obiecte
abstract
Enterocolita necrotizantă (NEC) se caracterizează prin infiltrarea macrofagelor în țesuturile afectate. Deoarece macrofagele intestinale sunt derivate din recrutarea și diferențierea in situ a monocitelor de sânge în mucoasa intestinală, am emis ipoteza că recrutarea crescută a monocitelor intestinale în timpul NEC reduce concentrațiile de monocite din sânge și că această scădere a monocitelor din sânge poate fi un biomarker util pentru NEC.,
Design de studiu:
Am evaluat înregistrările medicale ale sugarilor cu greutate foarte mică la naștere (VLBW) tratați pentru NEC și le-am comparat cu un grup comparativ de sugari cu intoleranță alimentară, dar fără simptome de NEC. S-au înregistrat caracteristicile clinice și numărul total de monocite (AMC). Acuratețea diagnosticului valorilor AMC a fost testată utilizând caracteristicile receptor-operator (ROC).
Rezultatul:
Am comparat 69 de cazuri și 257 de controale (mediană de 27 de săptămâni, intervalul 26-29 în ambele grupuri). În stadiul II NEC, AMC au scăzut de la o mediană de 1,7 x 109 l-1 (interval interquartil (IQR) 0,98 până la 2,4) la 0,8 (IQR 0,62 până la 2,1); P 9 l-1 (IQR 0, 1, 5 la 3, 2) la 0,8 (IQR 0, 6 la 1, 9); P 20% a indicat NEC cu o sensibilitate de 0,70 (interval de încredere 95% (IC) 0,57 până la 0,81) și o specificitate de 0,71 (IC 95% 0,64 până la 0,77).
concluzie:
Am constatat o scădere a concentrației de monocite din sânge ca un nou biomarker pentru NEC la copiii cu VLBW.
Histopatologic, NEC se caracterizează prin prezența infiltratelor de leucocite bogate în macrofage, 10 care contrastează cu alte cauze ale disfuncției intestinale neonatale, cum ar fi dismotilitatea, ileusul legat de sepsis și reperfuzia de ischemie. Am arătat anterior că populațiile de macrofage intestinale sunt menținute în mod normal prin achiziția continuă și diferențierea in situ a monocitelor circulante în lamina propria. 14, 15 Deoarece sugarii prematuri au o gamă limitată de monocite circulante 16 și nu au rezervoare semnificative de monocite mature în măduva osoasă sau în altă parte, 17 am emis ipoteza că fluxul masiv de monocite circulante în țesutul intestinal în timpul NEC la un copil prematur ar duce la o scăderea acută a monocitelor din sângele periferic și poate ajuta la distingerea NEC precoce de alte cauze ale intoleranței alimentare. Pentru a stabili această ipoteză, am comparat numărul absolut de monocite (AMC) din sângele periferic obținut la momentul debutului intoleranței la furaje la toți pacienții tratați pentru NEC confirmate la centrul nostru în ultimii 10 ani și le-am comparat cu numărul de controale cu hrănire. intoleranță din alte motive decât NEC. Apoi ne-am confirmat descoperirile într-un grup mic de copii cu NEC dintr-un alt centru.
metode
O analiză retrospectivă a fost efectuată la sugarii cu greutate foarte mică la naștere (VLBW) diagnosticați cu NEC la Spitalul Universității din Illinois din ianuarie 2001 până în iunie 2011 după aprobarea de către Institutional Review Board. Am folosit un format de control de caz imbricat, unde copiii diagnosticați cu NEC (Bell phase II sau III) 4 și pentru fiecare caz au fost identificați 3-4 controale pe baza datei de admitere (± 3 luni), vârsta gestațională (± 1 săptămână) ), greutatea de livrare (± 200 g) și prezența intoleranței furajelor, dar lipsa semnelor clinice sugestive (sensibilitate, eritem al peretelui abdominal sau a masei abdominale) și a semnelor radiologice (pneumoză, ansa intestinală fixă, îngroșarea peretelui intestinal și/sau aer venos portal ) sau dovezi histopatologice (necroză de coagulare, pneumatoză, excrescență bacteriană și inflamație). Intoleranța la hrănire a fost definită ca prezența2 a următoarelor criterii: distensie abdominală, reziduuri de hrănire - 30% din volumul furajelor, vărsături, diaree sau scaune sângeroase, ducând la examinarea radiologică și întreruperea temporară a hrănirii. Au fost excluși sugarii cu anomalii congenitale mari și perforații intestinale spontane în prima săptămână postnatală.
Au fost înregistrate caracteristicile demografice, inclusiv greutatea la naștere, vârsta gestațională, sexul, originea etnică (afro-americană, caucaziană, latină sau altele) și calea de administrare. De asemenea, am înregistrat informații clinice, incluzând scorurile Apgar, sepsisul hemoculturii demonstrate înainte de debutul intoleranței la hrană, linia centrală, ductus arterios, terapia cu indometacină, hemoragia intraventriculară și vârsta de debut a NEC sau intoleranța la hrană. Datele obținute dintr-o hemoleucogramă completă (CBC) au inclus data testului, numărul de globule albe (WCC), numărul absolut de neutrofile (ANC), numărul absolut de limfocite (ALC) și AMC. Aceste date au fost obținute de la data apariției intoleranței la hrănire, de la ultimul CBC disponibil extras înainte de debutul intoleranței la hrănire și de la cele trei CBC următoare. Toate CBC au fost efectuate în laboratorul clinic al UI al spitalului utilizând contoare automate de hematologie Siemens-Bayer Advia 2120 (Siemens Medical Solutions, Hoffman Estates, IL, SUA).
analize statistice
Analiza statistică a fost efectuată utilizând software-ul Sigma Stat 3.1.1 (Systat, Point Richmond, CA, SUA). Datele au fost clasificate ca parametrice dacă s-au îndeplinit patru condiții: (1) o scară continuă; (2) aceeași diferență între punctele de date succesive; (3) normalitatea evaluată prin testul Shapiro-Wilk; și (4) egalitatea varianței, astfel cum a fost evaluată prin testul Leven. Caracteristicile clinice au fost comparate utilizând testul U Mann-Whitney, 19, în timp ce frecvența factorilor de risc din diferite grupuri a fost comparată prin testul exact al lui Fisher. 20 Am normalizat valorile WCC, ANC, ALC și AMC înregistrate la începutul intoleranței la furaje față de ultima valoare disponibilă înainte de apariția intoleranței la furaje. Numărul de sânge în serie a fost comparat folosind testul de rang 21 semnat de Wilcoxon sau re-analiza Friedman a diferențelor de rang. Datele 22, 23 AMC au fost reprezentate grafic folosind graficele Tukey - Koopman box-whisker. Toate testele statistice au fost cu două cozi și au fost considerate semnificative la P −1 (IQR 0, 98 la 2, 4) la o mediană de 0, 8 (IQR 0, 62 la 2, 1); P 109 celule -1 (IQR 0, 1, 5 la 3, 2) per mediană 0, 8 (IQR 0, 6 la 1, 9); P 
Modificarea pe termen lung a numărului monocitelor de sânge periferic absolut (AMC) în grupurile de control și enterocolită necrotizantă (NEC). Zonele de cutii de hamsteri arată AMC în controale ( A ), ( b ) sugari cu stadiul II NEC și ( c ) cu etapa III NEC. Datele au fost comparate prin analiza varianței măsurilor repetate pe rândurile de testare Dunnett folosind AMC înainte de hrănirea intoleranței (FI) ca grup de control. CBC, hemoleucogramă completă.
Imagine la dimensiune completă
Am investigat în continuare dacă valorile AMC obținute la debutul intoleranței furajelor ar putea face distincția între NEC și intoleranța alimentară de alte cauze. Pentru a ține cont de variabilitatea numărului de sânge neonatal la nou-născuți, 16 AMC normalizate la apariția simptomelor de la ultima AMC presimptomatică disponibilă pentru fiecare copil și apoi calculate curbele ROC folosind AMC normalizate (Figura 2). Zona de sub curbă a fost de 0,76 (interval de încredere de 95% (CI) 0,69 până la 0,83; P
Acuratețea diagnosticului monocitelor absolute reduse din sângele periferic (AMC) ca test pentru enterocolita necrotizantă (NEC). Caracteristicile receptorului și operatorului raportului AMC la sugari în momentul intoleranței față de AMC în ultimul număr total de sânge înainte de apariția intoleranței la furaje arată că o scădere> 20% a AMC a identificat corect NEC în 76% din cazuri (arătat de zona de sub curbă). Valoarea limită de 0,8 (indicată prin linii întrerupte în figură) a oferit 70% sensibilitate și 70,6% specificitate.
Imagine la dimensiune completă
Pentru a identifica valoarea limită cu eficiență diagnostic maximă, am calculat (sensibilitate + specificitate) pentru fiecare AMC normalizată și am selectat AMC normalizat = 0,8, care a dat cea mai mare sumă de valori (statistici Youden J) 1, 4 (Figura 2) . La această valoare limită, sensibilitatea a fost de 0,70 (IÎ 95% 0,57 până la 0,81), specificitatea a fost de 0,71 (IÎ 95% 0,64 până la 0,77), valoarea predictivă pozitivă a fost de 0,43 (IÎ 95% 0,33 până la 0,54) și cea negativă valoarea predictivă a fost de 0,88 (IÎ 95% 0,81 - 0,92). Tabelul 3 rezumă eficacitatea clinică a acestei analize.
Tabel în dimensiune completă
Validarea constatărilor într-un grup independent de pacienți
În acest studiu, ipoteza noastră că NEC este asociată cu concentrații scăzute de monocite din sânge se bazează pe observațiile noastre preclinice ale infiltratelor bogate în macrofage în NEC. 10 Deoarece macrofagele din leziunile inflamatorii gastro-intestinale sunt derivate din monocite din sânge, 15 am concluzionat că scurgerea rapidă a monocitelor în leziunile NEC este probabil să epuizeze o gamă limitată de monocite circulante la sugarii prematuri. Interesant este faptul că numărul redus de monocite din sânge este probabil o caracteristică unică a NEC. Copiii prematuri cu creștere limitată pot avea un număr scăzut de monocite, dar majoritatea acestor copii prezintă suprimarea tuturor liniilor leucocitare și nu monocitopenie izolată.
În studiul nostru, nou-născuții din grupul NEC au avut un debut ulterior al intoleranței la furaje, comparativ cu grupul de control. Copiii martori au avut o frecvență mai mare a sepsisului hemocultiv pozitiv și o linie centrală, sugerând că simptomele abdominale la unii dintre acești copii pot fi explicate de ileusul legat de sepsis, care poate atinge un vârf postnatal mai devreme decât NEC. 43, 44 Deși monocitoza a fost observată în infecțiile neonatale, nu am găsit o diferență semnificativă în numărul de monocite la sugarii hrăniți cu intoleranță din cauza sepsisului, comparativ cu alți martori cu intoleranță de origine necunoscută. Grupul NEC a avut o incidență generală mai mare de simptome sistemice, sângerări gastro-intestinale și mortalitate, indicând o acuitate mai mare a bolii decât martorii.
Principala limitare a studiului nostru este proiectarea retrospectivă, care crește riscul de părtinire. Datorită dimensiunii limitate a eșantionului, constatările noastre necesită o validare suplimentară în cohorte mai mari/multicocentrice și la sugarii mai mari cu NEC. De asemenea, este necesar un studiu suplimentar pentru a evalua covariate materne/neonatale cunoscute a fi asociate cu NEC, cum ar fi semnăturile anormale Doppler fetal ombilical și corioamnionita, procedurile de hrănire, anemia, transfuziile și infecțiile. 46, 47, 48 Relevanța AMC în perforațiile intestinale spontane rămâne, de asemenea, incertă. Deși majoritatea neonatologilor consideră că perforațiile spontane și NEC-urile sunt entități separate, cele două condiții pot implica un continuum clinic și pot fi dificil de distins între ele pe baza semnelor clinice, a constatărilor histopatologice și chiar a markerilor inflamatori. 49
concluzii
Am constatat o scădere a AMC ca nou biomarker pentru NEC la copii cu VLBW. Comparativ cu ultimul AMC disponibil înainte de debutul intoleranței la furaje, o scădere acută a concentrației de monocite din sânge poate identifica NEC-urile cu o precizie de 76%. La un anumit copil cu intoleranță la hrănire, o scădere a AMC de> 20% a indicat NEC cu o sensibilitate de 0,70 (95% IC 0,57-0,81) și o specificitate de 0,71 (95% CI 0,64-0,77). Acest test oferă o valoare predictivă negativă ridicată (88%), care poate ajuta la excluderea diagnosticului de NEC la copiii cu intoleranță la hrănire din alte cauze.