Screeningul fibrozei chistice a fost introdus în Slovacia de la +9. 2009. Principiul metodei este determinarea tripsinogenului imunoreactiv (IRT) într-o picătură uscată de sânge conform algoritmului IRT/IRT, adică o determinare în două etape a nivelului IRT. Tripsinogenul este o proteină pancreatică - un precursor inactiv al tripsinei, care pătrunde în fluxul sanguin din cauza obstrucției canalelor pancreatice din CF. Limita limită pentru prima probă (IRT/1) din proba luată la 72-96 ore de viață este de 70 ng/ml (percentila 99) și pentru a doua probă (IRT/2) între 14-21 zile din valoare de viață 60 ng/ml. Originea etnică a copilului trebuie, de asemenea, luată în considerare la screening-ul neonatal al CF la nivel național. Experiența de la Centrul Național de Screening de Referință a arătat că nou-născuții romi au adesea rezultate de screening fals pozitive și niveluri semnificativ mai ridicate de IRT (până la 34%) comparativ cu populația majoritară. Prin urmare, pentru grupul etnic rom, valoarea limită pentru IRT/1 a crescut la 84 ng/ml, iar pentru IRT/2 până la 72 ng/ml (4). O situație similară este documentată în SUA pentru copiii afro-americani.

fibrozei

La nivel mondial, au fost raportate negative negative de 5 până la 9% în screening-ul fibrozei chistice (2,3), astfel încât, cu rezultatele clinice adecvate, ar trebui luată în considerare posibilitatea apariției FC la copiii care au suferit screening neonatal cu rezultate negative. Creșteri nespecifice ale nivelurilor IRT au fost raportate la nou-născuții cu asfixie perinatală și pot duce la fals pozitivitate. Datorită screening-ului neonatal, vârsta medie la diagnosticarea bolii a scăzut la 6 până la 8 săptămâni, comparativ cu 14 luni înainte de introducerea screening-ului (3). Identificarea pacienților cu screening neonatal CF și tratament precoce conduc la un prognostic semnificativ mai bun.

CF este o boală multiorgană, simptomele bolii pot fi exprimate în intensități diferite la fiecare pacient și afectează diferite organe. La vârsta neonatală, aproximativ 1/5 din copiii cu CF prezintă așa-numitele ileus meconiu. Simptomele sinopulmonare tipice sunt rinosinuzita cronică, polipoza nazală, atelectazele, bronșiectazele, degetele clătite, infecțiile persistente cu agenți patogeni tipici pentru CF și micobacterioza pulmonară, pneumotoraxul, hemoptizia și aspergiloza bronhopulmonară alergică. Manifestările în afara căilor respiratorii sunt dominate de tulburări gastro-intestinale: ileus meconiu, insuficiență pancreatică exocrină și pancreatită recurentă, diabet zaharat, sindrom de reflux gastroesofagian, sindrom de obstrucție intestinală distală, ciroză biliară la ciroză hepatică, colelitiază, colelitiază liposolubilă (A, D, E, K). Anomaliile mineralogiei și echilibrul acido-bazic sunt simptome importante ale CF. În deshidratarea hiponatriemică acută, anorexia, vărsăturile, pierderea în greutate apar cu riscul de a dezvolta o tulburare a conștiinței și convulsii. Alcaloza metabolică cronică cu hipokaliemie a fost descrisă la un pacient adult ca fiind primul semn al fibrozei chistice (5).

Un test de transpirație este indicat pentru suspensia clinică sau screeningul neonatal pozitiv/la limită. Acest test se bazează pe determinarea concentrației de clorură în sudoare prin ionoforeză pilocarpină și are o sensibilitate de aproximativ 95%. Valorile peste 60 mmol/l sunt diagnostice pentru CF, valorile 30 - 59 mmol/l sunt denumite limită și diagnosticul de CF este posibil, la valori sub 30 mmol/l CF este puțin probabil. Testul și evaluarea acestuia în laborator trebuie efectuate în conformitate cu standardele minime stabilite (1). Ulterior, examinarea genetică moleculară a genei CFTR este indicată, în mod implicit, în primul pas, este examinat un grup de mutații cele mai frecvente la o anumită populație. (Tabelul 1).

Unitățile clinice cu disfuncție CFTR care nu îndeplinesc criteriile clinice pentru fibroza chistică sunt denumite în mod colectiv tulburări legate de CFTR (CFTR-Rds) (6). Conform recomandărilor valabile în prezent ale Fundației pentru Fibroză Chistică din 2017, sunt definite trei tulburări legate de CFTR: pancreatită recurentă, ageză congenitală bilaterală deferentă (CBAVD) și bronșiectazie cronică dobândită (7).

Pentru cazurile de screening neonatal pozitiv și valori intermediare ale testului de transpirație, în SUA este utilizat termenul de sindrom metabolic legat de regulatorul conductanței transmembranare (CRMS), care se suprapune cu ecranul CF pozitiv al unității, diagnostic pozitiv al ecranului (diagnostic FC pozitiv, diagnostic neconcludent, CFSPID), utilizat în alte țări. Majoritatea copiilor cu tulburări legate de CFTR nu dezvoltă o imagine a fibrozei chistice în primii ani de viață. Cu toate acestea, CF se dezvoltă într-o proporție mică, iar datele privind prognosticul pe termen lung al acestor pacienți nu sunt încă disponibile (8,9).

CFTR-RD și CRMS/CFSPID înlocuiesc denumirile vagi de CF atipice, neclasice sau tardive utilizate în trecut.

Gena CFTR

Gena responsabilă de CF se numește CFTR (Regulator al Conductanței Transmembranare a Fibrozei Chistice). Este situat la 7q31.2, 250 kb lungime, compus din 27 de exoni de 38 bp până la 724 bp (10) lungime. Gena codifică un ARNm de 6,5 kb care este transcris într-o polipeptidă de 1.480 aminoacizi.

În circumstanțe fiziologice, CFTR este o proteină transmembranară care funcționează ca un canal de clorură cu o funcție de reglare pentru alte canale ionice. Se compune din cinci domenii funcționale, două domenii transmembranare TMD1 și TMD2, două domenii de legare ATP NBD1 și NBD2 și un domeniu mare de reglementare R care conectează cele două jumătăți ale polipeptidei. Proteina CFTR este ancorată în bistratul lipidic al celulelor secretoare, orientată către citoplasmă (poza 1).

În prezent, au fost descrise aproape 2.000 de variante ale genei CFTR, dintre care peste 1.200 sunt patogene. Baza de date a consorțiului de analiză genetică a fibrozei chistice CFGAC (http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr) conține starea actuală a variantelor CFTR. Marea majoritate a variantelor sunt foarte rare și apariția lor este limitată la populații mici izolate. Doar 30 de variante ale genei CFTR apar cu o proporție mai mare de 0,1%.
Cea mai comună variantă în gena CFTR și prima identificată (12) este F508del (denumit și delta-F508, prescurtat ∆F508). Este cauzată de o ștergere a trei baze în exonul 11 ​​al genei CFTR, rezultând pierderea unui aminoacid - fenilalanină în proteina CFTR în poziția 508. Proteina rezultată este nefuncțională. Ponderea acestei variante în Slovacia este de la 59,4 la 66,8% (13).

Reprezentarea diferitelor variante în domeniile funcționale individuale ale CFTR este inegală. Un număr crescut de variante a fost observat în domeniile R și NBD1. Diferite tipuri de variante au efecte diferite asupra evoluției bolii. Consecința unei game largi de variante în gena CFTR este o mare variabilitate fenotipică a CF, la care contribuie și influența mediului extern și a fundalului genetic al individului.

Mecanismele influenței diferitelor variante asupra funcționalității proteinei CFTR pot fi împărțite în 5 grupe:

  1. Nu se formează proteină CFTR sau doar o cantitate neglijabilă datorită încetării premature a traducerii datorită codonilor de oprire prematuri: G542X, 621 + 1G> T, 390insT.
  2. Tulburări ale modificărilor post-translaționale care duc la degradarea prematură a polipeptidelor: de ex. F508del, N1303K,
  3. Tulburări de reglementare cauzate de modificări conformaționale ale proteinei CFTR: G551D, G551S, S1255P.
  4. Eșecul conductivității canalului clorurii: de ex. R117H, R334W,
  5. Scăderea nivelului de transcripție a ARNm și ulterior și a proteinelor: 3849 + 10kbC> T, 1811 + 1,6kbA> C

Analiza genetică moleculară se efectuează dintr-o probă de sânge periferic prelevată într-un tub EDTA steril. Diagnosticul molecular al CF se bazează pe identificarea variantelor cauzale, dar existența a aproape 2.000 de variante împrăștiate în întreaga genă CFTR poate provoca un rezultat fals negativ. PCR multiplex alelă specifică investighează 67 de variante în gena CFTR, care reprezintă mai mult de 90% din toate variantele de CF din populația noastră. (Tabelul 1).

Metode precum dHPLC (denaturarea cromatografiei lichide de înaltă performanță), HRM (topire de înaltă rezoluție) sau secvențierea întregii gene sunt utilizate pentru a analiza întreaga genă CFTR.

Indicații pentru analiza genetică moleculară a genei CFTR (modificată conform 14):

  1. Testarea diagnosticului pentru manifestările tipice ale CF, manifestările clinice atipice și/sau pragurile de testare a transpirației, infertilitatea masculină cu CBAVD și alte CFTR-RD la adulți.
  2. Diagnosticul prenatal (de exemplu, în cazul purtătorului de mutații CFTR, în timpul sarcinii cu FC verificată la un părinte sau la un făt cu intestin hiperecogen și/sau dilatarea buclei intestinale).
  3. Testarea purtătorului de CF la persoanele cu antecedente familiale pozitive. În unele țări, testarea pentru purtătorii de CF este introdusă și la persoanele fără antecedente familiale pozitive ca parte a examinării purtătorilor pentru cele mai frecvente boli genetice sau la cuplurile infertile (nu se aplică Republicii Slovace).

Genetica este în prezent un domeniu care ne schimbă semnificativ viziunea asupra fiziopatologiei bolilor. Fibroza chistică, ca boală relativ frecventă, este studiată în detaliu din punct de vedere genetic molecular. De la confirmarea diagnosticului clinic în sine, ajungem la screening neonatal, diagnostic prenatal, determinarea statutului de purtător la indivizi asimptomatici sau diagnosticul preimplantator al embrionilor. În plus, determinarea prezenței mutațiilor specifice ne permite să selectăm cel mai eficient tratament. Fibroza chistică devine astfel o boală model și ne arată potențialul diagnosticului genetic chiar și în bolile monogene mai puțin frecvente.

LITERATURĂ