Problema tumorilor maligne în endocrinologie este, în comparație cu tumorile altor sisteme de organe, specială, specifică și, cel mai important, nu este alb-negru. În oncoendocrinologie, am putea parafraza întrebarea fundamentală shakespeariană „a fi sau a nu fi?” Și mai fundamental „malign sau benign?”. Nu este întotdeauna cazul în care o tumoare benignă este cu adevărat. Dimpotrivă, o tumoare benignă cu cursul său benign nu este adesea demnă de numele său. Cunoștințele științifice și tehnologia avansează, iar din cele 50 de nuanțe de gri, contururile tumorilor endocrine devin din ce în ce mai clare și variate. În cele din urmă - este mai bine să vezi în culori decât alb-negru. Cu toate acestea, există și loc pentru gri. Cortexul cerebral.
Introducere în problemă
Glandele endocrine, precum și alte organe, pot fi locul tumorilor maligne primare sau locul afectării tumorilor secundare. Majoritatea tumorilor maligne endocrine se comportă în comparație cu tumorile „clasice” (de exemplu, cancer colorectal, cancer mamar) indolent, și astfel lasă suficient timp pentru examinarea diagnosticului și spațiu pentru un tratament mai puțin agresiv, cu un potențial mai scăzut de iatrogenizare nedorită. Pe de altă parte, există și tumori (și boli cauzate de acestea) care necesită proceduri de diagnostic și tratament alese rapid și corect, cu alte cuvinte experiență clinică și pregătire, respectiv tumori care se numără printre cele mai agresive boli oncologice vreodată (de exemplu, cancerul anaplastic) glanda tiroidă cu o supraviețuire la 5 ani de 7-14% dintre pacienți).
Deși tumorile benigne (așa cum sugerează definiția lor) nu metastazează sau invadează local, ele pot provoca probleme grave de sănătate. Creșterea unei tumori benigne poate provoca leziuni ale nervilor, scăderea fluxului sanguin într-o anumită zonă a corpului (ischemie), necroză tisulară și leziuni ale organelor. Asa numitul Efect de masă este mai pronunțată atunci când tumora crește într-un spațiu închis (de exemplu, intracraniu). Tumorile țesuturilor endocrine (în special bine diferențiate) pot produce un exces de anumiți hormoni, ducând în cele din urmă la implicarea multiorganică cu morbiditate și mortalitate crescute. Tumorile kosecretorii (de exemplu, PRL, STH care produc adenoame hipofizare) sau excesul hormonal de mai mulți hormoni sunt mai puțin frecvente ca urmare a hipersecreției într-un anumit fenotip sindromologic (tabelul 1).
Astfel, un pacient netratat cu un adenom hipofizar de 1 mm producător de ACTH neidentificat, histopatologic benign, prezintă un risc dramatic mai mare de viață din cauza consecințelor multiorganice comparativ cu un pacient cu carcinom tiroidian papilar de 2 centimetri care metastazează ganglionii limfatici locali. Comparația de mai sus este un exemplu de ce împărțirea în sensul clasificării MKCH în tumori „cecale” maligne și „pelvine” benigne în endocrinologie este doar relativ. O tumoare "benignă" solitară a glandei endocrine are adesea chiar un "potențial malign" la mai multe niveluri (Tabelul 2). În cele din urmă, mai multe tipuri de tumori benigne au potențialul de a suferi un proces de progresie tumorală și de a deveni maligne. Din aceste motive, tumorile endocrine benigne sunt, de asemenea, deseori indicate pentru tratamentul chirurgical. Aceasta extinde problema oncoendocrinologiei la o altă componentă la fel de importantă, care este chirurgie endocrină.
Distincția dintre tumorile endocrine benigne (în special atipice) și maligne pe baza criteriilor histopatologice este adesea foarte dificilă. Creșterea activității mitotice, invazia parțială capsulară și invazia vasculară pot fi prezente, de exemplu, în adenoamele paratiroide atipice. În prezent încă nu e posibil să spunem cu certitudine dacă feocromocitomul primar sau paragangliomul sunt benigne sau maligne.
Datorită faptului că glandele suprarenale sunt un loc frecvent de apariție a metastazelor, rolul fundamental al patologului este, de asemenea, de a distinge tumorile primare de alte leziuni maligne interschimbabile. Este clar din cele de mai sus că patolog erudit urmărirea tendințelor și utilizarea metodologiilor de examinare la nivelul cunoștințelor actuale are un rol de neînlocuit în oncoendocrinologie, dar concluziile sale trebuie întotdeauna evaluate într-un context clinic.
Pentru majoritatea pacienților cu tumori maligne, este suficientă gestionarea sub îndrumarea unui endocrinolog, fără implicarea unui oncolog. Tumorile maligne endocrine nu sunt un domeniu „standard” de interes și activitate pentru oncologi. Acest lucru are ca rezultat mai multe situații „non-standard”, cum ar fi cerința unui medic de examinare de a comenta medicul oncolog pentru tratament, o indicație a unei modalități de tratament paliativ (adesea fără o bază teoretică pentru succesul terapeutic) și, în cel mai rău caz, cu consecințe iatrogene. În schimb, endocrinologul ar trebui să cunoască situațiile și limitele atunci când poate exista o invitație oncolog către echipa care gestionează tratamentul unui pacient cu cancer endocrin progresiv.
Problema oncoendocrinologiei este extinsă, datele epidemiologice despre cele mai frecvente tumori maligne ale glandelor endocrine (carcinom tiroidian papilar - PTC, carcinom medular - MTC) sunt în general cunoscute și disponibile, în plus, o prezentare detaliată a tumorilor glandei endocrine a fost concentrată recent (vezi Mál: în endocrinologie (inVitro 2014; 4 (2): 116-127). Prin urmare, în textul următor ne vom concentra asupra tumorilor maligne selectate ale glandelor endocrine și mai ales mai puțin cunoscute asociații și sindroame tumorale cu tumori ale glandei endocrine. Cunoașterea lor poate duce în cele din urmă la clarificarea cancerului cu un potențial mai mare de morbiditate/mortalitate.
Formele congenitale ale carcinomului tiroidian nemedular și formele sindromului acestora
Cancerele tiroidiene se bazează pe celule C sau celule foliculare, conform cărora formele congenitale ale cancerului tiroidian sunt împărțite în forme congenitale de carcinom medular (FMTC) și forme congenitale de carcinom non-medular (FNMTC). Spre deosebire de FMTC care apare în sindroamele binecunoscute ale neoplaziei endocrine multiple (MEN) de tip 2A și MEN2B, se știe relativ puțin despre FNMTC. Se estimează că FNMTC reprezintă 5-15% din cazuri și este împărțit în două grupuri. Primul include sindroame congenitale cu predominanță a tumorilor ne-tiroidiene, al doilea grup este format din sindroame cu o incidență predominantă a PTC (Tabelul 3). Se raportează că este posibilă apariția accidentală statistică de tumori maligne la doi membri ai familiei. Apariția malignității celulelor foliculare la trei sau mai mulți membri ai familiei cu toate acestea, în absența altor sindroame asociate cunoscute, FNMTC trebuie deja suspectat. Formele sporadice de PTC sunt în 40-50% din cazuri condiționate de mutații punctuale în gena BRAF, dar acestea nu au fost găsite la pacienții care îndeplinesc criteriile FNMTC de mai sus.
Polipoză adenomatoasă familială (FAP)
FAP este o boală congenitală care se manifestă de obicei prin polipi de colon care duc la cancer. Boala de bază sunt mutațiile genei APC care au ca rezultat o proteină APC trunchiată și/sau nefuncțională. Acestea sunt afectate semnificativ mai des femei și prezintă un risc crescut de a dezvolta tumori ale altor organe, în special pancreasul, tiroida și glandele suprarenale. Riscul apariției malignităților tiroidiene este crescut la pacienții cu sindrom FAP comparativ cu populația generală. De 160 de ori și apare De 10 ori mai des. Mecanismele moleculare ale tumorigenezei rezultate din mutațiile genei APC sunt caracterizate relativ bine. Produsul proteic al genei APC acționează ca un supresor tumoral, în principal prin reglarea stabilității β-cateninei. Mutațiile inactivante în APC conduc la o expresie crescută a genelor țintă ale β-cateninei, la creșterea necontrolată și în cele din urmă la formarea tumorii.
Sindroame PTEN-hamartom (PHTS)
Termenul PHTS acoperă mai multe unități nosologice (Tabelul 3), care se bazează pe mutații ale liniei germinale în gena supresoare tumorale PTEN. În general, prezența mai multor noduri în domeniul tiroiditei limfocitare în pacienți mai tineri ar trebui să trezească suspiciunea de PHTS. O constatare histologică tipică a PHTS este prezența mai multor noduli adenomatoși, adenoame foliculare și carcinom folicular. Tumorile cresc des bilateral A multifocal. Fenotipurile sindromului Cowden, sindromului Wermer și complexului Carney sunt prezentate în Tabelul nr. 4, sindromul Bannayan-Riley-Ruvalcaba se caracterizează prin macrocefalie, dezvoltare motorie și intelectuală întârziată în copilărie, adenoame tiroidiene, tiroidită limfocitară, hemangioame, limfangioame, climat gotic, scolioză, miopatie lipoidă, lipomatobacterioză, hipomatoză.
Formele congenitale ale cancerelor suprarenale și formele sindromului acestora
Carcinom suprarenal adrenocortical
Carcinomul suprarenocortical (ACC) este o boală distinctă, pe care majoritatea endocrinologilor nu o întâlnesc în timpul practicii lor. Extraordinar prognostic nefavorabil (Supraviețuirea la 5 ani a pacienților variază de la 15% la 45%), totuși, necesită endocrinologului să se gândească la ACC și să trimită pacientul la un departament specializat ACC, dacă acesta suspectează. Ca urmare a investigațiilor mai frecvente și a îmbunătățirilor metodelor de imagistică, numărul cazurilor ACC detectate la întâmplare este în creștere. Dimensiunea medie a tumorii la momentul diagnosticului este de 12 - 15 cm, deci principala provocare este identificarea timpurie ACC în stadiul tumorilor suprarenale mici, promițătoare, vindecătoare (80%) la copiii cu BWS, tumorile nu se dezvoltă, dar riscul dezvoltării lor este semnificativ mai mare (de aproximativ 600 de ori) decât la copiii fără BWS. Riscul de apariție a tumorilor este crescut doar în copilărie (până la vârsta de patru ani), la vârsta adultă este egal cu o populație sănătoasă.
Formele congenitale ale malignităților suprarenale medulare și formele sindromului acestora
Literatură
1. Nosé, V.: Cancerul tiroidian familial: o recenzie. Patologie modernă 2011; 24: S19 - 233
2. Pura, M.: Genetica tumorilor suprarenale. pp. 13 - 75. În: Pacák, K., Lazúrová, I. (eds.): Tumori endocrine ale glandelor suprarenale în practica clinică actuală, Galén, Praga, 2011, 240 pp.
3. Pura, M.: Carcinom adrenocortical. pp. 174–199. În: Pacák, K., Lazúrová, I. (eds.): Tumori endocrine ale glandelor suprarenale în practica clinică actuală, Galén, Praga, 2011, 240 pp.
4. Stenman, A.: Fundal genetic și molecular al feocromocitomului și paragangliomului. Teză de doctorat, Institutul Karolinska, Stockholm, 2016, 86 pp.
5. Stratakis, C. A.: Sindroamele tumorale endocrine și genetica lor. Karger, Basel, 2013; 200 pp.