Centru privat imunologic și alergologic

Boala celiaca este o boală inflamatorie cronică multigenică care apare la indivizii predispuși genetic după aportul de gluten și se caracterizează prin inflamație cronică a intestinului subțire care duce la atrofie viloasă. Boala afectează femeile de două ori mai des decât bărbații și este rară în populațiile africane, japoneze și chineze.

Prevalența bolii diagnosticate clinic în Europa este de 0,33 - 1,06% la copii și 0,18 - 1,2% la adulți. Cea mai mare prevalență este în Finlanda (2,4%) și cea mai mică în Germania (0,3%). La rudele de gradul I și gradul II, prevalența este de 3,0 - 15%, la pacienții cu sindrom Down, sindrom Turner, diabet de tip 1, tiroidită autoimună și colită limfocitară, prevalența bolii celiace este de 5 - 10%, deși unele autorii raportează până la 27%.

Boala celiacă se caracterizează prin:

  • diverse combinații de manifestări clinice dependente de gluten,
  • anticorpi specifici (anticorpi împotriva transglutaminazei țesuturilor - anti-TTG, anticorpi împotriva endomiziului - EMA și anticorpi împotriva peptidelor gliadinei dezaminate - DGP),
  • HLA - haplotipuri DQ2/HLA-DQ8,
  • enteropatie.

Patogenie

1. MEDIU

Deși factorii de mediu nu au fost încă explorați pe deplin, se crede că, pe lângă gluten, virușii (adenovirus 12), paraziții, stresul, nașterea, depășirea enteritei infecțioase pot fi factorii declanșatori ai bolii.

Sursele de bază ale glutenului sunt cerealele - grâu, secară și orz. Descoperirile recente resping ovăzul ca sursă de gluten, deși excluderea acestuia în dietă este încă recomandată.

mudr

2. GENETICĂ

Principala predispoziție genetică este reprezentată de anumite variante ale alelei HLA, sistemul major de histocompatibilitate la om. Moleculele HLA II sunt importante din punct de vedere diagnostic pentru boala celiacă. clase care se află pe brațul scurt al cromozomului 6. Marea majoritate a pacienților cu boală celiacă (până la 95%) au în genotipul lor HLA-DQ2 un heterodimer în configurația cis (mai frecvent în Europa Centrală și de Nord) codificat prin HLA-DR3-DQA1 * 05: 01-DQB1 * 02: 01 sau trans (mai frecvent în țările mediteraneene) codificate HLA-DR11-DQA1 * 05: 05-DQB1 * 03: 01/DR7-DQA1 * 02: 01-DQB1 * 02: 02, restul pacienților (în special Nativi americani) arată prezența heterodimerului HLA-DQ8 codificat de DQA1 * 03: 01-DQB1 * 03: 02.

Numărul pacienților cu boală celiacă care nu poartă DQ2 sau DQ8 este de 0,4%. Deși până la 25-30% din populația sănătoasă poartă acești heterodimeri comparativ cu 95% dintre pacienții celiaci, prezența lor crește semnificativ posibilitatea apariției bolii celiace.

În prezent, sunt cunoscuți alți 27 de loci cu risc genetic de a dezvolta boala celiacă, dar sunt cunoscuți și loci genetici de protecție (de exemplu, IL12A, CCR1, CCR2, CCR3, CCR5, LPP, SH2B3, IL18R1, IL18RAP, TAGAP și CTLA4).

3. IMUNOLOGIC

Boala celiacă nu este o alergie alimentară, dar este o boală inflamatorie cauzată de prezența glutenului în alimente. Diferite peptide de gluten sunt implicate în procesul bolii în moduri diferite, unele fragmente sunt toxice, altele imunogene. Cu toate acestea, aceeași peptidă poate avea ambele proprietăți.

Tablou clinic și diagnostic

În trecut, boala celiacă era o boală a copiilor cu simptome tipice, dar astăzi reprezintă cel mai mare grup de pacienți nou diagnosticați cu vârsta cuprinsă între 45 și 65 de ani. Tabloul său clinic depinde de gradul de modificări histologice din intestinul subțire, de nutriție (în principal de aportul de gluten din dietă) și de vârstă. În ciuda progreselor semnificative în diagnostic, boala este încă presupusă a fi subdiagnosticată. Datorită diversității simptomelor, trebuie examinați atât copiii, cât și adulții, la care simptomele enumerate în Tabelul nr. 1.

Copiii și adulții asimptomatici cu risc de boală celiacă ar trebui să fie examinați și la diagnosticarea următoarelor boli (așa-numitele boli asociate bolii celiace):

  • diabet zaharat de tip 1,
  • Sindromul Down,
  • sindromul Turner,
  • Sindromul Williams-Beuren,
  • deficit selectiv de imunoglobulină A (IgA),
  • Nefropatia IgA la adulți,
  • boala Addison,
  • boală hepatică autoimună,
  • artrita cronica juvenila,
  • artrita la adulți,
  • Sindromul Sjögren,
  • tiroidita autoimună,
  • cardiomiopatie dilatată idiopatică,
  • rude de gradul I.

Clasificare în funcție de manifestarea clinică:

  1. boala celiacă clinică (simptomatică) - pacientul are semne clinice, autoanticorpi pozitivi, modificări histologice confirmate ale mucoasei,
  2. boala celiacă tăcută - pacientul nu are semne clinice, constatarea histologică este aceeași ca și în boala celiacă clinică, autoanticorpi pozitivi sunt prezenți în sânge,
  3. boala celiacă latentă - pacientul are semne clinice, histologic prezintă o acumulare crescută de limfocite intraepiteliale (IEL), autoanticorpi pozitivi sunt prezenți în sânge,
  4. potențială boală celiacă - pacientul nu are semne clinice ci o boală asociată cu boala celiacă; histologic doar un număr crescut de IEL poate avea autoanticorpi pozitivi în sânge.

Cea mai bună combinație pentru screeningul celiac este un test anticorp IgA împotriva TTG + anticorp IgG împotriva DGP. Cu toate acestea, este de asemenea adecvat să se păstreze examinarea anticorpilor IgG împotriva gliadinei, în special la copiii cu vârsta sub 2 ani, deoarece nivelul anticorpilor IgA împotriva TTG și a anticorpilor IgA împotriva gliadinei are un caracter foarte fluctuant în această perioadă a vieții.

Frecvența recomandată a testării anticorpilor

Anticorpii din sânge trebuie testați la diagnosticul stabilit de boală celiacă după dietă după cum urmează: după prima lună, după trei, șase și doisprezece luni ca verificare a eficacității (și aderenței) măsurilor dietetice și apoi regulat o dată pe an.

Cu o dietă strictă, valorile tuturor anticorpilor testați în sânge ar trebui să fie negative, dar cursul de timp este foarte individual. Expunerea ușoară și pe termen scurt la antigeni nu poate duce la apariția anticorpilor circulanți în sânge.

Noi grupuri potențial utile de anticorpi auto:

  1. anticorpi anticalreticulinici - Monitorizarea clasei IgA ar putea fi relevantă în boala celiacă refractară (niveluri ridicate de IgA anti-CR întâlnite și într-o dietă strictă fără gluten și negativitatea AGA, anti-TTG și adesea EMA); întâlnită în mai multe boli (LES, tiroidită autoimună),
  2. anticorpi antizonulinici (AZP) - nivel crescut găsit la celiaci (se presupune că permeabilitatea conexiunilor intercelulare în GIT este crescută și, prin urmare, permeabilitatea crescută a glutenului în organism),
  3. anticorpi antigelsolin.

Teste genetice (trăsături imunogenetice - antigene HLA)

Genotiparea haplotipurilor DQ2/DQ8 contribuie semnificativ la diagnosticul complex al bolii celiace. Conform ghidului EPSGHAN (2012), face parte din algoritmi de diagnostic și semnificația sa rezidă în:

  1. într-o valoare predictivă negativă ridicată în cazurile de îndoială diagnostică,
  2. în cazurile cu suspensie mare pentru boala celiacă, cu niveluri ridicate de anti-TTG (> 10 x normal) și pozitivitate HLA-DQ2/DQ8 - nu este necesară biopsie duodenală pentru a diagnostica boala celiacă.

Interpretarea rezultatelor testelor genetice:

Histologie

Examen histologic și histochimic rămân probe prelevate din intestinul subțire Standarde de aur pentru un diagnostic definitiv al bolii celiace. O biopsie trebuie efectuată întotdeauna după evaluarea rezultatelor examenelor biochimice și imunologice, cu excepția cazului în care pacientul este încă la o dietă fără gluten.

Histologia poate fi omisă dacă pacientul îndeplinește 3 criterii:

  1. are simptome clinice tipice sau atipice,
  2. are un IgA anti-TTG crescut de 10 ori, EMA pozitiv,
  3. heterodimerul HLA-DQ2 și/sau HLA-DQ8 este pozitiv.

În majoritatea cazurilor, este suficientă o duodenoscopie profundă (aboral din papila Vater), care se poate face în timpul unei examinări gastrofibroscopice de rutină. Cu toate acestea, o examinare amănunțită constă în prelevarea a 6 probe din duodenul distal.

Din punct de vedere fiziologic, indicele criptelor viloase este de 4 - 5: 1. Găsirea unui număr mic de limfocite intaepiteliale, în principal pe baza criptelor, este o constatare normală. Opiniile cu privire la pragurile limfocitelor intraepiteliale s-au schimbat, 25 limfocite la 100 enterocite fiind recunoscute în prezent ca limfocitoză intraepitelială semnificativă.

Clasificarea histologică a bolii celiace (dezvoltat de Marsh, modificat ulterior de Oberhuber):

  • categoria 0: constatare normală și este rezervat bolii celiace dovedite într-o dietă fără gluten,
  • tip 1 (tip infiltrativ): arhitectură mucoasă intactă și limfocitoză intraepitelială semnificativă; spre deosebire de alte cauze, în boala celiacă se poate observa o accentuare a limfocitelor intraepiteliale către vârfurile vilozităților,
  • tip 2 (tip hiperplastic): criptele se alungesc, fără scurtarea marcată a vilozităților; acest tip este foarte rar,
  • tip 3 (tip distructiv): în funcție de gradul de atrofie, îl împărțim în trei categorii:
    • A - atrofie parțială,
    • B - atrofie subtotală,
    • C - atrofie totală.

Categoria 4 originală a lui Marsh a fost abolită - a fost în principal proliferarea monoclonală intraepitelială a limfocitelor, care aparține deja problemei limfoamelor maligne non-Hodgkin.

În boala celiacă necomplicată și în boala celiacă refractară de tip 1 intraepitelial, limfocitele CD8 predomină asupra limfocitelor CD3, reprezentând 50-100% din limfocitele intraepiteliale. O scădere a CD8 sub 50% este considerată un imunofenotip aberant, 80% din astfel de cazuri reprezintă proliferare monoclonală, care este riscantă, probabil un precursor al dezvoltării limfomului cu celule T enteropatice.

Endocitoscopia, care utilizează vizualizarea mucoasei intestinului subțire la nivel celular, se dovedește a fi o metodă promițătoare pentru determinarea atrofiei viloase. Atinge o sensibilitate de 88% și o specificitate de 100%, în special în determinarea etapelor histologice mai avansate ale bolii celiace.

Deocamdată, examinările folosind enteroscopia capsulei și endomicroscopia laser confocală pot fi considerate experimentale.

În boala celiacă avansată (sprue refractar) o biopsie cu determinarea imunofenotipul limfocitelor T intraepiteliale este crucială pentru prognostic și tratament:

  1. Tipul 1 fără celule T intraepiteliale aberante,
  2. tipul 2 cu un fenotip anormal de limfocite T intraepiteliale - este considerat un limfom criptogen și nu are un prognostic bun.
Tabelul nr. 4: Diagnostic histologic diferențial al bolii celiace
Infecția cu H. pyloricrește Specificitatea IEL
duodenită pepticăatrofia vilozităților
alergii la mancarecrește IEL ± atrofia vilozităților
sprue tropicalatrofia vilozităților + hiperplazia criptelor
dismicrobie, diverse infecții± creștere IEL ± atrofia vilozităților
enteropatie postinfecțioasă (virală)crește IEL + atrofia vilozităților
droguricrește IEL + atrofia vilozităților
enteropatie autoimunăcrește IEL + atrofie villi ± hiperplazie criptă
boli autoimune extraintestinalecrește IEL ± atrofia vilozităților
boala de incluziune microvilozăatrofia vilozităților
Deficit de IgAcrește IEL + atrofia vilozităților
Boala Crohn și colita ulcerativăcrește IEL + atrofia vilozităților

Dacă nu există nicio îmbunătățire a stării clinice și a normalizării autoanticorpilor, repetăm ​​biopsia!

Examinări suplimentare

În sângele refractar, este importantă căutarea activă a limfomului și carcinomului, deci este în continuare cea mai potrivită metodă Enterocliză CT/MR.

Tratament

Boala celiacă nu poate fi vindecată.
Considerăm că singurul tratament este o dietă consistentă fără gluten (omiterea glutenului din dietă, adică excluderea grâului, orzului, secarei și, de asemenea, fulgii de ovăz din dietă). Trebuie acordată atenție diferitelor ingrediente alimentare care pot conține gluten în procesul tehnologic de preparare a alimentelor. Aportul de gluten într-o cantitate mai mică de 10 mg pe zi este considerat sigur. După doar două săptămâni de dietă, majoritatea pacienților observă o îmbunătățire a stării lor, dar o îmbunătățire semnificativă nu devine evidentă decât în ​​câteva luni - la tineri și la pacienții vârstnici chiar și după 2-3 ani.

Deoarece intoleranța secundară la lactoză și intoleranța la lapte sunt frecvente la pacienții cu boală celiacă, este recomandabil să se omită laptele și produsele lactate pentru o perioadă de tranziție (min. 6 săptămâni) ca parte a strategiei de tratament, iar majoritatea pacienților încep o anumită cantitate de lapte. după restituirea treptată a mucoasei și a funcției de margine a periei. re-tolerează.

Când să urmați o dietă strictă fără gluten:

  1. pozitiv. anti-TTG + pozitiv. HLA DQ2 și/sau DQ8 + pozitiv. DGP,
  2. nega. anti-TTG + pozitiv. HLA DQ2 și/sau DQ8 + pozitiv. DGP.

Completați constatarea cu histologie.

Înlocuirea este importantă
Calciu, folati, fier, vitamina B12, vitamine A, D, E, K.

Starea unei diete fără gluten poate fi parțial afectată de enzime digestive și probiotice, cum ar fi:

  • Lactobacillus - acidophilus, rhamnosus, reuteri, casei,
  • Bifidobacterium - lactis, infantis, longum.

Tratamentul viitorului

  1. Modificări dietetice considerate sigure: anumite specii de grâu cu un conținut foarte scăzut de alfa și beta gluten, specii de grâu vechi neimunogenetice, Psyllium ca substitut pentru gluten.
  2. Inhibarea permeabilității și reconstrucției mucoasei - blocarea receptorului Zonulin/ZOT.
  3. Suprimarea antigenului prezent - inhibarea transglutaminazei tisulare 2.
  4. Blocare - HLA DQ2/DQ8.
  5. Citokine și terapie antiinflamatoare - compuși antiinflamatori (Budesonidă), creșterea citokinelor reglatoare, blocarea citokinelor inflamatorii (anti-IL-10, anti-IFN-gamma, anti-TNF-alfa, anti-IL-15).
  6. Activarea limfocitelor - blocaj de adeziune.
  7. Imunomodulare, inducție de toleranță, vaccinare cu gluten, infecție parazitară (Necator americanus).
  8. Transplantul de celule stem.

Complicații și consecințe ale diagnosticului de boală celiacă

Boala celiacă netratată sau diagnosticată târziu (peste 50 de ani) este considerată precanceroasă!Prevalența tumorilor maligne la pacienții cu acest diagnostic este raportată a fi de 8-10%. Acest risc poate fi influențat de respectarea strictă a unei diete fără gluten și după 5 ani de respectare, riscul nu mai diferă de populația sănătoasă.

Cele mai frecvente complicații:

  1. Limfomul non-Hodgkin și limfomul T se datorează probabil unui sistem imunitar slăbit prin stimulare antigenică pe termen lung cu gluten. Limfomul T asociat enteritei este o complicație a bolii celiace refractare de tip 2. Limfomul trebuie căutat ori de câte ori boala recade cu pierderea în greutate, febră și dureri abdominale.
  2. Adenocarcinom al intestinului subțire.
  3. Carcinom celular al esofagului.
  4. Sprue refractar - atrofie viloasă severă simptomatică a intestinului subțire, care seamănă cu imaginea clinică a sprue celiac, dar nu răspunde la o dietă strictă fără gluten (cu o durată de cel puțin 6 luni), iar afecțiunea nu poate fi explicată prin alte cauze ale atrofie sau depistarea limfomului intestinal. Complicații - limfom, jejunoileită ulcerativă și colagen.
  5. Jejunoileita ulcerativă.
  6. Colagen sprue.

Numărul cazurilor de boală celiacă diagnosticate recent în întreaga populație din întreaga lume a crescut în ultimii ani. Este, de asemenea, datorită diagnosticului de laborator de înaltă calitate, care este deja disponibil în mod curent în Slovacia astăzi, fără a exclude portofoliul de examene Alpha medical. Cu toate acestea, mulți pacienți, în special cei cu simptome clinice extraintestinale ale acestei boli, rămân încă nerecunoscuți mult timp și este sarcina activităților educaționale a tuturor profesioniștilor interesați să schimbe acest fapt cât mai curând posibil în beneficiul pacienților.