Cancerul de piele non-melanom (NMSC) este cea mai frecventă afecțiune malignă care afectează populația caucaziană. Incidența sa tinde să crească la nivel mondial. Principalii reprezentanți ai NMSC sunt carcinoamele keratocite, și anume carcinoamele cu celule bazale și cu celule scuamoase, care reprezintă 99% din toate cazurile de cancer de piele non-melanom. Există mai mulți factori de risc pentru cancerul de piele, cel mai semnificativ fiind acțiunea radiațiilor UV, care dăunează în mod direct informațiilor genetice ale keratinocitelor și suprimă indirect mecanismele sistemului imunitar, ceea ce agravează supravegherea imunologică a celulelor pielii. Mortalitatea prin NMSC este scăzută, cu toate acestea, diagnosticul prompt și terapia bine aleasă joacă un rol important în gestionarea NMSC, datorită căreia este posibil să se prevină dizabilități severe și complicații ulterioare.
Cancerul de piele non-melanom este cel mai frecvent tip de cancer care afectează populația caucaziană, iar incidența acestuia crește la nivel mondial (1). Termenul de cancer de piele non-melanom include toate neoplasmele maligne ale pielii, cu excepția melanomului malign. 99% din toate tumorile sunt carcinoame keratocite, dintre care 80% sunt carcinom bazocelular (BCC) și 20% carcinom cu celule scuamoase (SCC). Alte neoplazii reprezintă doar restul de 1% (2, 3).
Incidența NMSCs este de 18 până la 20 de ori mai mare decât incidența melanomului malign și, deși este în creștere în multe țări, știm foarte puțin despre incidența NMSCs comparativ cu alte tumori maligne (1, 2). Deoarece atât BCC cât și SCC sunt descoperiri relativ frecvente și au rate scăzute de mortalitate, NMSC nu sunt de obicei incluse în registrele individuale de cancer, ceea ce limitează sever evaluarea incidenței acestora. Cea mai frecventă incidență a NMSC este localizată în Australia, unde reprezintă peste 1.000 de cazuri la 100.000 de populații pe an. Prin comparație, în Europa sunt surprinse 98 de cazuri la 100.000 de locuitori pe an. Între 2006 și 2012, numărul persoanelor afectate de cancer de piele non-melanom în Statele Unite a crescut de la 2,4 milioane la 3,3 milioane (4). În Slovacia, au existat 2.685 de cazuri de NMSC la bărbați și 2.909 de cazuri de NMSC la femei în 2010 (5). În general, numărul cazurilor de cancer de piele crește din cauza expunerii crescute la lumina soarelui, a speranței de viață mai lungi și a epuizării continue a ozonului. Este cel mai frecvent la persoanele în vârstă cu pielea deschisă, în special la cei care au fost expuși la soare de mult timp (6).
Cheratoza actinică (AK) este în general considerată o leziune premalignă care se dezvoltă în locuri expuse cronic la lumina soarelui. Se caracterizează prin proliferarea și diferențierea anormală a keratinocitelor, cu un risc redus de progresie către CSC invaziv (7).
Cel mai important agent etiologic este doza cumulativă de lumină solară în timpul vieții. Este mai frecvent la populația caucaziană și în același timp mai frecvent la bărbați. După acnee conglobată și dermatită, este al treilea motiv cel mai frecvent pentru vizitarea clinicilor dermatologice. Cea mai mare prevalență a AK este documentată în Australia, unde AK este diagnosticată la mai mult de 40% dintre persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Această prevalență este legată de epuizarea stratului de ozon din zonă. În comparație, în țări precum Regatul Unit și Irlanda, prevalența persoanelor cu vârsta peste 60 de ani este cuprinsă între 19-25%. O prevalență similară a fost documentată în SUA și Europa la 11-26% (8).
Leziunile apar la vârsta mijlocie până la bătrânețe, începând ca pete mici, care sunt adesea mai bine identificabile prin atingere decât prin vedere. Se măresc în timp, devenind de obicei roșii și solzoși. Culoarea poate varia de la roz și roșu la maro. Cele mai multe dintre ele au dimensiuni de 3 - 10 mm, dar pot ajunge la câțiva centimetri. Cele mai frecvent afectate zone sunt cele care sunt cele mai expuse la lumina soarelui, deci apare în până la 75% din cazuri în zona capului și gâtului (9). Manifestările keratozei actinice sunt de obicei asimptomatice, uneori descriind subiectiv durerea sau mâncărimea.
Recunoaștem mai multe variante histologice, inclusiv variante hipertrofice, atrofice, lichenoide, acantolitice și pigmentate. Caracteristica histologică cardinală este atipia epitelială sau displazia keratinocitară, care poate fi limitată la stratul bazal sau poate afecta întreaga grosime a epidermei (7). Este adesea însoțită de parakeratoză, subțierea și lipsa stratului granulosum. În cortex găsim elastoză solară și o reacție inflamatorie. Tranziția AK la SCC se caracterizează prin pătrunderea celulelor atipice din epidermă în cortex și formarea cuiburilor separate de keratinocite (10). Transformarea malignă a AK în SCC este raportată a fi de 10%. Procentul crește semnificativ la persoanele cu un sistem imunitar slăbit, la care este descrisă o prevalență de până la 40%. Riscul de conversie la SCC crește, de asemenea, cu numărul de AK-uri. Dacă o persoană are mai mult de 5 și mai puțin de 20 de manifestări ale AK pe piele, riscul de a dezvolta SCC este de până la 20 de ori mai mare (11).
Gena p53 joacă un rol central în patogeneza dezvoltării SCC. Mutația cromozomială a genei a fost confirmată în 90% din cazurile SCC și în 16,6% din până la 100% din cazurile AK. Funcția insuficientă a p53 duce la inhibarea apoptozei și astfel crește viabilitatea celulelor modificate. Se știe că p53 poate fi determinat de imunohistochimie. Inhibitorii ciclului celular, cum ar fi proteina p16, joacă un rol important în procesul de transformare epitelială. Cel mai fiabil marker al celulelor proliferante este proteina Ki67 cu greutate moleculară non-histonică. Indicele de proliferare Ki67 are valoare prognostică în anumite tipuri de cancer, precum și în NMSC. A fost demonstrată corelația sa cu progresia tumorii, potențialul metastatic și supraviețuirea generală redusă. Creșterea expresiei Ki67 a fost detectată pe pielea afectată de UV.
Este al doilea reprezentant cel mai frecvent al cancerului de piele non-melanom la nivel mondial. Incidența exactă a SCC este necunoscută. Lipsa registrelor naționale de oncologie nu face posibilă determinarea incidenței exacte a CSC în țări individuale și compararea lor între ele. Incidența SCC este supusă variabilității geografice, cu 700.000 de cazuri noi diagnosticate în Statele Unite în fiecare an. În Europa, Elveția deține poziția de lider în cea mai mare incidență și rata de creștere a cazurilor de CSC, în timp ce cea mai mică incidență și cea mai lentă creștere sunt raportate în țările nordice (Norvegia, Finlanda, Danemarca) (1, 2). Incidența CSC crește dramatic odată cu vârsta. Înainte de 45 de ani, apare foarte rar și cea mai frecventă apariție este în jurul vârstei de 70 de ani. Bărbații sunt afectați de două ori mai des decât femeile. Apariția este legată și de etnie. Cea mai frecvent afectată este populația caucaziană. La persoanele cu pielea închisă la culoare, SCC se dezvoltă în mod excepțional, dar tinde să apară în zone neexpuse la soare (12, 14, 15).
Expunerea cumulată la lumina soarelui, care este, de asemenea, legată de localitățile cel mai frecvent afectate - capul și gâtul - are o mare importanță în patogeneza spinaliomului. Membrele inferioare sunt semnificativ mai afectate la femei decât la bărbați (15). Aproximativ 70% din toate SCC apar pe cap și gât. Acestea afectează cel mai adesea buza inferioară, fruntea, zonele auriculare și periauriculare. În plus față de aspectul general, trebuie menționate dimensiunea și localizarea leziunii, deoarece ambele sunt de importanță prognostică și terapeutică. De exemplu, leziunile mai mari de 2 cm și cele localizate pe stilou sau în zona auriculară prezintă un risc mai mare de răspândire metastatică. Tumora poate avea o hiperkeratoză crescută, ulcerație sau crustă. Se poate manifesta ca un nodul de piele mai rigid spre roșu, cu posibilitatea de a crește în înălțime și lățime (16).
Putem numi trei forme de SCC care se pot suprapune. Acestea includ forme infiltrante difuze, ulcerative și exofitice. Conform localizării, distingem trei forme speciale de spinaliom, situate pe stilou, care apare cel mai adesea din leucoplakie sau cheilită, apoi spinalioma vulvară, care apare adesea din lichenul sclerosus et atrophicus și spinaliomul penisului care rezultă din eritroplasia Queyrat (17). În cadrul SCC, este posibil să menționăm formele preinvazive, și anume boala Bowen și eritroplazia Queyrat.
Eritroplasia Queyrat - SCC este localizat in situ pe penis, pe prepump, rar pe vulva sau în zona anală. Are imaginea unui depozit roșu puternic delimitat, cu tendință la eroziune și exsudare. Sunt frecvente dificultăți subiective, cum ar fi durerea, sângerarea și pruritul. Prognosticul este mai rău din cauza metastazelor mai frecvente.
O formă atipică și relativ rară de spinaliom este carcinom verrucosum, care se caracterizează printr-o creștere invazivă foarte lentă, diferențiere ridicată și capacitate scăzută de metastazare. Apare cel mai adesea la bătrânețe în zona cicatricilor, rănilor cronice și insuficienței venoase cronice. Suprafața verucoasă a carcinomului este caracteristică, în unele cazuri s-a confirmat asocierea cu HPV 6 și 11. Există 4 forme în principal în funcție de localitate - epiteliom cuniculatum, papilomatoză cutis carcinoide, fluorură papilomatoză orală și condiloame gigantice (17, 13) ).
Diagnostic diferențial
De asemenea, includem leziuni mult mai rare, cu aspect relativ inofensiv, în grupul NMSC. Un exemplu este protuberani dermatofibrosarcom (DFSP), un sarcom agresiv local care afectează cel mai frecvent adulții tineri până la adulții de vârstă mijlocie. Se prezintă inițial ca o placă colorată indurată, asimptomatică, cu creștere lentă. Carcinom cu celule Merkel (MCC) este un carcinom neuroendocrin cutanat rar cu comportament clinic agresiv. Afectează cel mai adesea zona capului și a gâtului. De obicei, are imaginea unui nodul solitar în formă de cupolă roz-roșu, cu creștere rapidă. Alte NMSC rare includ limfoamele cutanate cu celule T și celule B, sarcomul Kaposi și angiosarcomul (18).
Diagnostic
Examinare clinică este primul pas în evaluarea unei leziuni suspectate. Cu toate acestea, este dificil să se determine acuratețea diagnosticului, care depinde de nivelul de educație și de practica medicului. Condiția este examinarea pacientului sub iluminare adecvată. Sensibilitatea raportată a examenului clinic este de 56-90% și specificitatea de 75-90%. Dacă se suspectează CSC invaziv, pacientul ar trebui examinat pentru prezența ganglionilor limfatici preauriculari, submandibulari și cervicali, care pot fi măriți dacă capul și gâtul sunt afectați de SCC primar. Metastazele regionale apar în 2-6% din cazuri. Riscul de metastază se corelează adesea cu dimensiunea și diferențierea tumorii. În general, SCC al frunții, regiunii temporale, pleoapelor, obrajilor și urechilor sunt afectate metastatic de ganglionii limfatici parotizi, cu SCC al buzelor și regiunii periorale manifestat prin limfadenopatie submentală și submaxilară (13). Ganglionii limfatici sunt examinați palpabil, imagistica sonografică a nodului, CT, limfoscintigrafia sau biopsia prin puncție pot fi de asemenea folosite pentru a detecta limfadenopatia. Metode de imagistică, cum ar fi razele X, sono, CT și MR, cu accent pe organele individuale, sunt utilizate atunci când suspiciunea de diseminare la distanță este suspectată.
O altă opțiune de diagnostic neinvaziv frecvent utilizată este dermatoscopie, care poate mări leziunea suspectată de 10 până la 100 de ori. Este utilizat în principal în diagnosticul melanomului malign, dar în prezent spectrul este extins și la diagnosticul de NMSC și mai ales la diagnosticul de carcinom bazocelular. Valoarea unui examen dermatoscopic depinde și de experiența examinatorului. Cu toate acestea, nu există încă un consens cu privire la criteriile de diagnostic clare. Sensibilitatea și specificitatea dermatoscopiei în sarcina de a distinge NMSCs de pielea sănătoasă variază de la 79-94% și 85-97%.
Deși tabloul clinic poate prezice în mare măsură diagnosticul SCC, acesta trebuie efectuat pentru a confirma diagnosticul examen histopatologic, care este standardul de aur pentru diagnosticarea NMSC. Raportul histologic ar trebui să includă informații despre tipul tumorii, morfologia celulară, gradul de diferențiere, grosimea tumorii, gradul de invazie dermică și prezența sau absența invaziei perineurale, vasculare sau limfatice. Datele individuale sunt importante pentru determinarea stadializării tumorale și a prognosticului (19).
O altă tehnică este ultrasonografie de înaltă frecvență, care folosește frecvențe de 20 MHz și mai mari, ceea ce permite o rezoluție mai bună și detectarea modificărilor pielii. Este folosit pentru a determina grosimea unei leziuni care poate fi distorsionată de prezența inflamației sau fibrozei. Doppler poate fi utilizat pentru a detecta vascularizația tumorii (20).
Microscopie confocală reflexă (RCM) este o nouă tehnică non-invazivă de examinare a pielii in vivo care folosește un laser cu energie scăzută care trece între structurile celulare cu indici de refracție diferiți. Razele reflectate sunt compuse într-o imagine bidimensională la scară de gri utilizând software de calculator. Razele pot pătrunde până la o adâncime maximă de 200 - 300 micrometri, adică în dermul papilar. RCM ne permite să obținem imagini în diferite straturi ale pielii și are o rezoluție excelentă, datorită căreia permite evaluarea detaliilor celulare. Utilizarea sa este limitată de prețul ridicat (21).
În ultimul deceniu s-au dezvoltat o serie de tehnici de diagnostic complementare. Acestea includ, dar nu se limitează la tomografia cu coerență optică (OCT). OCT este o metodă non-invazivă de diagnostic care oferă o perspectivă în timp real asupra straturilor de suprafață ale pielii in vivo. Sursa de lumină în bandă largă în infraroșu permite studierea arhitecturii pielii și se modifică până la o adâncime de 1 până la 2 mm cu o rezoluție între 15 și 3 μm. OCT permite evaluarea leziunilor cutanate, în special a cancerului de piele non-melanom și a bolilor inflamatorii și cuantificarea modificărilor pielii. Impunerea de detectare a membranei bazale și, prin urmare, și diagnosticul de invazie tumorală rămâne o limitare (22).
Există un efort de a determina marker molecular, care ar avea o valoare predictivă ridicată în diagnosticarea NMSC-urilor. Cu toate acestea, nu a fost găsit încă un predictor adecvat, cu o valoare diagnostic mare.
Concluzie
NMSC este una dintre cele mai frecvente malignități din lume. Incidența sa este în continuă creștere și reprezintă o problemă medicală gravă. În prezent sunt disponibile mai multe modalități de diagnostic care pot identifica relativ precis o leziune suspectată. Terapia NMSC implică mai multe opțiuni terapeutice invazive sau mai puțin invazive, iar alegerea unei tehnici terapeutice adecvate depinde de mai mulți factori (dimensiune, grosime, localizare sau număr de tumori). Prevenirea, care poate fi realizată prin reducerea expunerii la lumina soarelui, în special la prânz, are un rol cheie de jucat. Este necesar să vă protejați împotriva arderii pielii cu îmbrăcăminte adecvată, folosind nuanțe, protecții solare cu protecție UV suficientă, purtând ochelari de soare și evitând paturile de bronzat.