diferențial

Dactilita este o umflare masivă a degetului cauzată de inflamația tuturor articulațiilor și a tendonului flexor al degetului afectat. Această manifestare clinică poate însoți sau poate fi o manifestare inițială a spondilartritei, cel mai frecvent spondilartrita psoriazică. Cu toate acestea, am putea fi surprinși de cauzele primare nereumatologice cu totul diferite ale umflării degetelor.

Dactilită în spondilartrită

Prevalența globală a spondloartritei este estimată la 1%. Diferența de prevalență între populații și grupuri etnice poate fi explicată parțial prin diferențe în prevalența antigenului HLA-B27, care este asociat cu o incidență mai mare a acestor boli. Această relație a fost confirmată la un grup de pacienți cu spondilită anchilozantă din populația slovacă. Incidența HLA-B27 a fost de 92,2%, comparativ cu 6-8% la subiecții sănătoși. Spondiloartrita este un grup de boli cu simptome clinice similare. Acestea includ spondilita anchilozantă, spondilartrita psoriazică, spondilartrita asociată cu boala Crohn și colita ulcerativă, artrita reactivă și spondilartrita nediferențiată. Sunt caracteristice afectarea axială (sacroileita), oligoartrita asimetrică (în special la nivelul membrelor inferioare), dactilita și entezita. Aceste boli pot avea și manifestări cutanate, mucoase, oculare (uveite) și intestinale.

Din 2011, au fost disponibile criterii de clasificare complet noi pentru spondiloartrită dezvoltate de grupul de experți ASAS (Assessment of Spondyll Arthritis International Society), care clasifică spondiloartrita în funcție de semnele clinice predominante în axiale și periferice (Schema 1 și Schema 2). În timp ce prevalența tuturor spondiloartritei este de 1%, spondiloartrita periferică reprezintă aproximativ un sfert.

Dactilita face parte din criteriile de clasificare pentru spondiloartrita axială și periferică. În cazul spondiloartritei periferice, dactilitele împreună cu artrita periferică și entezita se numără printre simptomele clinice predominante. Pacientul poate avea doar unul, două sau toate aceste semne clinice predominante. Pacienții cu spondiloartrită periferică ar fi putut avea dureri inflamatorii de spate sau dovezi de sacroileită în trecut, dar nu se plâng de dureri inflamatorii la nivelul spatelui inferior în momentul diagnosticului.

Dactilita este o tulburare a degetelor la nivelul membrului superior sau inferior în care articulațiile mici (metacarpofalangiene, interfalangiene proximale și interfalangiene distale) sunt afectate de sinovită, iar tendonul flexor de tenosinovită. Rezultatul este o umflare masivă a degetului, uneori cu luxația pielii și durere. Degetul nu poate fi complet îndoit din cauza umflării. Durerea este adesea surprinzător de ușoară. Literatura folosește sinonimul „deget de cârnați” („deget de la picior”) pentru dactilită, care descrie aspectul degetului afectat cu umflături difuze marcate (Figura 1).

Examinarea unui pacient cu dactilită

Alături de dactilită, un alt simptom dominant al spondilartritei periferice este artrita. Pacientul se plânge cel mai adesea de umflarea dureroasă a articulației - genunchi sau gleznă. În 70%, dizabilitatea este asimetrică și afectează de la una până la trei articulații.

Artrita apare la jumătate dintre pacienții cu spondiloartrită periferică. Acestea sunt modificări inflamatorii în jurul ligamentelor, tendoanelor, capsulei articulare și fascia osoasă. Cel mai adesea, pacientul se plânge de durere la călcâi. Motivul este entezita tendonului lui Ahile (partea din spate a călcâiului) sau atașarea fasciei plantare la calcaneu din partea de jos. Cauza călcâiului dureros poate fi verificată prin examinarea fizică. Locul de atașament este umflat și palpabil semnificativ dureros. Alte entezopatii dureroase pot fi găsite pe oasele lombare sub nivelul marginii superioare a lopeților, în zona mușchilor sciatici din spatele marilor trohanți (pacientul interpretează de obicei această durere drept „durere lombară”), pe epicondilii coatelor și la locul conexiunilor costocondrale.

Durerile de spate inflamatorii sunt caracteristice spondilartritei axiale, cu toate acestea, aproximativ 14% dintre pacienții cu spondilartrită periferică raportează un tip inflamator de dureri de spate în trecut. Luați în considerare inflamația ca durere dacă întâlniți cel puțin 4 din cele 5 caracteristici următoare: debut târâtor, debut înainte de vârsta de 40 de ani, îmbunătățire în timpul exercițiului, odihna nu aduce ușurare și durere noaptea. Durerile inflamatorii de spate răspund de obicei bine la AINS. Pacientul localizează durerea mai ales în zona articulațiilor sacrumului și șoldului sau difuz în zona sacrumului sau a tranziției lombosacrale.

Testele de laborator și imagistică utilizabile

Niciun test de laborator nu este patognomonic pentru toate tipurile de spondilartrită. Reactanții în fază acută, inclusiv sedimentarea eritrocitelor și proteina C-reactivă (CRP) sunt adesea crescute. În studiul Mease, CRP crescut a fost prezent la 40% dintre pacienții cu spondilartrită periferică care nu au avut psoriazis. Sedimentarea normală a eritrocitelor și CRP nu exclud diagnosticarea oricărei spondilartrite.

Antigenul HLA-B27 este prezent la 80-95% dintre pacienții cu spondilită anchilozantă, la 50-80% dintre pacienții cu artrită reactivă și la aproximativ jumătate dintre pacienții cu spondilartrită periferică, cu spondilartrită asociată cu psoriazis și boala inflamatorie idiopatică a intestinului fiind chiar mai jos.vezi Tabelul nr. 1. Deoarece pozitivitatea HLA-B27 are o valoare predictivă ridicată pentru spondilartrita periferică (riscul este de 13,7 ori mai mare), a devenit parte a noilor criterii de clasificare ASAS atât pentru spondilartrita axială cât și periferică. Pozitivitatea HLA-B27 susține diagnosticul de spondilartrită, dar nu este diagnostic în sine. Toate tipurile de spondiloartrită apar și la persoanele negative HLA-B27.

Razele X ale articulațiilor periferice afectate sunt de obicei normale, cu excepția formelor avansate de artrită psoriazică, care prezintă o combinație de modificări osteodructive și osteoproliferative. Sacrileita detectată cu raze X sau RMN poate fi prezentă la pacienții cu spondiloartrită periferică, dar pacienții încă nu se plâng de dureri inflamatorii de spate. Eroziunea și calcificarea entezelor pot fi observate în zona entezitei. Ecografia utilizând puterea Doppler poate arăta un flux sanguin crescut la locul entezitei.

Deși dactilita este o manifestare clinică caracteristică a spondiloartritei, acestea nu sunt complet specifice pentru spondiloartrită. Dactilita poate apărea în guta topotică și în alte boli non-reumatice - vezi Tabelul 2.

Guta topofilă

În guta topotică cronică, prezența tofuului de gută (depozite de urat) în jurul articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor și modificările inflamatorii cronice ale articulației și ale țesuturilor moi din jur pot provoca umflarea degetului care imită dactilita în spondiloartrită. Tofusul de gută este de obicei vizibil sau palpabil (Figura 2).

Sarcoidoză

Sarcoidoza este o boală granulomatoasă multisistemică care afectează ganglionii mediastinali, uneori cu infiltrate pulmonare, din locurile extrapulmonare afectează pielea, ochii, ficatul, splina, sistemul nervos, inima, articulațiile și oasele. Organele afectate sunt infiltrate de limfocite și macrofage Th1 activate patologic. Macrofagele activate din granuloame sunt responsabile de manifestări metabolice secundare, cum ar fi hipercalcemia și hipercalciuria. Osul este prezent la aproximativ 5% dintre pacienți. Este de obicei o manifestare a unui curs cronic și mai sever al bolii. Găsirea chisturilor osoase este tipică, în special în capetele falangii proximale și medii ale degetelor. Leziunile chistice în metacarpi sau cuburi carpiene sunt mai puțin frecvente (vezi Figura 3). Aceste chisturi sunt complet asimptomatice la jumătate dintre pacienți. Dactilita poate fi o manifestare a sarcoidozei, pe deget cu falange afectate de prezența chisturilor osoase, dar și fără acest tip de boală osoasă. O examinare cu raze X a unui pacient cu dactilită poate duce la detectarea sarcoidozei, care nu a fost încă diagnosticată, pe baza descoperirii chisturilor osoase.

Tuberculoză

Forma osoasă a tuberculozei formează de obicei o leziune izolată de osteomielită însoțită de durere și umflături. Cea mai frecventă este afectarea vertebrală, în coloana toracică inferioară și lombară superioară. Cu toate acestea, osteomielita tuberculoasă poate afecta orice os. Au fost publicate cazuri foarte rare de osteomielită a coastelor, craniului, bazinului, oaselor lungi și chiar falangilor cu imaginea dactilitei. Artrita tuberculoasă afectează cel mai adesea șoldul sau genunchiul.

Boala falciformă

Anemia falciformă este cea mai frecventă hemoglobinopatie. Formarea hemoglobinei patologice S cu solubilitate mai mică duce la deformarea formei eritrocitelor în formă de seceră. Principalele manifestări clinice ale acestei boli moștenite sunt anemia hemolitică și evenimentele vasoocclusive ale vaselor mici. Rezultatul este infarctul osos dureros, ulcerele pielii, splina și infarctul pulmonar. Dactilita în această boală este un eveniment vasoocclusiv care afectează oasele mâinilor și picioarelor, de obicei la copiii cu anemie cu celule secera în jurul vârstei de 4 ani. Aceste evenimente pot fi foarte dureroase. Umflarea degetelor și degetelor de la picioare este de obicei simetrică, degetele de la picioare sunt ușor roșii și pot fi însoțite de febră.

Concluzie

Un pacient cu dactilită trebuie trimis pentru reumatologie. Este important să se examineze parametrii de laborator ai inflamației (FW, CRP) și HLA-B27. Cu toate acestea, parametrii inflamatori normali și HLA-B27 negativ nu exclud posibilitatea ca pacientul să nu sufere de spondilartrită. Dactilita este cea mai frecventă la pacienții cu psoriazis și poate fi însoțită de boli inflamatorii intestinale, artrită reactivă după infecție și spondilită anchilozantă. Un pacient cu gută și artrită gută în zona articulațiilor mici ale degetelor poate avea, de asemenea, dactilită. Razele X pot dezvălui cauze neobișnuite ale dactilitei, cum ar fi chisturile osoase în sarcoidoză (acești pacienți au adesea hipercalcemie) sau forma osoasă a tuberculozei.