De 15 ani, lupta lui Erez Benari împotriva diabetului său de tip 2 a fost o pierdere. Un inginer software la Microsoft din Seattle, Washington, Benari, a urmat o dietă restrictivă care l-a ținut departe de majoritatea carbohidraților, împreună cu spray-uri obișnuite de insulină. Dar nivelul său ridicat de zahăr din sânge nu a scăzut niciodată, deoarece sănătatea lui a continuat să scadă. În 2013, Benari, în vârstă de 39 de ani, a suferit un infarct. Cu toate acestea, în mai 2016, Benari a primit o procedură cunoscută sub numele de by-pass gastric, o operație laparoscopică care i-a oferit mai multor 30 de milioane de diabetici fără viață cu terapie cu insulină și alte medicamente.
"Diabetul meu a intrat în remisie aproape imediat, aproape în aceeași zi și am ajuns la opt luni de insulină", a spus Benari Gizmodo în februarie. „Nu numai că îmi îmbunătățește sănătatea, dar îmi îmbunătățește și starea mentală, pentru că nu trebuie să-mi fac griji pentru moarte tot timpul”.
La prima vedere, decizia lui Benari de a evita eludarea nu este atât de specială. Societatea Americană pentru Chirurgie Metabolică și Bariatrică estimează că aproape 200.000 de americani primesc o formă de scădere în greutate sau o intervenție chirurgicală bariatrică în fiecare an. Dar Benari, în vârstă de 44 de ani, era în mod clar un pacient foarte neobișnuit: nu era obez.
Dar Benari nu vrea să fie excesiv. Și poate surprinzător, mulți medici și chirurgi sunt de acord că operația ar trebui considerată mai mult decât o ultimă soluție pentru pierderea în greutate. În schimb, ar trebui considerat un aspect cheie al îngrijirii diabetului și poate cel mai bun tratament pe care îl avem pentru o afecțiune cronică, adesea înrăutățită. „Oamenii nu știu că există un remediu pentru diabet”, a spus Gimmodo Vivek Kumbhari, director de endoscopie bariatrică la Johns Hopkins Medicine. - Nu o facem.
Primele operații bariatrice au fost efectuate în anii 1960, după descoperirea că îndepărtarea părților din intestinul bolnav a dus rapid la pierderea în greutate la câini, împreună cu consecințe nefericite, cum ar fi malnutriția. La medicii de atunci, totuși, medicii au dezvoltat proceduri mai sigure și mai puțin invazive, deși adesea radicale, [36969004] By-passul gastric Benari, de exemplu, a suferit un design modificat al sistemului digestiv. Chirurgii sigilează o mare parte din stomac cu catarame și lasă un mic sac superior, drenând o parte a intestinului subțire și ocolind restul într-un buzunar nou. Rezultatul final este că mai puțină gelatină poate cădea în stomac și este mult mai puțin timp pentru ca acest aliment să se transforme în calorii înainte de a părăsi corpul. Gastrostomia, cea mai populară intervenție chirurgicală din ultimii ani, funcționează numai cu stomacul și folosește capse pentru a deveni un mic organ în formă de banană. (Există mai puține metode permanente decât o bandă, dar aceasta dispare din cauza ineficienței lor.)
Aceste operații au și astăzi efecte secundare semnificative. Oamenii trebuie să fie atenți pentru a obține nutrienții de care au nevoie, deoarece mulți dintre ei nu pot fi absorbiți cu ușurință de alimente. Alte substanțe sunt prea ușor absorbite de organism, în special droguri precum alcoolul. Această vulnerabilitate poate duce apoi la abuzul de alcool și chiar poate ajuta la explicarea ratelor ușor crescute de sinucidere și auto-vătămare pe care le experimentează pacienții la scurt timp după operație. De asemenea, este îngrijorător faptul că aproximativ 10 pacienți nu vor pierde sau agrava greutatea pe termen lung, în timp ce alții pot necesita intervenții chirurgicale suplimentare pentru a corecta complicații, cum ar fi scurgerea gastrică.
Cu toate aceste riscuri, chirurgia bariatrică rămâne singura modalitate fiabilă de a ajuta oamenii să piardă și să mențină o cantitate mare de greutate. Pacienții pierd în medie 30% din greutatea inițială, de obicei în primul an, în timp ce riscul și severitatea problemelor de sănătate legate de obezitate scad.
În 1991, Institutul Național de Sănătate a emis cu prudență un consens care recomandă intervenția chirurgicală ca tratament pentru persoanele cu obezitate morbidă, ceea ce înseamnă că acestea au un indice de masă corporală sau IMC peste 40 de ani. Pentru persoanele care au complicații de sănătate legate de obezitate, cum ar fi diabetul de tip 2, limita IMC este de 35. Pe baza acestor linii directoare, companiile de asigurări și plătitorii publici precum Medicaid și Medicare acoperă, de obicei, doar intervențiile chirurgicale pentru persoanele cu diabet care intră în această categorie .
IMC-ul lui Benari avea 28 de ani înainte de operație, ceea ce îl făcea puțin supraponderal, dar nu supraponderal.
Persoanele cu diabet nu își pot controla glicemia, de obicei din cauza unei tulburări a modului în care corpul lor folosește insulina hormonală. Nu este clar cum obezitatea poate contribui la diabet, dar se știe că obezitatea este asociată cu inflamația cronică și metabolismul afectat. Și acești factori, la rândul lor, fac mai ușor pentru cineva să răspundă la prezența insulinei la fel de ușor ca înainte. Deci, cu o intervenție chirurgicală care ajută persoanele supraponderale cu diabet să piardă în greutate, logica merge, puteți trata sau preveni indirect această afecțiune. Dar doctori precum David Cummings, cercetător principal la Centrul de Excelență pentru Diabet și Obezitate de la Universitatea din Washington, împing acest gând.
De mai bine de un deceniu, Cummings și alții au încercat să redefinească termenul de chirurgie bariatrică (preferă „chirurgie metabolică”). Munca lor a arătat că aceste proceduri nu modifică cantitatea de alimente pe care stomacul o poate absorbi; Acestea declanșează o cascadă de modificări metabolice și fizice, dintre care multe ajută persoanele cu diabet zaharat de tip 2 să își controleze în mod natural nivelul zahărului din sânge. Unele modificări apar chiar înainte ca pacientul să piardă în greutate, cum ar fi producerea de peptide intestinale superioare, care pare să restabilească sensibilitatea la insulină a pacientului.
"Nu este că greutatea nu contează", a spus Cummings. "Este doar un jucător printre mulți."
În 2015, Cummings a organizat o conferință de experți și cercetare în domeniul îngrijirii diabetului, cel de-al doilea summit al diabetului (DSS-II). Peste 40 de specialiști, dintre care două treimi nu erau medici, au examinat studiile clinice de chirurgie bariatrică pentru a trata pacienții cu diabet, dintre care patru erau doar ușor obezi, adică IMC 30-35.
Analiza a confirmat cât de eficientă este intervenția chirurgicală în tratarea diabetului (chiar și a diabetului de tip 1). Aproximativ două treimi dintre pacienții cu diabet au remisie completă la scurt timp după operație, în timp ce restul sunt deseori mai capabili să-și controleze glicemia prin dietă, exerciții fizice și medicamente. Studiile ulterioare au arătat că diabeticii care se operează supraviețuiesc celor care nu. Unele cercetări pe termen lung sugerează că o treime din aceste succese vor reveni la diabetul activ după cinci ani, dar într-o măsură mai mică decât fără intervenția chirurgicală. În schimb, un studiu din 2014 a constatat că mai puțin de 2% dintre diabetici au răspuns în termen de șapte ani.
În 2016, cea de-a doua întâlnire despre diabetul zaharat cu intervenții chirurgicale și-a publicat propriile linii directoare, susținând că intervenția chirurgicală ar trebui recomandată pe scară largă persoanelor cu supraponderalitate ușoară cu diabet care nu au răspuns bine la alte tratamente. De asemenea, au fost de acord că ar trebui luat în considerare pentru persoanele ușor supraponderale. Și dat fiind faptul că operațiunile rentabile, în special în comparație cu tratamentul standard, asigurătorii ar trebui să fie pregătiți să plătească factura, a spus el.
El a făcut aceeași confirmare a primului al doilea summit pe chirurgia diabetului, care a fost organizat și de Cummings în 2007, dar țara s-a schimbat de atunci. În plus față de mai multe cercetări acumulate, poziția din acest an este susținută de peste 50 de organizații profesionale internaționale, inclusiv Asociația Americană a Diabetului. Și, în timp ce alte societăți și organizații medicale au susținut mult timp intervenția chirurgicală ca opțiune pentru diabet, liniile directoare DSS II sunt primele care ghidează practica clinică.
"Putem confirma cel mai înalt nivel de conformitate cu toate liniile directoare DSS-II", a spus Cummings. Liniile directoare, dacă sunt general acceptate, ar afecta până la un sfert dintre americanii care trăiesc cu diabet, al căror IMC are vârste cuprinse între 30 și 35 de ani. impactul ar fi și mai mare, deoarece majoritatea celor 422 de milioane de persoane cu diabet zaharat au un IMC sub 35 de ani. Pentru persoanele de origine asiatică care au fost de acord cu DSS-II, ar putea fi luată în considerare intervenția chirurgicală pentru persoanele cu până la 27,5 IMC, deoarece mulți pacienți cu persoane asiatice au dezvoltat un IMC mai mic la diabetici.
Benari, categoria evreilor askenazi. Dar Cummings și alți experți în bariatrie cu care am vorbit au spus că intervenția chirurgicală ar trebui să fie o posibilă alegere pentru oricine nu își îmbunătățește diabetul. Cummings însuși lucrează în prezent la un studiu clinic la pacienții bariatric cu IMC în greutate mică în India. Și se așteaptă ca studii similare să fie în prim plan.
Deși percepția medicilor cu privire la intervenția chirurgicală s-a schimbat la oameni mai subțiri, un obstacol major, a aflat Benari, aduce pe cineva să plătească pentru asta.
Costul mediu estimat al chirurgiei bariatrice este de aproximativ 15.000 de dolari, potrivit unui studiu din 2017. Dar chiar și aceste estimări ar putea fi subestimate. Benari își amintește că costurile sale de funcționare înainte și după an erau de aproximativ 35.000 de dolari fără asigurare. Prețul prețului l-a ținut în proces timp de aproape un deceniu.
„Desigur, nu aș putea câștiga 40 de lire sterline pentru a fi controlat - asta ar fi suicid”. Doar mă țineam și încercam să mă gândesc la asta ", a spus el." Mult mai mult și mai mult, prin furie și plâns, am convins departamentul de resurse umane să își reconsidere politica și să permită oamenilor să efectueze operațiunea în situația mea. „[19659004] Benari a efectuat inițial operația, dar Microsoft a returnat-o integral, iar Microsoft a refuzat să răspundă cererii Gizmoda pentru politica sa actuală de chirurgie bariatrică.
Cummings știe Persoana din Statele Unite care și-a plătit operațiunea cu asigurarea angajatorului partenerului său, chiar dacă are doar un IMC de 31. Și observă că multe țări cu sisteme de sănătate publice robuste și-au redus deja limitele IMC pentru DSS-II. Med icare și Medicaid pentru a discuta dacă ar trebui să adopte orientările DSS II în urma discuțiilor pe care le-a avut. "Nu știu cât va dura, dar ne ținem degetele încrucișate și sperăm", a spus el. Cu toate acestea, un reprezentant al centrelor Medicare și Medicaid Services a spus că Gizmodo nu a primit „o cerere de verificare” pentru a-și reconsidera acoperirea operației bariatrice. Gizmodo a cerut, de asemenea, unora dintre companiile de asigurări de top, precum Anthem, Aetna și UnitedHealthcare, să își revizuiască acoperirea. Numai Aetna a răspuns evaluând în mod constant „noi studii publicate, revizuite de colegi și cercetări medicale în dezvoltarea practicilor noastre clinice”. Cu toate acestea, compania nu pare să planifice să facă modificări.
"Este greu să obții o mulțime de pisici care se mișcă în aceeași direcție", a spus Cummings. „În comparație cu țările cu asigurări naționale, este practic dificil să faci modificări la asigurările din SUA”.
Mulți oameni sunt excluși în prezent de frig. De exemplu, un studiu din 2016 a constatat că în Statele Unite, doar 41.000 de persoane primesc intervenții chirurgicale bariatrice în fiecare an - mai puțin de 5% din toate cazurile nou diagnosticate în fiecare an. Și cu cât cineva are diabet mai mult, studiile sugerează că este mai puțin probabil să intre în iertare atunci când sunt supuse în cele din urmă intervenției chirurgicale. Pentru a obține aceste cifre, este necesar să se schimbe nu numai opinia asigurătorilor, ci și opinia publică.
"Terenul a suferit o istorie instabilă de 20, 30 de ani când au avut loc operații periculoase, dar chirurgia metabolică modernă este foarte sigură", a spus Cummings. "Riscul de a muri din cauza bypass-ului gastric laparoscopic este ușor mai mic decât riscul de a muri din vezica biliară sau cecum, dar niciodată nu luăm în considerare aceste operații riscante, acestea sunt complet pâine și unt".
De asemenea, nu există nicio îngrijorare reală cu privire la supraponderalitatea, deoarece puteți suspecta că intervenția chirurgicală a fost folosită mai des de către persoanele mai tinere. "Dacă efectuați o intervenție chirurgicală unei persoane cu un IMC mai mic, nu va pierde mult în greutate, cu cât începeți mai jos, cu atât pierdeți mai puțin", a spus Cummings. "Dar este încă foarte antidiabetic."
Faptul că aceste îmbunătățiri pot fi făcute independent de scăderea în greutate ar trebui să însemne, de asemenea, că conceptualizăm diferit adipozitatea și diabetul, a spus Peter Billings, chirurg bariatric din Seattle care lucrează la Benari. Billings, un veteran de aproape 20 de ani din zonă, a început intervenția chirurgicală asupra altor pacienți inferiori cu un IMC asemănător lui Benari, deși plătesc adesea din buzunar.
În mod tradițional, credem că oamenii sunt diabetici deoarece sunt supraponderali, dar sunt de fapt diabetici din cauza unui proces metabolic care nu funcționează corect și sunt de obicei supraponderali din cauza aceluiași proces ", a spus Billings.
Înțelegerea modului de abordare mai bună a acestor erori metabolice ar putea permite intervenții chirurgicale emergente, mai puțin radicale, care pot trata diabetul fără a provoca neapărat pierderea în greutate. Dimpotrivă, aceste cunoștințe ar putea ajuta, de asemenea, la dezvoltarea pierderii în greutate sau a tratamentului pentru diabet care imită efectele chirurgiei bariatrice asupra comprimatului însuși.
Benari știe într-un moment de rezistență că unii ar putea determina oamenii să treacă sub cuțit. Dar pentru el, este o decizie că vrea ca mai mulți oameni să fie creați.
„Voi duce o viață mai bună și mai lungă”, a spus Benari. „Și vreau să fie disponibil și pentru alții.”