20 - 25 de ani, de 1 dată pe săptămână în grupa de vârstă 55 - 60, de 3 ori pe lună în 70 de ani și de 1,7 ori pe lună la bărbații cu vârsta de 75 de ani - 79 de ani. Pe măsură ce vârsta crește, procentul bărbaților cu disfuncție erectilă crește dramatic. Înainte de vârsta de 30 de ani, această situație este rară, la vârsta de 55 de ani 8% dintre bărbați, 20% dintre bărbații cu vârsta de 65 de ani, 40% dintre bărbații cu vârsta de 70 și 57% dintre bărbații cu vârsta cuprinsă între 70 și 79 de ani raportează disfuncție erectilă. Deși potența presupune un nivel adecvat de testosteron total, corelația dintre nivelul său și disfuncția erectilă este inițial foarte slabă, iar principalele cauze ale vârstei sunt non-hormonale:

  • starea generală de sănătate a partenerilor (în principal diabet zaharat),
  • pierderea atractivității și oboselii de la partenerul sexual (încă același),
  • corelație ridicată între intensitatea activităților sexuale în tinerețe și vârsta ulterioară,
  • medicația este cauza a până la 25% a disfuncțiilor erectile (substanțe psihotrope, antihipertensive, dependență de alcool și alte substanțe dependente),
  • psihopatologie (stări depresive, stres),
  • ateroscleroză și boli cardiovasculare (cauză de până la 50%),
  • factori neurologici.

Spermatogeneza bărbaților în vârstă

Marea majoritate a articolelor publicate în ultimii ani au arătat o scădere a vârstei legată de vârstă (cu 20-30%), în special la bărbații cu vârsta peste 50 de ani. Cu toate acestea, aceeași lucrare a dovedit dependența de numărul total de spermatozoizi în ejaculare de vârstă. Cu toate acestea, spermatozoizii bărbaților în vârstă au motilitate redusă (cu 3 - 37%) și un procent mai mic de forme morfologic normale (cu 4 - 22%).

Aceste modificări pot avea o serie de cauze. Scăderea volumului ejaculat se poate datora insuficienței veziculelor seminale, modificări ale prostatei (atrofia mușchiului neted cu secreția proteică modificată) pot afecta (împreună cu modificările epididimului) motilitatea spermei. Morfologia spermei, pe de altă parte, reflectă integritatea procesului de spermiogeneză în testicule. La bărbații în vârstă, se poate demonstra scleroza tubulară, scăderea activității spermatogene și reducerea numărului de celule Leydig și Sertoli. Odată cu vârsta, procentul de spermatozoizi anormali crește odată cu mutațiile de novo.

Scăderea fertilității la bărbații în vârstă se datorează unei scăderi a libidoului și a activității sexuale, care este cel puțin parțial dependentă de androgen, precum și o creștere a disfuncției erectile legate de vârstă. În schimb, o scădere treptată a spermatogenezei, care este mai degrabă calitativă decât cantitativă, nu pare a fi un factor major în subfertilitatea legată de vârstă.

Diagnostic

Algoritmul de diagnostic începe cu un istoric medical amănunțit care se concentrează pe tot ceea ce poate afecta fertilitatea, inclusiv drogurile utilizate, alcoolul, țigara și abuzul de droguri. Alte informații importante despre istoricul medical includ timpul și frecvența actului sexual, un istoric al infecțiilor genitale din trecut și utilizarea lubrifianților în timpul actului sexual, care pot afecta motilitatea spermei (inclusiv creme pentru mâini, vaselină și salivă). Urmează o examinare fizică și o spermiogramă este o parte integrantă a examinării. În cazuri justificate, folosim metode de examinare radiodiagnostic. Diagnosticul trebuie să fie cât mai invaziv și ar trebui să identifice:
(a) boli tratabile,
b) cauze care sunt deja ireversibile și care pot fi rezolvate prin metode de reproducere asistată folosind ejacularea unui bărbat dintr-un cuplu infertil,
c) cauze ireversibile și care nu pot fi rezolvate prin metode de reproducere asistată folosind ejacularea de la un bărbat dintr-un cuplu infertil - apoi se ia în considerare fertilizarea de către spermatozoizi de la un donator sau adoptarea,
d) cauze grave de sănătate la un bărbat dintr-un cuplu infertil,
(e) anomalii genetice și/sau cromozomiale care pot afecta un om sau descendenții acestuia.

Examinare fizică

În examinarea fizică generală, ne concentrăm în principal pe organele genito-urinare și caracteristicile sexuale secundare (habitus total, distribuția părului, ginecomastie), căutăm semne obiective de anomalii ale dezvoltării. Acordăm o atenție specială examinării organelor genitale externe și examenului rectal digital, care relevă posibila implicare a prostatei și a veziculelor seminale. Unii pacienți raportează dureri de cap, rareori cu pierderea câmpului vizual (tumori hipofizare).

Examinarea testiculelor ar trebui, de asemenea, să evalueze dimensiunea și consistența acestora. Dimensiunea normală a testiculelor este cuprinsă între 18 și 20 ml, iar testiculele mici sunt susceptibile de a indica spermatogeneza afectată. Deoarece canalele care formează semințe și elementele germinale reprezintă 80% din volumul testiculului, o reducere a numărului acestor celule se manifestă de obicei printr-o reducere a volumului sau a atrofiei testiculului. Trebuie remarcate anomalii ale penisului, cum ar fi micropenis, hipospadias, curbură, fimoză. Aproximativ 2% dintre bărbații infertili au agenezie congenitală a veziculelor și sacilor seminali.

În cele din urmă, prin palparea minuțioasă a canalelor deferente, se poate determina cea mai frecventă cauză de infertilitate masculină tratabilă - varicocelul, chiar fără a efectua o manevră Valsalva. Varicocelul este format din vene spermatice interne dilatate, care împreună cu venele cremasterice și canalul deferent drenează sângele din testicule. Aceste vene dilatate sunt localizate cel mai adesea pe partea stângă și sunt considerate a fi o consecință a insuficienței valvei venoase. Varicocela este frecventă și se găsește la aproximativ 15% din populația masculină, dar la bărbații cu infertilitate primară incidența crește la 40% și la 45-81% la bărbații cu infertilitate secundară. Chirurgia varicocelului este indicată la pacienții la care varicocelul este asociat cu durere, atrofie testiculară sau infertilitate care nu poate fi atribuită altei cauze. În studiul Pryor și Howards, intervenția chirurgicală pe varicocel a îmbunătățit calitatea spermei la 51-78% dintre pacienți, iar 24-53% dintre pacienți au reușit să-și fertilizeze spontan partenerul după operație.

Examinarea și evaluarea spermiogramei

Examinarea de bază a unui bărbat cu o tulburare de fertilitate este o examinare ejaculată. Setul de parametri evaluați macroscopic și microscopic al unei probe ejaculate native se numește spermiogramă (SPG). Evaluăm volumul, aspectul și pH-ul ejaculatului, precum și numărul de spermatozoizi, vitalitatea, motilitatea și calitatea acestora. Metodologia de procesare și examinare a ejaculării este guvernată de standardele OMS, care sunt actualizate frecvent. În 2010, a 5-a, până acum a fost emisă ultima ediție a valorilor de referință SPG, obținută prin examinarea a 4.500 de ejaculate de bărbați fertili. În Tabelul nr. 1 arată valorile sale.

Ejacularea pentru examenul SPG se obține prin masturbare după abstinența sexuală recomandată de două până la maximum șase zile în camera de colectare, care ar trebui să asigure confortul mental și fizic pentru prelevare. Abstenția lungă duce la reducerea motilității, iar abstinența mai scurtă duce la un volum și concentrație mai mici de spermă. Când se ia în afara camerei de colectare, proba trebuie transportată la laborator în decurs de 1 oră pentru prelucrare în condiții favorabile de transport. Eșantionarea ejaculatului se efectuează într-un tub steril, în cazul ejaculării retrograde, urina este centrifugată, obținută imediat după ejaculare. Se recomandă colectarea repetată (până la 4 ×) cu un interval de 2-3 săptămâni până la o lună, astfel încât datele SPG obținute să fie clinice obiective. Concluziile evaluării examenelor native SPG respectă standardele OMS din 2010 și sunt prezentate în Tabelul nr. 2.

Examen hormonal

Tulburările endocrine au fost identificate la aproape 20% dintre bărbații infertili. Scopul examinării hormonale este de a descoperi posibile tulburări endocrine care afectează fertilitatea masculină. Examinarea poate ajuta la deosebirea disfuncțiilor hormonale primare de tulburările secundare. Este în principal determinarea concentrațiilor de hormoni ai complexului hipotalamo-hipofizar, a hormonilor suprarenali gonadici și a glandei tiroide. Examinăm nivelurile de FSH (hormon foliculostimulant), LH (hormon luteinizant), testosteron, prolactină, cortizol, ACTH, fT3, fT4 și TSH. Disfuncțiile hormonale primare implică o proporție relativ mică de pacienți (