Candida kefyr, cunoscută anterior sub numele de Candida pseudotropicalis, este o specie oportunistă care poate fi izolată din produsele lactate și de cele mai multe ori are ca rezultat infecții superficiale și nu sistemice la om. 1 A fost identificat recent ca un agent patogen care cauzează esofagită, precum și infecții diseminate în imunosupresie, unde a fost izolat din hemoculturi. 2, 3, 4 C. Kefyr este prezentat ca agent patogen cauzal în cazul enteritei fungice, diagnosticată prin histologie și secvențierea acidului nucleic și descriem rolul său emergent posibil ca agent patogen la pacienții cu tumori maligne hematologice.
Bărbatul de 59 de ani a avut febră și dureri abdominale la 4 săptămâni după BMT BEAM autolog pentru macrogloblinemia Waldenstrom, tratată anterior cu șase cicluri de chimioterapie R-CHOP pentru a obține un răspuns complet. A fost neutropenic timp de 10 zile și nu a primit profilaxie sistemică antifungică de rutină. Hemoculturile repetate au fost negative și febra nu a răspuns la tratamentul empiric cu antibiotice. Tomografia computerizată a cavităților, pieptului, abdomenului și bazinului a sugerat obstrucția intestinului subțire (Figura 1a) cu posibilă infecție fungică a cavităților, dar câmpurile pulmonare normale (nu sunt prezentate). Amfotericina B lipozomală (3 mg/kg o dată pe zi iv) a fost începută, dar simptomele gastrointestinale s-au înrăutățit, necesitând aloplastie strictă, rezecție moderată-jejunală și ileostomie. Histologia dintr-un jejun rezecat a relevat numeroase zone de ulcer cu leziuni mici „asemănătoare unui vulcan” care conținea hife fungice invazive și spori (Figurile 1b și c). Aceste descoperiri neașteptate ale infecției fungice invazive au determinat o creștere a dozei de amfotericină lipozomală la 5 mg/kg o dată pe zi iv și adăugarea de posaconazol oral (200 mg, de patru ori pe zi).
Tomografie computerizată, imagini histologice și endoscopice. A ) CT abdomen care prezintă bucle dilatate de intestin subțire și ascită umplute cu lichid. Săgeata indică punctul de tranziție între intestinul mărit și comprimat, indicând un obstacol mecanic. b ) colorarea hematoxilinei și a eozinei jejunului rezecat. Inserarea - hife și pseudohife observate în partea de jos a ulcerului (săgeată). c ) Colorarea Grocott a jejunului rezecat, care arată penetrarea peretelui vaselor de sânge ale hifelor/pseudohidelor, demonstrând angioinvazie. d ) Imagine endoscopică a celei de-a treia părți a duodenului. Săgeata indică leziuni ulcerative care au fost negative pentru Helicobacter pylori atunci când au fost testate pentru urează. Probele de biopsie nu au evidențiat hife/pseudohife fungice.
Imagine la dimensiune completă
În absența eșantioanelor nefixate, ADN-ul a fost extras din țesutul jejunal fixat în formalină folosind metoda TaKaRa DEXPAT publicată anterior (TaKaRa, Madison, WI, SUA). 5 Amplificarea și secvențierea genei ARN ribozomal 18S au fost efectuate folosind primerii pan-fungici descriși de Einsele și colab. 6 PCR de ARN ribozomal 18S a dus la un fragment de 429 pb, care a fost comparat cu secvențele din baza de date GenBank. Fragmentul a împărțit 100% secvența omologiei cu gena ARN ribozomală parțială 18S a Kluyveromyces marxianus (teleomorf de la C. kefyr) (valoarea E = 0, 0, indicând o identificare a speciilor semnificativă statistic.
A fost tratat cu posaconazol timp de 2 săptămâni și amfotericină lipozomală timp de 4 săptămâni. După 10 luni, a avut o inversare în ileostomie și acum este bine.
Enterita fungică invazivă este o complicație rară la pacienții imunocompromiși, uneori diagnosticată doar la autopsie. Adevărata incidență a acestor infecții poate fi subestimată în viață. Diagnosticul poate fi întârziat din cauza prezentării sale nespecifice, precum și a lipsei de imagistică caracteristică. În consecință, adevărata sa natură poate fi dezvăluită numai în timpul sau după operație. Printre destinatarii BMT, Aspergillus și diferite specii de candida albican pot provoca infecții fungice invazive. 7 Descoperirea elementelor fungice adânc în țesut, adesea în mod neașteptat, poate fi diagnosticată. Speculații histologice suplimentare la nivelul taxonului rămân provocatoare și nesigure, mai ales dacă tratamentele antifungice anterioare, ca în acest caz, ar fi putut deforma elemente morfologice importante de mărime, unghi de ramificare și septare.
Studii recente au arătat infecții diseminate cu C. kefyr la pacienții cu tumori maligne hematologice, care sunt de două ori mai susceptibile de a fi raportate la pacienții din secțiile non-hematologice. Atât amfotericina, cât și produsele pe bază de caspofungină au fost utilizate cu succes pentru tratament, iar datele in vitro sugerează că C kefyr rămâne sensibil la ambele. Cu toate acestea, alții sugerează că unele tulpini pot să nu fie la fel de sensibile la amfotericină, păstrând în același timp sensibilitatea la posaconazol. 9, 10 În absența unui izolat viu pentru testarea susceptibilității, nu putem afirma dacă adăugarea de posaconazol oral a fost benefică în cazul nostru, chiar dacă ar fi prezentă în concentrații mari la locul infecției invazive. În plus, ulcerații duodenale extinse care apar după intervenția chirurgicală (Figura 1d) și sângerarea gastro-intestinală rezultată sunt o complicație recunoscută a enteritei fungice și, în ciuda histologiei negative, sugerează o infecție activă.
Enterita fungică este o boală rară cu mortalitate ridicată și tratament optim asociat. Chirurgia poate fi atât terapeutică, cât și diagnostică, iar tratamentul antifungic ulterior poate fi important pentru rezultat. Am identificat C. kefyr ca fiind cauza enteritei fungice prin secvențe de acid nucleic specifice primerului din blocuri de parafină încorporate în țesuturi, în absența hemoculturilor pozitive care contribuie la dovezile crescânde că C. kefyr este un agent patogen emergent la pacienții cu cancer. Adevărata sa apariție poate fi dezvăluită doar printr-un studiu sistematic al complicațiilor gastro-intestinale acute la pacienții supuși tratamentului pentru malignitate hematologică.