abstract

Înțelegerea patogeniei bolii celiace a făcut progrese enorme în ultimii ani. Boala este cauzată de un răspuns imun inadecvat la proteinele din gluten din dietă. Acest răspuns imun este condus de celulele T CD4 + din lamina propria, care recunosc peptidele glutenice în contextul bolilor predispozante HLA-DQ2 și HLA-DQ8. 1, 2 Aceste celule T sunt specifice glutenului bogat în prolină și glutamină, care sunt rezistente la proteoliză și care au devenit deamidate de enzima transglutaminază 2 (TG2). Pacienții cu boală celiacă care sunt expuși la glutenul alimentar produc anticorpi împotriva acestei enzime. Aici discutăm despre modul în care o nouă perspectivă asupra patogenezei a dus la dezvoltarea de noi diagnostice și cercetări în domeniul noilor tratamente.

diagnostice

Aspecte clinice

Boala celiacă este o tulburare comună (prevalență de 1%) la populațiile predominant de cacao. Boala se dezvoltă la toate grupele de vârstă și majoritatea pacienților sunt diagnosticați în adolescență. Boala este cauzată de un răspuns imun anormal la proteinele din gluten din grâu, secară și orz. Tratamentul actual este eliminarea pe tot parcursul vieții a glutenului din dietă. Creșterea morbidității și mortalității este asociată cu boala celiacă, dar mai puțin decât se credea inițial. Tratamentul cu o dietă fără gluten pare să reducă aceste riscuri.

Boala celiacă are un tablou clinic divers, de la simptome palpabile, cum ar fi malabsorbție, diaree, scădere în greutate și osteoporoză, la simptome mai vagi, cum ar fi deficit de fier și acid folic, artralgie, oboseală și disconfort abdominal. Boala celiacă apare adesea fără diaree, iar pacienții cu boala celiacă pot fi chiar obezi. Pot fi găsiți pacienți asimptomatici. Prin urmare, este imposibil să se diagnosticheze această boală numai din motive clinice. Prelucrarea diagnosticului se efectuează cu o serie de teste, dintre care multe au o bază imunologică.

Biopsie intestinală

Se acceptă în general că diagnosticul bolii celiace poate fi pus numai în cazul în care morfologia intestinului subțire prezintă limfocitoză intraepitelială, infiltrație a laminei proprii cu celule T și plasmocite, atrofie a vilozităților și hiperplazie criptă 3 (Figura 1). Stadiul modificărilor mucoasei propus de Marsh este acum utilizat pe scară largă. Se credea anterior că cel puțin o atrofie viloză parțială (Marsh 3A) ar trebui să fie prezentă la diagnostic, dar mulți consideră acum chiar și cele mai mici modificări (Marsh 1) compatibile cu boala celiacă activă. Important, când modificările mucoasei sunt discrete, este important să se ia în considerare semnele clinice, serologia și morfologia. 4

tratamentul

Leziunea celiacă stabilită prezintă o interacțiune complexă de modificări inflamatorii și caracteristici morfologice tipice, incluzând creșterea numărului de limfocite intraepiteliale (IEL), scăderea înălțimii enterocitelor, atrofia vilozităților și hiperplazia criptelor. În lamina propria, densitatea celulelor T activate și a celulelor plasmatice este crescută. Antigenul motor al procesului, glutenul, este prezentat de celulele care prezintă antigen (APC) în lamina propria CD4 + celule T după ce au fost deamidate de transglutaminaza 2 (TG2). Creșterea producției locale de anticorpi. Anticorpii imunoglobulinei A (IgA) sunt secretați în lumenul intestinal ca IgA secretor (SIgA) și anticorpii intră în sânge. Anticorpii reactivi cu TG2 și glutenul deamidat sunt tipici pentru boala celiacă activă. Anticorpii IgA anti-TG2 care reacționează cu TG2 extracelular formează complexe imune care sunt situate chiar sub epiteliu. Compartimentul epitelial prezintă mai multe semne de imunitate înnăscută cu expresia epitelială a IL-15 și activarea celulelor T intraepiteliale care exprimă receptori naturali killer (NK), cum ar fi NKGD2 și NKG2C.

Imagine la dimensiune completă

  • Descărcați un diapozitiv PowerPoint

Biopsiile intestinale sunt luate în prezent întotdeauna prin gastroduodenoscopie, dar acest lucru se face adesea cu un număr și o dimensiune insuficiente de biopsii. Trebuie luate cel puțin patru biopsii, deoarece leziunile celiace tipice pot fi neregulate. O altă problemă importantă este interpretarea histologică adecvată de către patolog. Imunohistochimia care poate demonstra celulele T care exprimă receptorul celulelor γ/δ T este rar utilizată în practica clinică.

Detectarea anticorpilor

Testele serologice sunt instrumente cheie pentru depistarea bolii celiace. 3 Pacienții netratați cu boală celiacă au de obicei anticorpi crescuți împotriva imunoglobulinei A (IgA) și imunoglobulinei G (IgG) împotriva glutenului de grâu și a autoantigenului transglutaminază 2 (TG2). Acești anticorpi dispar mai ales atunci când pacienții încep o dietă fără gluten. Înainte de identificarea TG2 ca țintă pentru autoanticorpi în boala celiacă, așa-numitul Test de endomisiu bazat pe colorarea imunofluorescentă a substraturilor tisulare. Testul de endomiză este laborios și testele bazate pe ELISA folosind TG2 uman recombinant ca antigen sunt acum preferate. Testele bazate pe ELISA sunt, de asemenea, utilizate în principal pentru a detecta anticorpii la subunitatea glutenului glutenic. Atât anticorpii anti-gliadină cât și TG2 IgA au o specificitate mai mare a bolii decât anticorpii IgG corespunzători. Prin urmare, detectarea anticorpilor IgG împotriva acestor doi antigeni are o valoare clinică redusă, cu excepția pacienților cu deficit de IgA. Această tulburare este supra-reprezentată la pacienții cu boală celiacă. Prin urmare, măsurarea IgA totală trebuie inclusă în tratamentul bolii celiace. Dacă este diagnosticat un deficit de IgA, anticorpii IgG la TG2 și gliadină trebuie măsurați.

S-a raportat că producerea de autoanticorpi endomiziali IgA (anti-TG2) și simptome dependente de gluten pot apărea la persoanele cu tipuri HLA tipice bolii celiace, chiar și fără modificări morfologice clare. Această observație a condus la întrebarea dacă biopsia intestinală ar trebui să fie în continuare standardul de aur pentru diagnosticul bolii celiace. 7

TG2 este o enzimă cu multe funcții și este direct implicată în patogeneza bolii celiace prin modificarea peptidelor de gluten într-un proces în care reziduurile de glutamină sunt deamidate în acid glutamic. Peptidele deamidate se leagă mai bine de moleculele HLA-DQ2 și HLA-DQ8, iar celulele T intestinale ale pacienților celiaci recunosc preferențial astfel de peptide glutenice deamidate. 1 Recunoașterea imună a peptidelor glutenice deamidate afectează nu numai celulele T, ci și celulele B. 8 Testele serice pentru anticorpii IgA împotriva peptidelor gliadine deamidate prezintă specificitate și sensibilitate la boala celiacă, care este foarte asemănătoare testelor pentru TG2. Combinația acestor două teste pare a fi ușor mai mare decât ambele teste, 10, 11, 12, dar cu un cost crescut.

Detectarea anticorpilor anti-TG2 a fost încorporată în trei sisteme inovatoare de testare. (1) A fost dezvoltat un test al punctului de contact. Performanța este foarte bună, iar testul este ușor de utilizat și necesită doar o picătură din sângele pacientului. Cu toate acestea, documentarea studiului și interpretarea rezultatelor de către laici pot fi problematice. (2) Anticorpii serici IgA-TG2 reprezintă o „scurgere” din intestin deoarece anticorpii sunt în general destinați să fie secretați în lumenul intestinal și deoarece reacționează mai întâi cu antigenul TG2 prezent în mucoasă. Prin urmare, depozitele de IgA anti-TG2 în mucoasa lor pot fi utilizate pentru diagnostic chiar și în prezența nivelurilor serice normale ale aceluiași anticorp14, dar necesită congelarea rapidă a biopsiilor în azot lichid. Acest lucru este rar disponibil în unitățile endoscopice. (3) Anticorpii IgA-TG2 sunt produși local în mucoasa intestinului subțire. Prezența glutenului ex vivo va induce celulele B în biopsii pentru secreția anti-TG2 IgA. Acești anticorpi pot fi detectați în supernatante de cultură. Procedura de diagnostic bazată pe ultima observație nu a ajuns încă la acceptarea generală.

Detectarea celulelor T specifice glutenului după administrarea glutenului

Diagnosticarea bolii celiace atunci când un pacient a început deja o dietă fără gluten fără un diagnostic adecvat poate fi dificilă. Semnele clinice, serologia și morfologia revin la normal cu dieta. Practica curentă standard în aceste cazuri necesită administrarea orală de gluten pe parcursul mai multor luni. Mulți pacienți sunt reticenți în a avea o provocare pe termen lung a glutenului. Observațiile recente sugerează că nu poate fi necesară o provocare extinsă. După administrarea orală de gluten timp de doar 3 zile, majoritatea pacienților celiaci par să aibă celule T în sângele lor periferic, care sunt specifice peptidelor glutenice deamidate. Astfel de celule T pot fi detectate prin ELISPOT 16 sau prin colorare cu tetrameri peptidici HLA-DQ2-gliadină. 17 Cât de bine nu au fost încă stabilite aceste funcții de testare în mediile clinice.

Tastarea HLA

Marea majoritate a pacienților cu boală celiacă poartă varianta HLA-DQ2 DQ2.5. (DQA1 * 05/DQB1 * 02) și majoritatea pacienților rămași sunt HLA-DQ8. Foarte puțini pacienți celiaci care nu se încadrează în nici una dintre cele două categorii de mai sus poartă unul dintre cele două lanțuri ale heterodimerului DQ2.5, adică DQA1 * 0201/DQB1 * 02 (DQ2.2) sau DQA * 05/DQB1 * 0301 ( DQ7). Absența DQB1 * 02 este un puternic predictor negativ al bolii și tiparea HLA poate fi astfel utilizată ca instrument de diagnostic.18 Cu toate acestea, detectarea DQ2.5 sau DQ8 nu are valoare clinică, deoarece atât DQ2.5 cât și DQ8 sunt foarte frecvent la populația normală.

Tratament stabilit

Dieta fara gluten

O dietă fără gluten este baza tuturor tratamentelor pentru boala celiacă și ar trebui să fie recomandată tuturor pacienților odată ce diagnosticul este pus corect. Dieta fără gluten include o dietă fără grâu, orz de secară și toate cerealele aferente, inclusiv spelt (variante de grâu). Ovăzul este cerealele înrudite care sunt tolerate de aproape toți celiacii, deși au fost raportate cazuri sporadice de intoleranță la ovăz. Multe produse din ovăz pentru piața generală sunt contaminate cu alte cereale. Alte cereale sunt tolerate, inclusiv porumb, orez, sorg și tef.

A fost foarte dificil să se demonstreze un anumit prag al unui nivel sigur pentru aportul de gluten de către boala celiacă, care este probabil legat de natura poligenică și multifactorială a tulburării. O cantitate de gluten în intervalul de 50-100 mg pe zi pare a fi sigură pentru majoritatea pacienților cu boală celiacă. 19 O dietă complet fără gluten este dificil de realizat din cauza nivelurilor scăzute de contaminare în alimentele vrac comerciale internaționale și a utilizării glutenului în industria alimentară. Utilizarea amidonului de grâu ca bază pentru pâine adaugă, de asemenea, o cantitate de gluten la încărcătura totală, iar amidonul de grâu este „permis” în unele țări, dar nu în toate. Berea este o altă sursă de gluten datorită conținutului de proteine ​​din orzul de malț.

Terapie nouă

Există o nevoie nesatisfăcută de tratament alternativ pentru boala celiacă. O nouă viziune asupra patogenezei a adus o serie de noi obiective de intervenție. Mai multe terapii noi au realizat studii clinice (Tabelul 1).

Tabel în dimensiune completă

  • Descărcați un diapozitiv PowerPoint

Două dintre terapii au ca scop prevenirea intrării glutenului în contact cu sistemul imunitar al mucoasei; fie prin suplimentarea orală a enzimelor care măresc descompunerea glutenului în fragmente care nu mai sunt imunostimulatoare20-21, fie prin adăugarea unui polimer care va sechestra proteinele glutenice.22 În prezent sunt dezvoltate două medicamente pentru suplimentarea orală cu glutenază. a unei combinații de cisteină protează specifică glutaminei (EP-B2) și prolil endoprotează specifică prolinei. Aceste două enzime au activitate gastrică și acționează la unison. O altă enzimă care este eficientă în descompunerea glutenului și care are, de asemenea, activitate gastrică este prolil endoproteaza de la Aspergillus niger. 21 de studii clinice în boala celiacă sunt în curs de desfășurare sau vor fi inițiate pentru această clasă de compuși.

O abordare care vizează și antigenul glutenic în sine este de a prepara boabe modificate care nu au secvențe imunostimulatoare. Acest lucru poate fi realizat prin reproducerea convențională sau mai degrabă printr-o abordare modificată genetic a organismului. Numărul mare de epitopi diferiți peptidici localizați în mai multe clase de proteine ​​glutenice (α- și γ-gliadine, precum și glutenine), care sunt codificați la diferite loci din genomul grâului, reprezintă o provocare pentru succesul acestei metode.

O altă strategie se concentrează pe corectarea defectului barierei epiteliale care este asociat cu boala celiacă. Scurgerea crescută a barierei va duce la o expunere crescută la peptidele gluten imunostimulatoare, precum și la alți compuși care pot fi implicați în homeostazia intestinală. Inhibitorul de zonulină AT1001 reduce disfuncția barierei induse de gluten 23 și acest compus a intrat în studii de fază II.

De asemenea, este posibil să se ia în considerare tratamentul bolii celiace prin prevenirea activării celulelor T CD4 + reactive la gluten. Acest lucru poate fi realizat prin prevenirea formării peptidelor deamidate sau prin blocarea situsului de legare al peptidei de gluten care prezintă moleculele HLA DQ2 și DQ8. 24 Sunt în curs cercetări pentru a dezvolta medicamente care vor influența aceste procese. Au fost dezvoltate mai multe clase de inhibitori TG2 24, 25, 26, precum și peptide ale compușilor similari care se leagă în mod specific de HLA-DQ2 și inhibă recunoașterea peptidelor de gluten de către celulele T. 27, 28

Identificarea epitopilor de gluten care sunt implicați în răspunsul celulelor T CD4 + la gluten a deschis, de asemenea, posibilitatea vaccinării peptidice care să tolereze celulele T reactive la gluten. Identificarea epitopilor dominanți la care răspund toți pacienții celiaci este un pas important în implementarea acestui concept. Cu toate acestea, pentru succes, această abordare va necesita inducerea toleranței la toți epitopii (inclusiv la cei care sunt mai puțin frecvent recunoscuți) prin vaccinarea cu mai mulți epitopi imunodominanți. Se așteaptă ca această abordare să intre în curând în studiile clinice.

Există, de asemenea, un studiu clinic de fază II în curs cu boala celiacă pentru a testa dacă infecția cu nematode intestinale modifică regimul local de răspuns imun și suprimă sensibilitatea la gluten la persoanele cu boală celiacă. Dacă are succes cu boala celiacă, acest tratament este potrivit și pentru testarea bolii inflamatorii intestinale.

Terapia cu interferență a citokinelor a fost aplicată cu succes la o varietate de boli autoimune și se dezvoltă o serie de noi terapii în acest domeniu. Cu toate acestea, datorită acceptării reduse a efectelor secundare în tratamentul bolii celiace, este puțin probabil ca boala celiacă să fie principala indicație pentru majoritatea acestor terapii. Terapia anti-IL15 poate fi o excepție, deoarece tratamentul anti-IL15 a fost investigat ca terapie celiacă refractară. Dacă are succes în boala celiacă refractară, boala celiacă necomplicată poate fi o indicație.

Concluzii finale

Au apărut mai multe instrumente noi de diagnostic pentru boala celiacă și multe aspecte ale patogeniei sunt bine cunoscute. Alte aspecte sunt mai puțin bine percepute, iar identificarea noilor gene de risc ar putea crește viziunea noastră asupra mecanismului imun al acestei tulburări fascinante. Tratamentul cu o dietă fără gluten este în continuare singura opțiune clinică, dar se poate aștepta ca mai multe opțiuni terapeutice noi să fie introduse în viitorul apropiat.