Articolul expertului medical

Metoda de cercetare Auscultation, precum și percuția, permit, de asemenea, evaluarea efectelor sonore care apar într-unul sau alt organ și arată proprietățile fizice ale acestor organe. Cu toate acestea, spre deosebire de percuție, auscultația (ascultarea) face posibilă corectarea sunetelor care apar ca urmare a funcționării naturale a unui organ. Aceste sunete sunt captate fie prin aplicarea directă a părții urechii pe corpul subiectului (ascultare directă), fie prin intermediul unor sisteme speciale de captare și conductoare - stetoscop și stetoscop (ascultare mediată).

auscultației

Preferința în descoperirea ascultării ca una dintre principalele metode de cercetare obiectivă, așa cum am menționat deja, aparține celebrei clinici franceze R. Laennec, care, se pare, a folosit pentru prima dată ascultarea indirectă, ascultând pieptul tânărului urechea pacientului, nu direct, ci prin foaia de hârtie pliată în tub, care este apoi transformată într-un dispozitiv special, - un tub cilindric cu două extensii în formă de pâlnie la capete (stetoscop). R. Laennec a reușit astfel să găsească o serie de semne de ascultare, care au devenit simptomele clasice ale bolilor grave, în special ale plămânilor, în special tuberculoza plămânilor. În zilele noastre, majoritatea medicilor sunt mediați de ascultare, deși utilizează și ascultă imediat ca pediatrie.

Ascultarea este deosebit de valoroasă în studiul sistemului respirator și cardiovascular, precum și structura acestor organe creează condițiile pentru fenomenele sonore: mișcarea aerului și a sângelui este turbulentă, dar dacă în timpul acestei mișcări există o îngustare (stenoză) a bronhiilor și vase, fluxul de aer vortex și sânge din ce în ce mai distinct, în special în zonele poststenozirovannyh, care amplifică sunetele generate la un volum care este direct proporțional cu fluxul și extinderea la lumenul de pescuit, mediul înconjurător (țesutul interstițial care sigilează cavitatea, prezența lichid sau gaz etc.).

În acest caz, omogenitatea sau eterogenitatea mediului care conduce sunetele este foarte importantă: cu cât țesutul înconjurător este mai divers, cu atât proprietățile sale sunt mai puțin rezonante, cu atât fenomenele sonore ajung mai rău la suprafața corpului.

Aceste legi generale ale fizicii se manifestă cel mai clar în plămâni, care sunt condiții foarte ciudate pentru formarea efectelor sonore atunci când aerul trece prin corzile vocale, traheea, bronhiile mari, medii și subsegmentare și intră în veziculele pulmonare. Ascultarea dezvăluie aceste fenomene în primul rând pentru inspirație, dar este, de asemenea, caracteristici importante și expirație, astfel încât medicul trebuie să evalueze inspirația și expirația. Fenomenele sonore rezultate au fost denumite căi respiratorii. Acestea sunt împărțite în sunete respiratorii, care reprezintă conceptul de „tip de respirație” și „zgomot suplimentar”.

Există două tipuri de respirație, audibile peste plămâni, veziculare și respirabile.

Respirația veziculară

Respirația cadavrului este în mod normal auscultată prin practic toate zonele pieptului, cu excepția regiunii cervicale și a zonei intercapulare (în astenici), unde se află respirația bronșică. Este necesar să se țină cont de cea mai importantă regulă: dacă respirația bronșică apare în orice altă parte a pieptului, atunci există întotdeauna un simptom patologic care indică apariția neobișnuitului pentru un mediu uman sănătos zgomot respirator mai bun produs în corzile vocale și traheea timpurie (cel mai frecvent este un țesut inflamator pulmonar de etanșare omogen, cum ar fi infiltratul).

Deși în ultimii ani s-a încercat revizuirea mecanismelor zgomotului respirator, însă înțelegerea lor clasică, propusă de Laennec, își păstrează valoarea. Conform viziunii tradiționale, respirația veziculară (termen Laennec) are loc în momentul apariției (apariției) aerului în alveole: contact (frecare) aerului cu peretele alveolar, desfacere rapidă, întinderea peretelui elastic elastic o serie de cavități în timpul inspirație pentru a crea vibrații sonore totale, permanente și la începutul expirației. O altă prevedere importantă este că ascultarea în timpul unei anumite secțiuni a respirației veziculare sau a variantelor (vezi mai jos) arată întotdeauna că această parte a plămânilor „respiră”, trecerea obstrucției sale bronșice și aerul din această zonă cade spre deosebire de pictura „ plămânii „tăcuți” - spasm sever al bronhiilor mici, închiderea lumenului secret vâscos, de exemplu, în dezvoltarea unei afecțiuni astmatice, atunci când nu intră aer în veziculele pulmonare, sufleul principal auscultând și nu devine de obicei qs Metode mecanice de recuperare prin obstrucție bronșică (bronhoscopie, eluare cu aspirație și secreție densă) înainte de recuperarea respirației veziculare.

Pe lângă reducerea lumenului bronșic, a hipoventilației și a atelectaziei (atelectazie obstructivă datorată constipației tumorii endobronșice în creștere, a compresiei externe limfatice sau a țesutului cicatricial al nodului tumoral), slăbirea comprimării veziculare respirația plumbului Atelectazia pulmonară (lichid sau gaz în alveolele pleurale), proces fibrotic, dar cea mai mare parte a pierderii proprietăților elastice în emfizemul progresiv, precum și a motilității pulmonare reduse (H Okoye obezitate membranară în picioare, sindrom pickvic, emfizem, aderențe pleurale, durere datorată traumatismului toracic, marginile fracturii, pleurei nevralgiei intercostale).

Între modificările respirației veziculare, există, de asemenea, o creștere (deasupra zonelor din apropierea tensiunii pulmonare) și apariția respirației dure.

Spre deosebire de obișnuitul în respirația veziculară rigidă a aceleiași inhalări și expirații raportate, fenomenul sonor în sine este mai greu, conține efecte sonore suplimentare asociate cu pereți bronșici îngroșați („aspri”) neegal, care se apropie de fluieratul uscat. Astfel, pe lângă respirația inspiratorie (dură) crescută, caracterizată prin exerciții rigide (adesea prelungite), expirație dură, care apare de obicei în cazul bronșitei.

Respirația bronșică

Alte vezicule, de obicei definite deasupra plămânilor, un alt tip de respirație sună - respirația bronșică, dar ascultarea acesteia este limitată, așa cum am menționat, doar spațiul de incizie cervicală, locul din spatele proeminențelor traheale și zona intercapulară la nivelul vertebrei cervicale VII. Aceste părți sunt adiacente laringelui și începutul traheei - locul vibrației grosiere a aerului care curge la viteză mare atunci când inhală și expiră glota îngustă, ceea ce provoacă aceleași fenomene de zgomot inspirator și expirator sunet puternic nu sunt țesuturi pulmonare de aer conductoare.

R. Laennek descrie respirația bronșică după cum urmează: „Acesta este sunetul care respiră în ureche în laringe, trahee, tulpini mari bronșice situate la rădăcinile plămânilor. Acest sunet, se aude atunci când se utilizează un stetoscop peste laringe sau traheea cervicală., este destul de caracteristic. Zgomotul din respirație își pierde fisura moale, este mai uscat. Și puteți simți în mod clar aerul curgând într-un spațiu gol și destul de larg. "

Trebuie subliniat încă o dată că ascultarea respirației bronșice peste orice altă parte a plămânului indică întotdeauna un proces patologic.

Condițiile celei mai bune respirații bronșice la margine apar în principal în țesutul pulmonar de etanșare și mențin permeabilitatea aerisirea bronhiilor, în special în infiltrare (pneumonie, tuberculoză, infarct pulmonar tromboembolic) și atelectazie (atelectazie obstructivă în stadiu incipient, atelină de compresie) abces gol), aerul, care este conectat la coloana de aer a bronhiilor, traheei, laringelui și cavitatea în sine este înconjurată de o pulpă mai densă oh. Aceleași condiții pentru respirația bronșică sunt și în bronșiectazii mari "uscate". Uneori se află superficial deasupra cavității, mai ales dacă peretele este neted și respirația sa bronșică tensionată devine o nuanță metalică ciudată - așa-numita respirație amforicheskoe, uneori auzită și pe suprafața pneumotoraxului. Cu toate acestea, dacă există o tumoare malignă care asigură, de asemenea, o etanșare a plămânilor, respirația bronșică nu este adesea ascultată, deoarece tumora este de obicei înfundată cu bronhii densificate ventilate.

Pe lângă aceste două tipuri de zgomot respirator, puteți auzi și alte așa-numite Alte sunete de respirație în plămâni, care sunt întotdeauna simptome ale unei afecțiuni patologice a sistemului respirator. Acestea includ dificultăți de respirație, crepitație și zgomot de frecare pleurală.

RALE cu barbotare mare umedă, cum ar fi bronșiectazie sau ușoară, de exemplu bronșită sau edem pulmonar, comparabile cu explozia de bule mari sau mici de gaz care izbucnesc pe suprafața fluidului. Sunetele scurte ale „picăturilor care cad” cu acumulare de lichid în cavitățile cu pereți groși (cavitatea tuberculozei existentă de multă vreme, abcesul pulmonar) sunt analoage cu o lovitură bruscă de ciocan pe o cheie de xilofon. Crepitație, i. Ruptura caracteristică care apare în alveolele pulmonare, descărcarea parțial umplută a pneumoniei, alveolita fibrotică și m. S., în momentul dezvoltării „explozive” la înălțimea inspirației în mod tradițional comparativ cu prăbușirea celofanului. În cele din urmă, o mișcare repetată uniformă suspendată pe suprafața pielii poate da o idee despre natura și mecanismul formării fricțiunii pleurale inflamația fibrinoasă a frunzelor pleurale.

[1], [2]

Rumble - Zgomotul respirator apare în principal în trahee și bronhii, în lumenul care conține conținutul, dar uneori cavitățile comunică cu bronhiile (cavități, abcese) cu mișcarea rapidă a aerului, a cărei viteză este cunoscută a fi mai mare în timpul inhalare (inhalare - încă activă, expirație - proces pasiv), mai ales la început, așa că se aud șoapte mai bune la începutul inhalării și la sfârșitul expirației.

În plus, lumenul bronșic este o masă mai mult sau mai puțin densă condusă de fluxul de aer pentru a forma numărul de respirații șuierătoare și nu numai starea lumenului, ci și pereții bronșici (în special inflamația și crampele care duc la contracția lumenului tub). Acest lucru explică frecvența ralelor în bronșită și sindromul obstructiv bronșic, precum și în astmul bronșic și pneumonia.

R. Laennec a descris un fenomen pe care l-a numit sipot și l-a detectat prin ascultare. "În absența unei perioade mai specifice, sunt un cuvânt care denotă sipot toate sunetele produse prin respirația aerului care trece prin toate fluidele care pot fi prezente în bronhii sau în țesutul pulmonar. Aceste sunete, de asemenea, însoțesc tusea atunci când este, dar este întotdeauna mai convenabil să le examinați în timp ce respirați. "În prezent, termenul" șuierător "este utilizat numai în aceste situații, care reflectă întotdeauna prezența modificărilor patologice.

Datorită naturii sunetului posibil de a fluiera împărțit în uscat și umed, umedul face distincție între fin și srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye, inclusiv bule fine pentru a face distincția între fluierul sonor și nevocat.

Murmure uscate format prin trecerea aerului prin bronhii în lumen, care au un conținut dens - spută vâscoasă densă, bronhii îngustate din cauza mucoasei sau umflate din cauza bronhospasmului. Murmurele uscate pot fi înalte și joase, caracterul fluierător și zumzet și pot fi auzite întotdeauna pe tot parcursul inhalării și expirării. Înălțimea dificultății de respirație poate fi evaluată la nivelul și gradul de bronhoconstricție (obstrucție bronșică): decolorarea mai mare (sibilante bronșice) este o obstrucție caracteristică a căilor respiratorii mici, inferioară (Ronchi soncri) observată în leziunile bronșice de calibru mediu și mare, care se explică prin diferite grade de obstrucție.trece prin fluxul de aer. Suflurile uscate reflectă de obicei procesul generalizat al bronhiilor (bronșită, astm bronșic) și, prin urmare, se aud prin ambii plămâni; în cazul respirațiilor șuierătoare uscate destinate unei zone localizate a plămânilor, este de obicei un semn al cavităților, în special al cavităților, mai ales dacă un astfel de centru este situat în partea superioară a plămânilor.

[3]

Crepitus

Crepe - un tip de fenomen sonor care apare cel mai adesea în alveole atunci când are o cantitate mică de exsudat inflamator. Crepitusul auscultat este doar la înălțimea inspirației și nu depinde de tuse, asemănătoare unei fisuri, care este de obicei comparată cu sunetele părului care alunecă în jurul urechii. În primul rând, crepitația este o caracteristică importantă a etapelor inițiale și finale ale pneumoniei atunci când alveolele sunt parțial libere, aerul poate pătrunde în ele, iar la vârful inspirației le determină să se despartă; în mijlocul pneumoniei, când alveolele sunt complet umplute cu exudați fibroși (etapa de vindecare), crepitația, cum ar fi respirația veziculară, nu se aude în mod natural. Uneori este dificil să deosebiți crepitația de o bulă ușoară de respirație scurtă, care, așa cum s-a spus, are un mecanism complet diferit. Când diferențierea acestor două evenimente auditive indică diferite procese patologice în plămâni, trebuie amintit că izbucnește în timpul inhalării și expirației, crepitusul nu a auzit - doar înălțimea inhalării.

Mai multe modificări ale vezicii pulmonare nu sunt pneumonice figura poate apărea, de asemenea, fenomen alveolar sunet, care amintește complet de crepitus respirație profundă, se găsește în așa-numita alveolită fibrotică, a spus că acest fenomen persistă pentru o lungă perioadă de timp (săptămâni, luni și ani) și este însoțit de alte simptome de fibroză pulmonară difuză (limitarea insuficienței respiratorii).

El ar trebui să fie avertizat împotriva utilizării unei „respirații crepante” încă neînțelese, în care fenomenele de „crepare” și „sorbire” sunt complet diferite ca origine și loc de origine.

[4], [5], [6], [7], [8]

Zgomot de frecare pleurală

Reverse pleurale - se aude o vibrație grosieră (și uneori palpabilă) prin frecarea reciprocă a inflamației ajustate a frunzelor viscerale și pleurei. În cea mai mare parte, este un semn al pleureziei uscate ca pleurezie exudativă cu 1 pas și aranjat subpleural pentru țintirea pulmonară, infarctul pulmonar, tumorile pulmonare și tumorile pleurale. Frecția pleurală auscultă același șuierat inspirațional și expirațional, spre deosebire de alte modificări ale tusei, un stetoscop mai bun este ținut cu presiune pe piept și se păstrează în mișcarea peretelui abdominal anterior (deschidere) în menținerea respirației.

Dacă procesul inflamator prinde pleura în apropierea pericardului, apare așa-numitul zgomot pleuropericardic. Natura condiționată a acestui concept se explică prin faptul că zgomotul este legat de fricțiunea plăcilor pleurale modificate cauzate de pulsația inimii și nu de pericardită.

Auscultația vă permite să determinați raportul dintre timpul (durata) inspirației și expirației, care, așa cum am menționat deja, este reprezentat în mod normal după cum urmează: respirația se aude în întreaga lume, expirația - doar la început. Orice prelungire a expirației (expirația este egală cu inhalarea, expirația este mai lungă decât inhalarea) este o caracteristică patologică și indică de obicei dificultăți în permeabilitatea bronșică.

Folosind metoda de auscultare, este posibil să se determine aproximativ timpul expirației forțate. Pentru a face acest lucru, se aplică un stetoscop pe zona traheală, pacientul este inhalat profund și apoi o alergare rapidă ascuțită. Timpul normal de expirație intensă este de cel mult 4, crescând (uneori dramatic) în toate concretizările obstrucției bronșice (bronșită cronică, edem pulmonar, astm bronșic). În prezent, rareori folosite în rândul medicilor seniori metode bronhofonii - ascultarea discursului în șoaptă (șoptirea cuvintelor pacientului, cum ar fi „ceaiul”), care se află deasupra părții închise a plămânilor, sunt bine captate de un stetoscop, deoarece voce liniștită, în mod normal, nu se mișcă la periferie, acestea se comportă mai bine prin focalizare pneumonică sau prin alte focalizări strânse asociate căilor respiratorii către bronhie. Uneori bronhofoniya dezvăluie buzunare mici și adânc înrădăcinate ale sigiliului, când amplificarea vocii tremură și respirația bronhiilor nu este capturată.

Este posibil să se recomande mai multe metode metodologice, care, în unele cazuri, permit o evaluare mai precisă a fenomenelor ausculatorii detectate. Astfel, pentru a determina mai precis locul de discuție sau alte sunete patologice, este recomandabil să mutați cu fiecare respirație un stetoscop dintr-o zonă în alta respirație normală ajustată în zonă. Dacă durerea pleurală este complicată, complicând respirația, trebuie mai întâi să estimați tractul vocal și bronhofoniya, apoi în zonele în care aceste fenomene sunt modificate pe una - două respirații profunde mai ușor de creat una sau alta funcție de ascultare (de exemplu, respirația bronșică în o cale vocală îmbunătățită). Folosind respirații individuale, puteți auzi mai bine crepitus după o tuse scurtă, trecând printr-o serie de dureroase datorate implicării în respirațiile profunde ale pleurei.

Exercițiu ascultând murmurul de tuse pentru a distinge fricțiunea pleurală de zgomot și crepitație și pentru a elimina atenuarea falsă sau chiar lipsa zgomotului segmentului respirator pulmonar din cauza secretelor ocluzive bronșice (după tuse, respirația sunete bine ținute).

Prin urmare, importanța diagnosticului fiecăreia dintre cele patru metode principale pentru studierea sistemului respirator nu poate fi, prin urmare, puternic subliniată, deși se acordă o atenție specială percuției și auscultației în identificarea bolilor acestor organe. .

Cu toată diversitatea datelor obținute folosind aceste metode, trebuie să se distingă următoarele puncte cheie:

  1. În examinarea celor mai importante este detectarea asimetriei formei pieptului și participarea compartimentelor sale la procedura respiratorie.
  2. Palparea clarifică asimetria implicării diferitelor părți ale pieptului în timpul respirației și există, de asemenea, semne de dimineață vocală (întărire și atenuare).
  3. Percuția face mai întâi posibilă detectarea diferitelor abateri de la sunetul clar al plămânilor, în funcție de prevalența aerului sau a elementelor dense din această zonă.
  4. În timpul auscultației, determinați tipul respirației și modificările acesteia, evaluați simptomele respiratorii suplimentare ale respirației șuierătoare (respirație șuierătoare, crepitație, zgomot de frecare pleurală) și raportul inspirație și expirație.

Toate acestea, împreună cu rezultatele examinării ulterioare, vă vor permite să diagnosticați unul sau altul sindrom pulmonar și apoi să faceți un diagnostic diferențial și, prin urmare, să numiți o formă nosologică specifică.