abstract

Studiile sugerează un beneficiu clinic al nutriției parenterale suplimentate cu glutamină. Scopul a fost de a determina dacă includerea a 10 g de glutamină ca sursă de azot a nutriției parenterale la domiciliu (HPN) reduce complicațiile infecțioase.

Subiecte/metode:

Treizeci și cinci de pacienți cu HPN au fost internați și 22 au finalizat studiul. Pacienții au fost randomizați pentru a primi fie HPN standard, fie HPN suplimentat cu glutamină. Pacienții au fost randomizați 3 și 6 luni mai târziu, apoi au trecut la HPN alternativ și au fost reevaluați la 3 și 6 luni. Evaluarea a inclus concentrațiile plasmatice de aminoacizi, permeabilitatea și absorbția intestinală, starea nutrițională, aportul oral și parenteral, calitatea vieții, biochimia de rutină și hematologia.

rezultatele:

Nu s-a observat nicio diferență între grupurile de randomizare. Nu s-a găsit nicio diferență între fazele de tratament pentru complicațiile infecțioase (55% în faza standard de tratament și 36% în faza suplimentată cu glutamină P = 0,67). Nu s-au observat diferențe în starea nutrițională, permeabilitatea intestinală, concentrațiile plasmatice de glutamină sau calitatea vieții.

concluzie:

Deși studiul a fost limitat de mărimea eșantionului, studiul a arătat că glutamina, ca parte a sursei de azot a nutriției parenterale, poate fi administrată pacienților cu HPN timp de 6 luni fără efecte adverse.

Pacienți și metode

Studiul a fost un studiu randomizat, dublu-orb, crossover controlat, realizat între iunie 2001 și decembrie 2002. Toți adulții cu HPN sub supravegherea Departamentului de nutriție și insuficiență intestinală de la Spitalul St. John. Semnele au fost incluse în studiu. Pacienții au fost excluși dacă nu au fost de acord, au fost supuși unei intervenții chirurgicale planificate, au fost însărcinate sau au avut insuficiență hepatică sau renală severă sau un defect congenital al metabolismului aminoacizilor (de exemplu fenilcetonurie).

Scopul nostru principal a fost complicațiile infecțioase. Obiectivele noastre secundare au fost permeabilitatea intestinală, calitatea vieții și concentrațiile plasmatice de aminoacizi în timpul celor două faze ale studiului. Proiectarea încrucișată a fost aleasă datorită populației eterogene studiate, astfel încât pacienții să poată acționa ca propriul lor control.

Protocol

După obținerea consimțământului scris, pacienții au fost randomizați pentru a primi fie HPN standard (pentru care soluția de aminoacizi Intrafusin 22, Fresenius Kabi, Stockholm), fie HPN suplimentată cu glutamină (pentru care soluția de aminoacizi a fost Glamine, Fresenius Kabi, Stockholm). Farmacistul a randomizat prin deschiderea plicurilor sigilate și atribuirea pacienților să primească mai întâi HPN suplimentat cu glutamină sau mai întâi HPN. Companiile de îngrijire la domiciliu care furnizează HPN nu au afișat sursa de aminoacizi pe eticheta pungii. Toți ceilalți anchetatori, inclusiv statistici, care au analizat datele au fost orbi la procesul de randomizare. Pacienții au fost evaluați ca pacienți ambulatori la randomizare și 3 și 6 luni mai târziu. După o evaluare de 6 luni, pacienții au trecut la o soluție alternativă de aminoacizi peste și peste și peste 3 și 6 luni mai târziu (Figura 1). Evaluarea a inclus examinarea concentrațiilor plasmatice de aminoacizi, permeabilitatea și absorbția intestinală, starea nutrițională, aportul de nutrienți pe cale orală și parenterală, calitatea vieții și biochimia și hematologia de rutină.

studiu

Imagine la dimensiune completă

Nutriție parenterală

Aceasta a fost o comparație a două soluții de aminoacizi disponibile în comerț cu conținut similar de azot. O comparație exactă a isonitrogenului nu a fost posibilă în acest studiu, așa că am comparat soluția noastră standard de aminoacizi cu o soluție suplimentată cu glutamină. Tabelul 1 prezintă compoziția celor două soluții parenterale de aminoacizi. Glutamina a fost prezentă ca dipeptidă cu glicină. Conținutul de energie și azot al HPN pentru fiecare pacient nu s-a modificat în timpul studiului, astfel încât pacienții individuali au rămas izonitrogen și izocloric pe tot parcursul studiului. Toți pacienții au primit cel puțin 11 g de azot intravenos în zilele în care au primit HPN. Pentru pacienții care nu primesc HPN în fiecare zi, a fost calculat aportul mediu zilnic de nutrienți. Din aceste date, pacienții au primit un aport mediu de glutamină de 0, 14 ± 0,04 g/kg/zi (interval 0,08-0,24 g/kg/zi) în timpul suplimentării cu glutamină. Lichidul parenteral, electroliții, oligoelementele și vitaminele au fost prescrise în conformitate cu cerințele individuale ale pacientului.

Tabel în dimensiune completă

Pacienții cu HPN sunt instruiți să raporteze orice semne sau simptome ale unei posibile infecții, care este apoi examinată. În timpul studiului, dacă pacienții au dezvoltat un semn sau simptom de sepsis legat de cateter (frisoane, simptome asemănătoare gripei sau febră> 38 ° C, rigori), s-au obținut hemoculturi centrale și periferice, trimise la microbiologie de cultură, iar pacientul a fost examinat. pentru alte cauze de infecție. Fiecare hemocultură centrală pozitivă a fost înregistrată ca o complicație infecțioasă și organismul a fost înregistrat. Nutriția parenterală este oprită și lichidele periferice încep în așteptarea rezultatelor culturii. Pacienților li se administrează antibioticul adecvat (în funcție de sensibilitate) prin CVC timp de 1 săptămână. Nutriția parenterală este apoi reluată și pacienții sunt monitorizați pentru semne și simptome de sepsis legat de cateter, așa cum este descris mai sus.

Calitatea vieții

Măsurătorile calității vieții au fost evaluate folosind chestionarele SF-36 și EuroQol, care au fost utilizate anterior pentru a evalua pacienții pentru HPN (Richards și colab., 1997). SF-36 este conceput pentru a examina cele opt aspecte ale vieții și scorul fiecărui domeniu pe o scară de la 0 la 100%. A fost marcat conform unui manual de notare publicat (Ware, 1993). EuroQol este o măsură generală simplă concepută pentru a evalua starea de sănătate utilizând enunțuri descriptive. Aceste afirmații oferă un indice numeric uniform pentru estimarea calității vieții utilizate în studiile clinice de sănătate. De asemenea, include o scală analogică vizuală de la 0 la 100, 0 fiind cea mai proastă afecțiune imaginabilă la 100, ceea ce este cel mai bine imaginabil (Dolan și colab., 1995). Ambele chestionare sunt concepute pentru a se completa reciproc.

Starea nutrițională și aportul oral

Evaluarea stării nutriționale a fost efectuată folosind antropometria, incluzând înălțimea, greutatea și IMC, circumferința brațului mijlociu, grosimea lână a pielii tricepiene și calculele circumferinței mușchiului brațului mediu. A fost realizat de un dietetician de cercetare instruit folosind proceduri standardizate (Gurney și Jelliffe, 1973). În săptămâna anterioară fiecărei evaluări, pacienții au fost rugați să înregistreze consumul de alimente și lichide pe o perioadă de 3 zile, utilizând un jurnal. Jurnalele au fost verificate de un dietetician la o vizită în ambulatoriu, iar apoi descrierea alimentelor a fost transformată în greutate în grame folosind un atlas fotografic de dimensiuni de porție de alimente (Nelson și colab., 1997). Un program de analiză a nutrienților pe calculator a fost utilizat pentru a calcula conținutul de energie, proteine, grăsimi și carbohidrați pe o perioadă de 3 zile și a fost calculat în medie (COMP-EAT, Carlson Bengston Consultants Limited, Londra).

Permeabilitatea și absorbția intestinală

Excreția diferențială a lactulozei și L-ramnozei (raportul L/R) în urină a fost utilizată ca indice specific de permeabilitate intestinală și a fost utilizată excreția diferențială a ramnozei și a 3-O-metil-D-glucozei (raportul R/3OMG) în urină. ca indice de absorbție absorbția glucidelor din intestine. După un post de peste noapte, pacientul a fost instruit să golească vezica și să bea o soluție de testare care conține 0,2 g de 3-O-metil-D-glucoză, 1 g de L-raman și 5 g de lactuloză în 100 ml de apă de la robinet. Alimentele și fluidele au fost reținute până la 2 ore după ingestia soluției. În următoarele 5 ore, pacienții au colectat urină în recipiente care conțin 5 ml de timol 10%. Volumul de urină colectat a fost înregistrat și o alicotă de 20 ml a fost preluată din colecția finală și stocată la -70 ° C înainte de analiza zaharurilor urinare prin cromatografie în strat subțire (Menzies și Crane, 1998).

Alte variabile/măsurători

La fiecare vizită au fost efectuate teste hematologice și biochimice de rutină. Pacienții perfuzează HPN peste noapte și apoi călătoresc la Sankt Petersburg. Mark se datorează programărilor lor ambulatorii, prin urmare nu am reușit să standardizăm calendarul probelor pentru analiza glutaminei, dar aceasta ar fi în termen de 6-8 ore după perfuzie. O altă probă de sânge a fost prelevată într-un tub heparinizat și centrifugată la 2000 g timp de 10 minute. Plasma a fost apoi stocată la -70 ° C înainte de analiza aminoacizilor prin cromatografie lichidă de înaltă performanță (Sherwood, 1990).

statistici

Analizele statistice au fost efectuate în randomizare pentru a se asigura că procesul de randomizare a fost eficient. Statisticile raportate sunt media ± deviația standard (sd) în fiecare grup, împreună cu valoarea P rezultată din testul t pentru acele variabile care s-au dovedit a fi distribuite în mod normal. Pentru variabilele care nu au fost distribuite în mod normal, mediana și intervalul intercuartil (IQR) sunt raportate împreună cu valoarea P din testul Mann-Whitney.

Testul t asociat și testul Mann-Whitney pentru variabilele non-parametrice au fost utilizate pentru datele parametrice pentru a compara pacienții în cele două faze ale studiului. Toate valorile sunt raportate ca medie ± sd împreună cu valoarea P pentru acele variabile care sunt distribuite în mod normal. Pentru variabilele care nu sunt distribuite în mod normal, mediana și IQR sunt raportate împreună cu valoarea P din testul Mann-Whitney. Ca parte a studiului, nu am putut include o perioadă de spălare, deoarece pacienții sunt dependenți de nutriția parenterală. Orice efect de transfer datorat lipsei perioadei de spălare a fost evaluat utilizând diferența de rezultate între perioade pentru fiecare individ și o comparație între secvențele de tratament folosind un test t asociat. Toate analizele au fost limitate la pacienții care au finalizat ambele perioade de studiu. Testul exact al lui Fischer a fost utilizat pentru a evalua dacă numărul infecțiilor cu CVC a variat între cele două tratamente.

Consimțământul informat a fost obținut de la pacient și protocolul de studiu a fost aprobat de Harrow Local Research Ethics Committee (2654).

Rezultatul

Treizeci și cinci de pacienți au fost înrolați în studiu. Douăzeci și doi au finalizat ambele perioade de studiu. Cinci pacienți nu mai aveau nevoie de HPN, dintre care patru au rămas cu lichide intravenoase și electroliți, patru au fost de acord și trei au murit. Un pacient a fost întrerupt din cauza abaterii protocolului, deoarece nu a primit nicio nutriție parenterală mai mult de 2 luni pentru infecții recurente în timpul spitalizării. Distribuția pacienților care nu au finalizat studiul este prezentată în Figura 2. Nu au existat diferențe semnificative statistic la momentul inițial între pacienții care au fost incluși în studiu ca primii pacienți care au primit HPN suplimentat cu glutamină și pacienții cărora li s-a atribuit HPN standard. (Tabelele 2 și 3). ), cu excepția mai multor pacienți cu ileostomie care au fost randomizați mai întâi la HPN standard (P = 0,04), indicând faptul că procesul de randomizare a avut succes.

Imagine la dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

complicații

Complicațiile au fost clasificate ca infecțioase, neinfecțioase, vasculare și legate de boli (Tabelul 4). În timpul celor două faze ale studiului, nu s-a găsit nicio diferență semnificativă în rata generală a complicațiilor (P = 0,67). Pacienții cărora li s-a administrat HPN standard au avut 0,1 infecții/pacient/lună, comparativ cu 0,06 infecții/pacient/lună cu HPN suplimentat cu glutamină. Unui pacient i s-a îndepărtat și înlocuit CVC. Dintre celelalte episoade infecțioase, trei pacienți au avut o re-infecție ulterioară a aceluiași CVC cu același organism, care într-un caz a fost cauzată de un tratament dentar concomitent. Ceilalți doi pacienți au avut o infecție recurentă, care a apărut 7 luni mai târziu. Au fost raportate trei decese în timpul studiului, unul apărând în timpul HPN suplimentat cu glutamină și două în timpul fazei standard a HPN, dar această diferență nu a fost semnificativă statistic. Cauzele de deces au inclus cancerul (n = 2) și insuficiența respiratorie care nu se așteaptă să fie legate de studiu (n = 1). Nu au apărut complicații infecțioase non-cateter în timpul perioadei de studiu.

Tabel în dimensiune completă

Calitatea vieții

Douăzeci și unu de pacienți au completat chestionarele SF-36 și EuroQol la fiecare vizită în timpul perioadei de studiu. HPN suplimentat cu glutamină nu a avut niciun efect aparent asupra calității vieții la acești pacienți în niciun moment al studiului (Tabelul 5).

Tabel în dimensiune completă

Starea nutrițională și aportul oral

Nu a fost observată nicio modificare semnificativă a stării nutriționale în timpul studiului (Tabelul 5). Pacienții din ambele grupuri au avut un aport similar de proteine ​​orale și azot parenteral pe toată durata studiului. Adăugarea de glutamină la HPN nu a avut niciun efect asupra aportului oral în niciun moment în timpul perioadei experimentale (datele nu sunt prezentate).

Permeabilitatea și absorbția intestinală

Rezultatele au fost disponibile pentru 20 de pacienți care au finalizat studiul, deoarece doi pacienți nu au respectat acest aspect al studiului. Au fost disponibile date asociate cu privire la 13 pacienți. Raportul mediu de permeabilitate intestinală (lactuloză/ramnoză) în nutriția parenterală suplimentată cu glutamină a fost de 0,91 (0, 37, 1, 45) comparativ cu 0,39 (0, 18, 0, 79) în nutriția parenterală standard. În plus, indicele mediu de absorbție intestinală (ramnoză/3-O-metil-D-glucoză) pentru glutamină a fost de 0,10 ± 0,06 comparativ cu 0,12 ± 0,05 pentru nutriția parenterală standard. Niciunul dintre aceste rezultate nu a prezentat o diferență semnificativă statistic. Astfel, adăugarea de glutamină nu a afectat raportul de permeabilitate intestinală și indicele de absorbție (Tabelul 5).

Biochimie și hematologie

Adăugarea de glutamină nu a avut niciun efect semnificativ asupra oricăreia dintre variabilele măsurate (date neprezentate). Testele funcției hepatice nu au fost afectate semnificativ de adăugarea de glutamină (Tabelul 5).

Concentrațiile plasmatice de aminoacizi

Concentrațiile de fenilalanină și histidină au fost semnificativ mai mari în timpul administrării glutaminei, în timp ce nivelurile de serină și prolină au fost semnificativ mai mari în timpul nutriției parenterale standard decât s-ar fi așteptat din profilul de aminoacizi din cele două soluții. Suplimentarea cu glutamină nu a avut niciun efect semnificativ asupra concentrațiilor plasmatice de glutamină (Tabelul 6).

Tabel în dimensiune completă

discuţie

Studiile anterioare au arătat atât efecte pozitive (Detsky și colab., 1986), cât și efecte negative (Jeppesen și colab., 1999) asupra HPN standard asupra calității vieții. La pacienții supuși transplantului de măduvă osoasă, s-a observat o îmbunătățire semnificativă a dispoziției prin suplimentarea parenterală cu glutamină. Autorii au emis ipoteza că glutamina poate afecta sentimentul de bunăstare al unui pacient fie direct prin afectarea neurotransmițătorilor sistemului nervos central, fie prin efectul său asupra stării proteinelor pacientului. Cu toate acestea, nu s-a găsit nicio diferență semnificativă în acest studiu în niciunul dintre indicatorii calității vieții, inclusiv sănătatea mintală, evaluați în timpul celor două faze ale studiului. Acest lucru se poate datora dozei mici de glutamină utilizate în acest studiu, 0,44 ± 0,04 g/kg/zi comparativ cu 0,57 g/kg/zi, utilizării diferitelor chestionare sau deoarece au fost studiate diferite tipuri de pacienți (Young și colab., 1993).

Este interesant de observat că concentrațiile plasmatice de glutamină au fost inițial sub valori normale la unii pacienți (Tabelul 2), dar nu am putut demonstra o diferență semnificativă în concentrațiile plasmatice de glutamină în timpul studiului (Tabelul 6). Acest lucru este în concordanță cu rezultatele unui studiu realizat de van Acker, care a studiat nutriția parenterală suplimentată cu glutamină la 18 pacienți supuși unei intervenții chirurgicale gastro-intestinale. Au arătat că 0,21 ± 0,01 g/kg/zi de glutamină parenterală nu au crescut semnificativ concentrațiile plasmatice de glutamină după 8-10 zile de tratament (van Acker și colab., 2000). Cu toate acestea, la pacienții cu transplant de măduvă osoasă, Ziegler a arătat că concentrațiile plasmatice de glutamină au crescut cu 40% după nutriția parenterală suplimentată cu glutamină comparativ cu dietele standard (P