Cuprins
- 1 Fiziopatologie
- 2 Tromboflebită superficială
- 2.1 Cauze
- 2.2 Implicații clinice
- 2.3 Diagnostic
- 2.4 Tratament
- 3 Tromboza venoasă profundă
- 4 Fiziopatologie
- 5 Factori de risc
- 5.1 Predispoziție congenitală
- 5.2 Predispoziția dobândită
- 6 Implicații clinice
- 7 Complicații
- 8 Metode de investigare
- 9 Tratament
- 9.1 Terapia anticoagulantă
- 9.2 Tromboliză
- 9.3 Filtru caval
- 9.4 Terapie chirurgicală
- 9.5 Prevenirea
- 10 Diagnostic diferențial
- 11 Referințe
- 11.1 Articole conexe
- 11.2 Legături externe
- 11.3 Referințe
Este denumită boală tromboembolică (TEN) grup de stări trombofile și consecințele lor:
- trombi arteriali și embolie,
- tromboflebită,
- tromboză venoasă profundă, sindrom postflebitic, embolie pulmonară,
- DIC,
- ocluzie vasculară mezenterică.
Într-un sens mai restrâns, TEN este înțeleasă în primul rând ca tromboză venoasă profundă (venele profunde ale DK) și complicațiile sale (embolie pulmonară, sindrom postflebitic).
Fiziopatologie
- Triada lui Virchow - deteriorarea peretelui, încetinirea fluxului sanguin, hipercoagulabilitate,
- tromboza începe cu aderența trombocitelor, depunerea fibrinei - tromb alb,
- un tromb alb poate închide lumenul și poate crea sânge stagnant tromb roșu,
- tromboza stimulează inflamația în perete ducând la organizarea fibroblastică a trombului - după câteva săptămâni poate avea loc recanalizarea spontană, dar supapele rămân deteriorate.
Tromboflebită venoasă superficială
Tromboflebită superficială (tromboflebită superficială) este o combinație de tromboză și inflamație a peretelui venos.
Cauze
Apare ca urmare canulare pe termen lung, ca urmare a iritației mecanice sau a perfuziei de iritanți endoteliali. Apare adesea într-o venă modificată patologic (varix) sau în timpul boli sistemice (Boala Bürger, colagenoze, tumori maligne). Tromboflebita poate fi unul dintre simptome ZECE. Mai rar este o inflamație a etiologiei bacteriene.
Consecințe clinice
Pare ca roșeață și infiltrat dureros în timpul unei vene, zona din jurul venei este local mai cald, adesea și simptome generale - temperatura.
Diagnostic
Tromboflebita poate fi diagnosticată prin examen clinic în funcție de manifestările inflamatorii locale. Scopul și evenimentul pot fi determinate sonografic. implicarea actuală a venelor profunde.
Tratament
- eliminarea cauzei (perfuzie),
- comprese reci și unguente cu heparină,
- administrarea totală sau locală de AINS,
- captuseala de compresie.
Imobilizarea nu este necesară, embolizarea nu este amenințată.
Tromboză venoasă profundă
Tromboză venoasă profundă (flebotromboza) este formarea unui cheag de sânge (tromb) în sistemul venos profund care duce la obstrucție - restricționarea fluxului de sânge prin venă.
Tromboza venoasă profundă afectează în principal sistemul venos profund (venele tibiei, vena poplitee, vena femurală până la tromboza iliacă ridicată). Aceasta este cea mai frecventă cauză a emboliei pulmonare. În schimb, tromboza venoasă superficială, care este de obicei asociată cu inflamația - tromboflebită - nu duce la embolie pulmonară.
Fiziopatologie
În circumstanțe normale, există un echilibru în corp între formarea și dizolvarea unui tromb. De obicei este necesar un declanșator pentru apariția trombozei. Formarea unui precipitat este astfel legată de concurența condițiilor menționate Triada lui Virchow:
- modificări ale hemodinamicii - compresie mecanică, insuficiență cardiacă dreaptă, anevrism,
- încălcarea integrității intimei - leziuni vasculare mecanice, inflamații, imunocomplexe, arterioscleroză,
- condiții trombofile - dezechilibru al factorilor pro și anticoagulanți (concentrație crescută a factorilor de coagulare în plasmă), mutații în factorii de coagulare (cea mai frecventă și mai cunoscută mutație Leiden a factorului V).
Factori de risc
Există grupuri de pacienți cu risc crescut de formare a trombului, dar chiar și în astfel de situații, este adesea necesară o insultă (imobilizare, traume, infecție) pentru a forma un tromb.
Predispoziție congenitală
- Niveluri ridicate ale unor factori de coagulare (II, VIII),
- niveluri reduse de proteină C, proteină S sau antitrombină III,
- Mutația Leiden,
- mutații de protrombină, disfibrinogenemie, niveluri scăzute de plasminogen sau activatori de plasminogen,
- hiperhomocisteinemie.
Predispoziție dobândită
- Deshidratare - vârstnici,
- mișcare redusă și scurgere de sânge din vene - mers lung, zbor lung (sindromul clasei economice), de lungă durată, așezat,
- fumat,
- imobilizarea din orice motiv,
- cancer (paraneoplasie - tromboflebită migrantă în cancerul pancreatic și cancerul pulmonar cu celule mici [1]),
- proceduri chirurgicale - în special intervenții chirurgicale abdominale extinse, proceduri onco-chirurgicale,
- proceduri ortopedice - în special înlocuiri articulare TEP,
- modificări hormonale - efect procoagulant al progesteronului,
- contracepție hormonală: estrogen + derivat de progesteron,
- sarcină (trimestrul II și III), puerperiu,
- materiale artificiale - clapete, stenturi,
- rănire,
- infecţie,
- cateter venos central (în special risc de tromboză subclaviană),
- sindromul antifosfolipidic,
- vârsta mai mare, obezitate.
Consecințe clinice
- Insulă - cauzată de o tulburare a drenării sângelui de către sistemul venos de la nivelul membrelor,
- durere până la mișcare imposibilă, în cazul trombozei venelor profunde ale piciorului inferior există o dorsiflexie dureroasă a piciorului (semnul Homans), semn plantar (palparea dureroasă a plantei),
- umplere crescută a sistemului venos superficial, care trebuie să scurge mai mult sânge,
- colorarea lividă a membrului,
- pulsațiile periferice la nivelul membrelor sunt de obicei păstrate (tromboza venoasă profundă nu afectează patul arterial, dar din cauza umflării acestea pot fi mai puțin palpabile).
Imaginea trombozei venoase pe membrul superior (de exemplu, venele subclaviene) are o imagine similară - umflarea, durerea, umplerea crescută a venelor superficiale (cefalică, bazilică), cel mai adesea apare cu catetere venoase stabilite.
Complicații
Prin ruperea trombului și trecerea acestuia prin inima dreaptă în plămâni și ramurile sale, este creat embolie pulmonară. Acest lucru reduce zona de contact eficientă a capilarelor și alveolelor (schimb redus de gaze în plămâni). Dacă foramenul oval se află în atriul drept în același timp, poate apărea embolizarea paradoxală în circulația sistemică.
În sistemul venos există un risc de disfuncție a valvei venoase și hipertensiune venoasă ulterioară și insuficiență venoasă.
Metode de investigare
- Istorie - căutăm tromboza anterioară la pacient și la familia acestuia (embolie pulmonară), la femei întrebăm despre avorturi repetate inexplicabile (→ sindrom antifosfolipidic), întrebăm și despre factorii de risc de mai sus,
- examinare fizică - examinarea amănunțită a membrului (temperatura - normală sau mai caldă, circumferință - membrul mărit la nivelul membrului afectat, culoare - normal sau roșeață, umplerea crescută a venelor superficiale, pulsația periferică - trebuie menținută), semnul Homans (dorsiflexie dureroasă a plantei ), semn plantar (palpare dureroasă plantată),
- metode imagistice
- sonografie duplex - metodă de primă alegere, sistem venos neinvaziv, ieftin, poate fi imaginat pe toată lungimea membrului,
- venografie - aplicarea unui agent de contrast în sistemul venos - înainte de tromboza așteptată, dezavantajul este invazivitatea examinării,
- Angiografie CT - mai ales atunci când se suspectează tromboza venoasă a venelor iliofemorale și intratoracice,
- examen de laborator - D-dimeri.
Tratament
Efortul este reduce riscul de embolie, preveni răspândirea trombozei A facilitează dizolvarea trombi deja formați. Vom salva pacientul în Pozițiile Trendelenburg și inițiați terapie anticoagulantă.
Terapia anticoagulantă
- Heparine cu greutate moleculară mică (LMWH) - sunt foarte populare mai ales ca prevenire a trombozei înainte (în timpul și după) intervenția chirurgicală, sunt de asemenea preferate la femeile însărcinate (pentru contraindicații la warfarină). Dozajul este controlat în funcție de gradul de risc și greutatea corporală sau se monitorizează activitatea anti-Xa,
- heparină nefracționată - mai degrabă un medicament de a doua alegere pentru tromboza necomplicată, este preferat pentru complicații suspectate (embolie). Monitorizarea APTT (valoarea terapeutică este de 60-90 s),
- warfarină - un medicament preferat pentru tratamentul pe termen lung al afecțiunilor trombofile la pacienții ambulatori, dezavantajul este intervalul de inducere a nivelurilor terapeutice timp de câteva zile (4-7 zile). Prin urmare, se recomandă ca inițierea terapiei cu warfarină să fie combinată cu heparine cu greutate moleculară mică. Doza de warfarină este crescută treptat și, dimpotrivă, doza de heparină este redusă până la întreruperea completă - pe baza INR obținut, care ar trebui să fie de 2-3.,
- NOAC - În prezent, LMWH poate fi administrat din prima zi a p.o. rivaroxaban sau apixaban, care nu trebuie monitorizate.
Tromboliza
Tromboliza este o metodă excesivă care este preferată pentru tromboza venoasă mare, unde există riscul de embolie pulmonară masivă (tromb fluturant), pentru pacienții mai tineri fără riscul de sângerare a SNC. Folosit activator plasminogen tisular (rt-PA, alteplase).
Filtru caval
La pacienții pentru care tratamentul anterior este contraindicat, introducem un filtru caval. Acesta este un coș pe care îl inserăm cel mai adesea în vena cavă inferioară pentru a prinde fragmente de tromb în el și pentru a preveni astfel embolizările. Filtrul este introdus endovascular și poate fi temporar sau permanent. Se introduce prin vena jugulară sub control cu raze X, sub gura venelor renale.
Terapia chirurgicală
Trombectomie cu cateter Fogarty cu expresia trombului de la periferia membrului este eficientă dar nu împiedică dezvoltarea sindromului post-trombotic. Principala indicație este flegmasia coerulea dolens și gangrenă iminentă atunci când este necesar un flux rapid de sânge. Este avantajos să se efectueze trombectomia sub anestezie generală utilizând PEEP pentru a preveni embolizarea în timpul inserării cateterului.
Întreruperea venei cave inferioare a fost efectuată la debutul emboliei pulmonare, precum și în timpul terapiei anticoagulante. Fie vena cavă inferioară a fost ligată sub venele renale (cavoligatură) sau împărțită în mai multe canale cu mai multe suturi (cavoplicare) sau au fost încărcate cleme speciale. Utilizate anterior astăzi, se folosește inserția percutană a unui filtru caval ombilical sau de tip cuib.
Prevenirea
Non-farmacologic, suficient este important hidratare, LTV este contraindicat pe termen lung bandaj.
Calea farmacologică duce la terapia anticoagulantă, cea mai frecvent utilizată fiind warfarina (preventivă) și heparina cu greutate moleculară mică sau heparina nefracționată (în tromboza amenințătoare).
Diagnostic diferențial
Flebotromboza este de obicei unilateral, bilateral este foarte rar.
- Insulă membre - afectare venoasă superficială, insuficiență venoasă cronică, limfedem, erizipel, umflături după leziuni,
- durere membre - după leziuni, neurologice (vertebrogene, neuropatie nervoasă periferică), ocluzie arterială acută (atenție - stare acută, fără pulsație!).