clinice

  • obiecte
  • abstract
  • introducere
  • metodă
  • Rezultatul
  • discuţie
  • concluzii
  • Mai multe detalii
  • Comentarii

obiecte

  • Manifestări cutanate
  • Oncologie chirurgicală

abstract

Hemangioamele infantile (IH) sunt cele mai frecvente tumori la sugari cu o prevalență estimată de 5-10%. Populațiile cu risc crescut includ sugari prematuri, femei și caucazieni. IH sunt clinic eterogene și aspectul lor depinde de locație, adâncime și stadiul de dezvoltare. Majoritatea IH este prezentă ca leziuni solitare care afectează pielea. Cu toate acestea, IH-urile multifocale nu sunt mai puțin frecvente și pot fi asociate cu insuficiență fără frecvență, afectând în special ficatul 1 .

Hemangioamele hepatice infantile (HH) sunt cele mai frecvente tumori hepatice la copii. HH infantile sunt neoplasme vasculare și trebuie distinse de „hemangioamele hepatice” observate la vârsta adultă, întrucât acestea sunt într-adevăr malformații venoase 1, 2. HH-urile pot fi împărțite în trei tipare morfologice: focal, multifocal și difuz. HH focală este o formă hepatică a hemangioamelor congenitale care apar rapid cutanate și este histologic distinctă de IH 1. HH-urile focale sunt complet crescute la naștere și regresează mai rapid după naștere 3. În schimb, HH multifocal și difuz sunt adevărate IH care trec prin faze paralele de creștere și invazie a leziunilor cutanate 2. Radiografic, leziunile individuale multifocale HH (MHH) sunt separate de un parenchim hepatic normal, în timp ce HH difuză se caracterizează printr-o înlocuire extinsă a parenchimului hepatic prin nenumărate leziuni 1, 4, 5 .

Clinic, MHH este detectat mai frecvent prin ecografie abdominală (SUA) la pacienții asociați cu IH cutanat multiplu. Deși sunt histologice benigne, MHH-urile iau diverse forme. În multe cazuri, acestea sunt tăcute din punct de vedere clinic și se auto-limitează, în timp ce altele pot crește și comprima dramatic țesutul, pot afecta funcția și chiar pun în pericol viața pacientului. În special, subgrupul de pacienți cu MHH are un volum mare de deplasare arteriovenoasă sau portovasculară, ceea ce duce la un cost ridicat al insuficienței cardiace. Hipotiroidismul poate apărea și la unii copii cu leziuni multifocale. S-a dovedit că hipotiroidismul nedetectat perturbă dezvoltarea sistemului nervos central în primul an de viață și poate duce la leziuni neurologice permanente. Hipotiroidismul poate reduce, de asemenea, debitul cardiac datorită contractilității reduse 6. Probabil există și leziuni HH în continuum. Dovezile sugerează că leziunile multifocale nedetectate se pot multiplica și se pot dezvolta în HH2 difuz. Copiii cu leziuni difuze au mai multe șanse de a avea un curs clinic sever, cu un risc mai mare de morbiditate și mortalitate.

În acest studiu, am evaluat și analizat retrospectiv toți copiii diagnosticați cu MHH în 3 spitale pe o perioadă de 15 ani. Proprietățile clinice ale MHH sunt descrise în detaliu. Se obține managementul și rezultatul tuturor pacienților. Sunt, de asemenea, discutate noile concepte care apar în acest domeniu de cercetare.

metodă

Studiul a fost aprobat de Institutul de Revizuire al Institutului de Spitalul din China de Vest de la Universitatea Sichuan, Chengdu, Spitalul Central pentru Copii și Spitalul II Universitar din vestul Chinei. Am efectuat o revizuire retrospectivă a tuturor copiilor cu MHH diagnosticați între ianuarie 2000 și decembrie 2014. Studiul a urmat principiile Declarației de la Helsinki pentru cercetarea care implică subiecți umani. Toți părinții pacienților au primit consimțământul scris în scris. Au fost incluși toți copiii cu istoric clinic și imagistică radiografică compatibilă cu MHH. MHH a fost caracterizat ca tumori multiple cu segmente intervenite ale parenchimului hepatic normal. HH focal și difuz au fost excluse. Dosarele clinice au fost examinate independent de doi autori. Au fost obținute informații clinice, inclusiv date demografice, manifestări clinice, rezultate de laborator, rezultate imagistice, tratament, examinări de urmărire și rezultate. În plus față de rezultatele din SUA, a fost disponibilă o bază de date radiologică, care a fost solicitată pentru tomografie computerizată (CT) și scanare prin rezonanță magnetică (RMN). Fișierele de imagistică au fost examinate de doi radiologi de frunte cu experiență extinsă cu caracteristicile de imagistică HH.

Am împărțit pacienții în 2 grupuri în funcție de numărul de IH cutanat: pacienți cu patru sau mai puțini (sau fără) IH cutanat și pacienți cu cinci sau mai multe IH cutanate. Analizele statistice ale studiului au fost efectuate folosind SPSS 16.0 pentru Windows (SPSS Inc, Chicago, SUA). Testul t al studentului a fost folosit pentru a analiza datele cantitative. Testul chi-pătrat a fost utilizat pentru a analiza datele categorice. Valorile P mai mici de 0,05 au fost considerate semnificative.

Rezultatul

Au fost identificați patruzeci și șase de pacienți cu diagnostic de MHH. Patru pacienți au fost excluși din cauza informațiilor clinice insuficiente. Dintre ceilalți 42 de pacienți, vârsta mediană la prezentarea MHH a fost de 2,5 luni (interval 0,5 - 6,0 luni). Au fost 11 bărbați și 31 de femei, cu un raport bărbat-femeie de 1: 2, 8. Doisprezece (28, 6%) pacienți au avut sugari prematuri (Tabelul 1).

Tabel în dimensiune completă

A. IH multiplu pe față și trunchi. Acest pacient a prezentat și alte leziuni la nivelul membrelor. ( B ) RMN-ul axial ponderat T2 al ficatului a arătat că leziunile au fost hiperintensive cu zonele intervenite ale parenchimului hepatic normal.

Imagine la dimensiune completă

Pacienții cu simptome, funcție cardiacă anormală și/sau glandă tiroidă, deplasare hepatică arteriovenoasă sau portulară și progresia leziunilor dramatice au fost sfătuiți să facă tratament. Paisprezece (33,3%) pacienți au primit o formă de tratament cu HH (Tabelul 2). Cel mai frecvent tip de tratament a fost prednisonul oral (2-6 mg/kg), care a fost administrat la 8 pacienți pentru o medie de 7 luni (1,0 până la 10 luni). Patru dintre acești pacienți au răspuns bine la prednison și tratamentul a fost redus în decurs de 8 luni. Doi pacienți au avut un răspuns parțial la prednison și tratamentul a fost continuat și a scăzut treptat cu 10 și 12 luni. Doi pacienți erau complet insensibili la prednison. Ecocardiogramele secvențiale au arătat dilatație ventriculară persistentă și agravarea insuficienței cardiace. Testele repetate ale funcției tiroidiene nu au arătat hipotiroidism. Un pacient a fost apoi tratat cu vincristină fără îmbunătățiri semnificative. Pacientul a murit din cauza insuficienței cardiace congestive (CHF) (Fig. 2). Din cauza schimbării arteriovenoase crescute, un alt pacient a suferit embolizare hepatică la vârsta de 4,5 luni. Această procedură a îmbunătățit semnificativ funcția cardiacă, dar nu a inhibat progresia tumorii. În cele din urmă, pacienții au murit de suferință respiratorie și coagulopatie.

Tabel în dimensiune completă

( A ) Scanarea CT axială neameliorată a arătat mai multe mase hepatice hipodense cu un diametru de la 1,0 la 4,0. ( B ) Scanarea CT axială îmbunătățită a arătat o creștere a greutății ficatului. Unele mase au arătat confluență.

Imagine la dimensiune completă

Propranolol a fost administrat la 6 pacienți într-un regim progresiv de până la 2,0 mg/kg pe zi, în 3 doze zilnice. La doi pacienți cu cardiomegalie la momentul diagnosticului, răspunsul lor clinic la propranolol a fost rapid și documentat prin dispariția simptomelor ecocardiografice ale suprasolicitării cardiace în decurs de 4 săptămâni. La un alt pacient cu insuficiență cardiacă progresivă, a fost necesară o combinație de spironolactonă, digoxină și propranolol oral. Aceste tratamente au îmbunătățit semnificativ funcția cardiacă în decurs de o săptămână. Un pacient la care sa raportat hipotiroidism a demonstrat în mod clar un tip de tumoră similar atât cu MHH, cât și cu HH difuz (Fig. 3). La acest pacient, hemangioamele hepatice au fost nenumărate, dar nu au înlocuit complet parenchimul hepatic. La o lună după tratamentul cu propranolol, pacientul a devenit eutiroidian, iar tratamentul cu levotiroxină a fost întrerupt. Dintre ceilalți doi pacienți, unul era hepatomegalie, iar celălalt era asimptomatic. Deși stabilă hemodinamic, progresia dramatică a tumorii a fost legată de posibila apariție a CHF. Prin urmare, propranololul a fost introdus în primele 3 luni de viață. După 6 luni de tratament, toți pacienții au prezentat o regresie marcată a hemangioamelor cutanate și o scădere a numărului și dimensiunii leziunilor hepatice.

Fotografii clinice ale IH cutanat cu 1 zi înainte de tratamentul cu propranolol ( A ) și la 6 luni după începerea tratamentului ( B ). RMN axial T2 ponderat a arătat MHH, cu 1 zi înainte de tratamentul cu propranolol ( C ) și la 6 luni după începerea tratamentului ( D ).

Imagine la dimensiune completă

Doi pacienți cu leziuni nodale sau de buze au fost tratați cu o singură injecție intralesională de triamcinolonă. Acești și ceilalți 26 de pacienți asimptomatici, toți cu mai multe HH mici, au fost urmăriți conservator.

Urmărirea medie a supraviețuitorilor a fost de 51,1 luni (interval 10,0-90,0 luni). Electrocardiograma, testele funcției tiroidiene și imagistica abdominală, inclusiv SUA, CT și RMN, au fost modalități utilizate pentru monitorizarea pacienților. Toate șunturile intrahepatice au dispărut odată cu regresia hemangiomului. Ameliorarea simptomelor a fost raportată la toți pacienții tratați. Pentru cazurile netratate, SUA a fost efectuată lunar până când leziunea hepatică a fost stabilă, și apoi la fiecare 3 luni până când a avut loc o lovitură de stat. Toți pacienții netratați au avut rezultate bune de urmărire. Douăzeci și opt (66,7%) de pacienți au avut date radiografice adecvate pentru a determina timpul până la rezolvarea leziunilor hepatice: 6 pacienți au fost tratați cu prednison (interval 6-90 luni), 5 pacienți au fost tratați cu propranolol (interval 5-36 luni). iar 17 pacienți nu au fost tratați (interval de 8 până la 90 de luni). Durata competiției sau distincția aproape completă între leziunile hepatice tratate cu prednison și leziunile hepatice netratate au fost similare între cele două grupuri (P> 0,05). În schimb, tratamentul cu propranolol a dus la o rezoluție semnificativ mai rapidă în comparație cu leziunile hepatice netratate (P = 0,027).

discuţie

Patogeneza MHH este în mare parte necunoscută. De asemenea, factorii de risc pentru MHH nu sunt pe deplin înțelese. Se știe că prezența IH cutanată multiplă poate fi asociată cu MHH. În cazurile noastre, 64,3% dintre pacienți aveau cinci sau mai multe IH cutanate. Motivul acestei conexiuni este necunoscut. Un concept interesant este acela că un număr mai mare de celule stem/progenitoare hemangiom circulante poate duce la dezvoltarea IH în piele și ficat 7. Studiile anterioare au arătat o tendință de risc mai mare de HH cu un număr tot mai mare de IH cutanat 8, 9. Hughes și colab. 8 au observat relația dintre numărul de IH cutanat și numărul de HH identificat în screening în Statele Unite. Cu toate acestea, datele noastre actuale se opun acestei tendințe. Interesant, s-au obținut rezultate similare cu Horia și colegii care nu au găsit o asociere între numărul de IH cutanat și numărul de hemangioame din ficat. .

După cum sa menționat deja, un număr mic de MHH poate duce la deces, deci este important să aflăm ce factori expun pacienții cu MHH la un risc ridicat de mortalitate. Cu toate acestea, identificarea exactă a factorilor de risc corespunzători pentru rezultatele critice și fatale poate fi dificilă din cauza dimensiunii reduse a eșantionului de HH. Mai multe studii au încercat să estimeze factorii de risc de mortalitate la pacienții cu HH. Rialon și colab. 12 au arătat că pacienții cu CHF au avut un risc mai mare de mortalitate și timpi de supraviețuire mai scurți. În studiul nostru, CHF a fost prezent la 3 pacienți și doi dintre acești pacienți au murit. Dimpotrivă, niciun pacient fără CHF nu a murit. Aceste observații sugerează că CHF poate fi un predictor al mortalității la pacienții cu MHH. În plus, la pacienții cu aceste leziuni pot exista potențial fiziopatologie, cum ar fi hipotiroidismul, coagulopatia și suferința respiratorie. Recent, coagulopatia rezistentă la tratament a fost raportată ca predictor al rezultatului fatal, mai ales dacă este simptomatic13.

HH infantil poate fi asociat cu hipotiroidism consumabil datorat supraproducției de iodotironină deiodinază tip 3, care inactivează hormonii tiroidieni 14. Eforturile anterioare au arătat că hipotiroidismul a fost observat mai frecvent la pacienții cu HH difuză decât la pacienții cu leziuni multifocale 1, 2, 6. În acest studiu, hipotiroidismul a fost observat la doar doi pacienți. În special, leziunile hepatice la un singur pacient cu hipotiroidism s-au dovedit a fi similare atât cu HH multiplu, cât și cu HH difuz. Aceste observații susțin în continuare conceptul că nu există nicio legătură între MHH și HH2 difuz. Cu alte cuvinte, aceste MHH-uri s-ar putea extinde și combina pentru a deveni dispersate. În astfel de cazuri, intervenția timpurie poate fi justificată pentru a preveni potențialul care pune viața în pericol și a reduce complicațiile asociate.

Tratamentul cu corticosteroizi a fost considerat mult timp standardul de aur pentru controlul creșterii și complicațiilor HH. Deși tratamentul cu corticosteroizi este eficient, apar adesea efecte adverse precum faciesul cushingoid, modificări ale personalității, iritații gastrice, osteoporoză și imunosupresie 16. În plus, potențialul de rezistență la corticosteroizi și eșecul tratamentului este, de asemenea, notabil. Se raportează că 23,1% dintre pacienții cu HH erau complet insensibili la steroizi 13. În plus față de tratamentul cu corticosteroizi, au fost raportați agenți farmacologici, cum ar fi vincristina, ciclofosfamida și interferonul-alfa, pentru tratamentul HH 17. Șunturile intrahepatice majore la pacienții cu insuficiență cardiacă pot fi considerați candidați la embolizare 18, 19. Trebuie remarcat faptul că doi pacienți care au murit în această serie au fost inițial tratați cu prednison, dar ambii au prezentat un răspuns inadecvat. Deși au continuat să primească vincristină sau embolizare, aceste abordări de tratament nu au reușit să inhibe progresia tumorii. Prin urmare, în unele cazuri, este necesară aplicarea rapidă a terapiei adecvate pentru a sprijini invazia tumorii și a controla condițiile critice care pun viața în pericol.

concluzii

Semnele clinice ale MHH sunt variabile și pot fi nespecifice. Screeningul poate permite un tratament mai timpuriu înainte de progresia care pune viața în pericol la un subgrup de copii cu MHH, pentru a preveni complicațiile și a reduce mortalitatea. Intervenția activă este indicată la pacienții simptomatici și în caz de progresie dramatică a tumorii. Deși lipsesc datele prospective, practica noastră actuală sugerează că propranololul trebuie considerat ca un tratament de primă linie sau ca parte a unei abordări multidisciplinare la pacienții cu MHH care au nevoie de tratament. În plus, datele noastre subliniază că o abordare terapeutică a tratamentului conservator al pacienților asimptomatici cu mai multe leziuni mici este sigură și adecvată.

Mai multe detalii

Cum se citează acest articol: Ji, Y. și colab. Caracteristici clinice și tratamentul hemangioamelor hepatice multifocale la copii: un studiu retrospectiv. Știință. reprezentant. 6, 31744; doi: 10, 1038/srep31744 (2016).

Comentarii

Prin trimiterea unui comentariu, sunteți de acord să respectați Termenii și condițiile și Regulile comunității. Dacă găsiți ceva jignitor sau nu respectați termenii sau liniile directoare, marcați-l ca fiind nepotrivit.