Recomandați documente
MEDICAMENT PENTRU PRACTICARE
www.solen.cz ISBN 978-80-87327-04-3
Durere Med. Pro Praxi 2009; 6 (supl. A)
MUDr. Dr. Marek Hakl Centru pentru tratamentul durerii, ARK, FN u sv. Anny contra Brně Pekařská 53, 656 91 Brno [e-mail protejat]
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (supl. A) | Medicină pentru practică
Durere Med. Pro Praxi 2009; 6 (supl. A) Publicat ca supliment la revista Medicína pro praxi Jurnalul este extras în Bibliographia Medica Čechoslovaca
Pregătit de SOLEN, s. r. o., editor al revistei Medicína pro praxi Adresa editorului: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, www.solen.cz, e-mail: [e-mail protejat] Editor responsabil: Mons. Hana Reichelová, [email protected] Design grafic și tipografie: DTP Solen, [email protected] Departamentul de vânzări: Michaela Königová, [email protected] Editorul nu este responsabil pentru datele și opiniile autorilor de articole sau reclame individuale. Reproducerea conținutului este permisă cu acordul direct al editorilor. ISBN 978-80-87327-04-3
Medicină pentru practică 2009; 6 (supl. A) | www.medicinapropraxi.cz
Marek Hakl Introducere
prof. MUDr. Miloslav Krsiak, dr. Progrese în farmacoterapia durerii
MUDr. Noi puncte de vedere asupra tratamentului pe termen lung cu opiacee
MUDr. Dr. Marek Hakl, MD Radovan Hřib Tratamentul farmacologic al durerii cronice netumorale
MUDr. Ingrid Niedermayerová Tratamentul farmacologic al migrenei și cefaleei tensionate
MUDr. Ingrid Niedermayerová Cefalee zilnică cronică, diagnostic și tratament
prof. MUDr. Karel Pavelka, dr. Noi perspective asupra tratamentului hiperuricemiei și gutei
MUDr. Dana Vondráčková Tratamentul durerii cronice utilizând forme de plasture opioid
MUDr. Dana Vondráčková Durerea neuropatică și tratamentul acesteia la pacienții cu cancer
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (supl. A) | Medicină pentru practică
Progrese în farmacoterapia durerii Lucrarea atrage atenția asupra posibilităților de îmbunătățire a farmacoterapiei durerii, făcând cele mai bune linii directoare și recomandări pentru tratamentul durerii elaborate în Republica Cehă și în străinătate în ultimii ani. Există comentarii și linkuri către mai multe linii directoare disponibile pe toată lungimea pe Internet: linii directoare pentru farmacoterapia durerii acute, durerii cronice non-canceroase, durerilor de cancer, durerilor de cap, durerii postoperatorii, recomandărilor EULAR pentru gestionarea osteoartritei și liniilor directoare EFNS privind tratamentul farmacologic al durerii neuropatice. Noile analgezice introduse recent în Republica Cehă sunt menționate pe scurt. Cea de-a doua parte a articolului se referă la riscurile de farmacoterapie a durerii în ceea ce privește constatările resentate asupra riscurilor în tratamentul cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, opioide, paracetamol
Medicină pentru practică 2009; 6 (supl. A) | www.medicinapropraxi.cz
și dipironă. Există legături către declarația American Heart Association privind utilizarea medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene și la unele documente ale IASP privind efectele și utilizarea analgezicelor opioide. Cuvinte cheie: farmacoterapie a durerii, linii directoare, recomandări, analgezice, reacții adverse. Med. Pro Praxi 2009; 6 (supl. A): A6 - A14
Progresele în farmacoterapia durerii nu s-au făcut în ultimii ani, dar în etape mai mici, cum ar fi dezvoltarea practicilor recomandate de farmacoterapie a durerii, învățarea modului de creștere ușoară a eficacității sau reducerea riscului de farmacoterapie a durerii, introducerea de noi medicamente cu unele beneficii (efect mai lung, mai ușor de aplicat, mai ieftin). etc). Dacă putem folosi aceste posibilități, putem realiza o îmbunătățire semnificativă a farmacoterapiei durerii cu acești pași. Scopul acestei lucrări de revizuire este de a atrage atenția asupra unora dintre aceste posibilități.
Farmacoterapia durerii acute Procedura recomandată pentru farmacoterapia durerii acute (13) poate fi obținută cu ușurință pe site-ul Societății de Medicină Generală a Asociației Medicale Cehe JEP (www.svl.cz). Această procedură se bazează în principal pe rezultatele metaanalizelor independente ale eficacității analgezicelor în durerea acută din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi (de la Oxford League of Analgesics - (1)). Oxford League of Analgesics sugerează că medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), combinațiile de paracetamol cu doze mari (dar totuși acceptabile) de opioide și metamizol au cea mai mare probabilitate de efect analgezic în durerea acută, pe lângă opioidele puternice ( de exemplu morfină) (Figura 1).). Paracetamolul singur a suprimat acuta
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (supl. A) | Medicină pentru practică
Figura 1. Eficacitatea analgezicelor în durerea acută conform analgezicelor Oxford League metamizol 500 diclofenac 50 ibuprofen 400
paracetamol 650 + tramadol 75 paracetamol 600 + codeină 60
paracetamol 600/650 tramadol 75 placebo codeină 60 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% procent de pacienți cu cel puțin 50% ameliorare acută a durerii
relaxante musculare. Cu toate acestea, acestea trebuie administrate doar pentru o perioadă scurtă de timp și într-o doză suficientă individual (datorită diferențelor semnificative de disponibilitate după administrarea orală, de exemplu pentru tolperizonă, mefenoxalon). În mod avantajos, se poate utiliza tetrazepam, care are aproape 100% biodisponibilitate și un timp de înjumătățire lung (13-45 ore), astfel încât este posibil să se administreze 1-2 comprimate cu un maxim pe noapte. Relaxantele musculare centrale au adesea un efect sedativ, numai după ce somnolența tiocolchicozidică este rară. În caz de dureri de spate acute foarte severe, este posibilă terapia prin perfuzie sau opioide puternice. Alte dureri frecvente sunt durerile articulare în osteoartrita. Conform EULAR (18), paracetamolul este medicamentul de primă alegere pentru osteoartrita. Dacă are succes (care reprezintă aproximativ 40% dintre pacienți), poate fi administrat pentru o lungă perioadă de timp. În caz de eșec
paracetamolul trece la doze mai mici și, în funcție de dezvoltare, la doze mai mari de AINS (cu excepția cazului în care este contraindicat, în special pentru riscurile gastrointestinale și cardiovasculare). AINS cu o perioadă de înjumătățire scurtă sunt de obicei preferați, iar în cazul durerii continue și nocturne, sunt preferate AINS cu o perioadă de înjumătățire mai lungă. Așa cum este recomandat de EMEA, AINS trebuie administrate în cea mai mică doză posibilă pentru cel mai scurt timp posibil. AINS și paracetamol pot fi, de asemenea, combinate. În cazul acțiunii insuficiente a paracetamolului sau NSA sau a combinației acestora, este posibil să se aplice opioide (18). Problema diagnosticului și a terapiei durerilor de cap este abordată printr-o procedură recomandată recent dezvoltată (15), care poate fi obținută pe site-ul web al Societății de Medicină Generală a Asociației Medicale Cehe JEP (www.svl.cz). Pe baza rezultatelor meta-analizelor studiilor controlate randomizate
Medicină pentru practică 2009; 6 (supl. A) | www.medicinapropraxi.cz
paracetamolul cu opioide este unul dintre cele mai des prescrise analgezice din Statele Unite. În țara noastră, acestea sunt Cenușăreasa printre analgezice, la care contribuie persistența autorităților noastre de clasificare a medicamentelor într-o atitudine negativă față de rambursarea acestui tip de medicamente. Rezultatul este un consum mai mare de AINS mai riscante în Republica Cehă, ceea ce este nedorit mai ales pentru persoanele cu vârsta peste 65 de ani. Un nou analgezic injectabil cu efect analgezic bun și tolerabilitate foarte bună este paracetamolul injectabil (Perfalgan) pentru perfuzie intravenoasă (1 g pentru dosi cu o greutate mai mare de 33 kg, 0,5 g pentru dosi cu o greutate de 10-33 kg). Datorită eficienței sale și în special blândeții sale, este deosebit de avantajos pentru durerile postoperatorii. Paracetamolul injectabil este deja unul dintre cele mai utilizate analgezice injectabile pentru durerea postoperatorie în unele țări (Belgia, Franța, Portugalia, Elveția și în alte părți).
Farmacoterapia durerii cronice non-tumorale Procedura recomandată pentru farmacoterapia durerii cronice non-tumorale (12) poate fi obținută și de pe site-ul Societății de Medicină Generală a Asociației Medicale Cehe JEP (www.svl.cz). Procedura de utilizare a opioidelor în durerea cronică netumorală este discutată mai detaliat în această procedură recomandată. Durerea cronică este frecventă. Conform unui sondaj recent la scară largă realizat la 15.000 de respondenți din 15 țări europene, durerea cronică (6 luni sau mai mult) a apărut la aproximativ 19% dintre europeni (6). În Republica Cehă, conform unui sondaj anterior, durerea cronică (care durează mai mult de 3 luni) a apărut la 36% din 324 de respondenți (14). O problemă specială și care se dezvoltă rapid (atât în cercetarea de bază, cât și în terapia clinică) este farmacoterapia neuropatică
durere. Unele antidepresive mai vechi și mai noi (de exemplu, amitriptilină, venlafaxină, duloxetină) sau antiepileptice (de exemplu, carbamazepină, gabapentină, pregabalină) sunt utilizate aici. O evaluare mai detaliată a progreselor în farmacoterapie a durerii neuropatice poate fi găsită de ex. în procedura recomandată de EFNS (Federația Europeană a Societăților Neurologice - (5)). Analgezicele opioide pot fi uneori folosite în durerea neuropatică, dovadă fiind rezultatele unei meta-analize a studiilor clinice randomizate. Noi medicamente pentru durerea cronică non-tumorală: în ultimii ani, efectul benefic al noului medicament antiepileptic pregabalin și al antidepresivelor duloxetină și venlafaxină a fost demonstrat în durerea neuropatică, în special în neuropatia diabetică. Aceste medicamente sunt acum și pe piață în țara noastră (Lyrica și, de exemplu, Cymbalta, Effectin). Au apărut alte analgezice opioide cu efect prelungit, de ex. tramadol acționând 24 de ore (Noax Uno) și câteva noi analgezice opioide puternice, potrivite pentru tratamentul durerii cronice (vezi mai jos pentru farmacoterapia durerii cancerului).
Farmacoterapia durerii tumorale Procedura recomandată pentru farmacoterapia durerii cronice tumorale (25) se bazează pe clasamentul analgezic pe trei niveluri al OMS, care a recomandat utilizarea analgezicelor non-opioide în durerea ușoară, se adaugă opioide slabe în durerea moderată și se trece la opioide severe în dureri severe. Cu toate acestea, potrivit Oxford League of Analgesics, opioidele slabe sunt semnificativ mai puțin susceptibile de a avea un efect analgezic decât AINS non-opioide. Trecerea de la analgezice non-opioide (primul nivel al scării) la
Riscurile analgezicelor Riscurile AINS Este, în general, cunoscut riscul efectelor secundare gastrointestinale ale AINS. Studiile efectuate pe mii de pacienți au arătat că riscul de sângerare gastro-intestinală după AINS crește
Medicină pentru practică 2009; 6 (supl. A) | www.medicinapropraxi.cz
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (supl. A) | Medicină pentru practică
fenomen - sensibilizare și hiperalgezie. Hiperalgezia apare mai ales la unii pacienți cu boală terminală și are caracterul durerii neuropatice. Se recomandă reducerea dozei de opioizi, rotirea opioidului sau aplicarea unei doze subanestezice de ketamină (3, 24).
Medicină pentru practică 2009; 6 (supl. A) | www.medicinapropraxi.cz
după AINS, dar și după utilizarea pe termen lung a unor cantități mari de paracetamol (7).
Riscurile metamizolului Riscul apariției agranulocitozei după metanizol pare uneori supraestimat (în unele țări metamizolul nu este utilizat din această cauză, în altele metamizolul este principalul analgezic non-opioid). Agranulocitoza foarte rară (maximum aproximativ 1 apariție pe câteva mii de rețete, dar mai degrabă până la câteva zeci de mii de rețete) după metamizol este reversibilă (cu condiția să fie detectată și tratată la timp - cele mai frecvente simptome clinice sunt febra și faringita). Riscul de deces din cauza reacțiilor adverse grave este estimat a fi la fel de scăzut pentru metacetol ca pentru paracetamol (20-25 decese la 100 de milioane de indivizi expuși) și de aproximativ 20 de ori mai mic decât pentru diclofenac (2). Cu toate acestea, metamizolul nu trebuie să fie analgezicul de primă linie. Articolul a fost pregătit cu sprijinul proiectului de cercetare MSM0021620816
Literatură 1. Tabelul Oxford analgezic din durerea acută. [on line] 2008. Disponibil de pe WWW: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/ booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html. 2. Andrade SE, Martinez C, Walker AM. Evaluarea comparativă a siguranței analgezicelor non-narcotice. Journal of Clinical Epidemiology 1998; 51: 1357–1365. 3. Angst MS, Clark JD. Hiperalgezia indusă de opioide - O analiză sistematică calitativă. Anestezie 2006; 104: 570-587. 4. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Furberg C, Roberts H, Taubert KA. Utilizarea medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene o actualizare pentru clinicieni - O declarație științifică a American Heart Association. Tiraj 2007; 115: 1634–1642 De asemenea, disponibil pe WWW: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/115/12/1634. 5. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P. Orientări EFNS privind
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (supl. A) | Medicină pentru practică
Inhibitori X-2 parecoxib și valdecoxib după o intervenție chirurgicală cardiacă. New England Journal of Medicine 2005; 352: 1081–1091. 18. Pavelka K. Tratamentul durerii în osteoartrita. Durere 2006; 9:20. Procedura recomandată de EULAR este disponibilă la WWW: http: // ard. bmj.com/cgi/content/full/64/5/669. 19. Prescott LF. Paracetamol, alcool și ficat. Fr. J. Clin. Farmacol. 2000; 49: 291-301. 20. Rokyta R. Dureri de spate. Plzeň: Adéla - studio grafic 2008. în tipar. 21. Seager JM, Hawkey CJ. ABC al tractului gastrointestinal superior - Indigestie și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. British Medical Journal 2001; 323: 1236–1239. 22. Seifert B, Dítě P, Bureš J, Pavelka K, Forejtová Š, Hep A, Jirásek V, Koudelka T, Lukáš K, Štolfa J, Vencovský J, Vojtíšková J. Riscuri și prevenirea efectelor secundare ale acidului antiflogistic nesteroidian și al acetilsalicilicului . Recomandări de consens interdisciplinar pentru medicii generaliști. Practică. Drogul. 2006; 86: 38–42. 23. Ševčík P, Málek J, Bejšovec D, Gabrhelík T, Křikava I, Lejčko J, Mach D, Mixa V, Vojtíšková M. Tratamentul durerii acute postoperatorii. Procedura recomandată. 2008 Disponibil de pe WWW: http: // www. pain.cz/file-content/Bolest_CSARIM_130308_1_.pdf. 24. Paie O. Atenuarea durerii la pacienții pe moarte. Klin Farmakol Farm 2007; 21: 59–61.
25. Sláma O, Vorlíček J, Ševčík P, Hakl M, Doležal T. Farmacoterapia durerii tumorale cronice. Procedura recomandată 2004. Disponibil de pe WWW: http://www.svl.cz/Files/nastenka/ page_4766/Version1/Pharmacotherapy-pain.pdf. 26. Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery JT, Colonese CR, Colucci SV, Stewart PW, Harris SC. Creșteri ale aminotransferazei la adulții sănătoși care primesc zilnic 4 grame de acetaminofen - Un studiu controlat randomizat. Jama-Journal of American Medical Association 2006; 296: 87–93.
prof. MUDr. Miloslav Krsiak, dr. Departamentul de farmacologie, Facultatea a III-a de Medicină, Universitatea Charles Ruská 87, 100 34 Praga 10 [e-mail protejat]
Medicină pentru practică 2009; 6 (supl. A) | www.medicinapropraxi.cz
Noi opinii despre tratamentul cu opioide pe termen lung MUDr. Centrul Jiří Kozák pentru Tratamentul și Cercetarea Condițiilor Dureroase de la Clinica de reabilitare a Facultății a 2-a de Medicină a Universității Charles și a Spitalului Universitar Motol, Praga În ultimii ani, s-a depus un efort tot mai mare în țările dezvoltate pentru a crea proceduri standardizate în tratamentul cu opioide. Aceeași tendință este promovată și în republica noastră. Progresul în modul de administrare a opioidelor a fost Consensul de la Frankfurt, care a avut loc încă din 1998. Opioidele se numără printre medicamentele puternice pentru tratamentul celor mai grave boli și stări dureroase severe, deși utilizarea lor detaliată în situații comune și mai puțin standardizate nu este întotdeauna corect. În textul următor, prezentăm termenii și regulile de bază ale utilizării opioidelor, indiferent de etiologia bolii. Cuvinte cheie: opioide, durere de izbucnire, durere incidentală, durere nociceptivă, durere neuropatică, clasament analgezic OMS.
Opiniile recente privind terapia cu opioide pe termen lung În ultimii ani, au fost eforturi în creștere în țările dezvoltate pentru a crea proceduri standardizate în terapia cu opioide. O tendință similară a fost promovată în Republica Cehă. O descoperire în administrarea opioidelor a fost consensul de la Frankfurt care a avut loc în 1998. Opioidele sunt medicamente puternice destinate tratamentului celor mai grave boli și sindroame ale durerii, totuși, utilizarea lor detaliată în situații comune, precum și în situații mai puțin standard, nu este întotdeauna corect. Prezenta lucrare prezintă termenii și principiile de bază ale utilizării opioidelor, indiferent de etiologia bolii. Cuvinte cheie: opioide, durere de izbucnire, durere incidentală, durere nociceptivă, durere neuropatică, scară analgezică a OMS. Med. Pro Praxi 2009; 6 (supl. A): A15 - A24
Lista abrevierilor GIT - tractul gastrointestinal IASP - Asociația Internațională pentru Studiul Durerii
NSA - medicamente antireumatice nesteroidiene OTFC - Citrat de fentanil oral transmucosan OMS - Organizația Mondială a Sănătății TTS - sistem terapeutic transdermic
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (supl. A) | Medicină pentru practică
Tabelul 1. Clasamentul analgezic al OMS III. grad - durere severă II. grad - durere moderată I. grad - durere ușoară Analgezic neopioid
Opioide slabe + analgezic non-opioid
Opioide puternice ± analgezic non-opioid
± co-analgezice și medicamente auxiliare
OMS - Organizația Mondială a Sănătății
Schema generală a farmacoterapiei durerii în conformitate cu Orientările metodice ale farmacoterapiei durerii (3) Ghidul clasic și deja stabilit pentru farmacoterapia durerii este clasamentul analgezic al OMS în trei etape pentru durerea cauzată de cancer. Conform clasamentului în trei pași al OMS, se recomandă să începeți cu analgezice non-opioide (pasul 1 sau pasul) pentru dureri ușoare. Dacă acest lucru nu este suficient (durere moderată), trebuie adăugate analgezice opioide slabe (pasul 2, grad), iar dacă acest lucru nu este suficient (durere severă), opioidele slabe trebuie înlocuite cu opioide puternice (pasul 3, grad). În plus, aplicarea așa-numitelor analgezice adjuvante (co-analgezice), care pot atenua unele tipuri de durere și adjuvanți concepute pentru a trata efectele secundare ale analgezicelor. Clasamentul OMS a fost conceput pentru terapia cronică a durerii de cancer, unde se desfășoară „de jos în sus”, adică. de la analgezice mai slabe la altele mai puternice. În schimb, în cazul durerii acute, se aplică procedura „de sus în jos”, adică. inițial, sunt preferate farmacoterapiile mai puternice și cu acțiune mai rapidă. În plus, clasamentul OMS dă adesea impresia că opioidele slabe sunt analgezic mai puternice decât analgezicele non-opioide, care în durerea acută nu a fost confirmată (de fapt respinsă) prin meta-analize ale numeroaselor studii clinice (vezi mai jos) (3, 10) ).