obiecte

abstract

Scopul studiului a fost de a determina factorii de risc pentru insuficiența cardiacă maternă în timpul sarcinii complicate de cardiomiopatie dilatată (DCM).

Design de studiu:

Pacienții au fost 29 de pacienți cu diagnostic de DCM înainte de concepție sau în primele 7 luni de sarcină. DCM a fost definit ca dimensiunea end-diastolică a ventriculului stâng (LVDd) - 48 mm și/sau scurtarea fracționată (% FS) - 30% la ecocardiografie. Pacienții au fost urmăriți timp de cel puțin 1 an după naștere și au fost repartizați în grupul cu prognostic slab (n = 6; New York (NYHA) clasa III și IV cu insuficiență cardiacă în stadiul de deces sau final) și în grupul cu prognostic bun (n = 23, toate celelalte cazuri).

Rezultatul:

DCM a fost diagnosticat pentru prima dată în timpul sarcinii la 6/6 și 8/23 de pacienți cu prognostic slab și bun (P 1 Există două tipuri de DCM asociate cu sarcina: cardiomiopatia peripartum (PPCM) și DCM nu sunt clasificate ca PPCM. 2, 3 PPCM se distinge de sarcina cu DCM complicat, la momentul debutului, deoarece PPCM se definește ca apărând în ultima lună de sarcină până la 5 luni după naștere și în funcție de o relație de cauzalitate cu PPCM asociată exclusiv cu leziuni cardiace, cum ar fi valva sau coronarianul boli de inimă. Elkayam și colab. 3 au definit „cardiomiopatia legată de sarcină (PA) ca o afecțiune care a apărut în timpul sarcinii, cu excepția ultimei luni și a raportat caracteristici clinice similare cu PPCM. Morales și colab. 6 au găsit mutații genetice comune la PPCM și DCM. Sarcinile complicate, PPCM și DCM sunt considerate în prezent a fi tulburări diferite.

Au fost efectuate multe studii de etiologie, 7 de epidemiologie, 8 de prognostic 9 și tratamentul a 10 PPCM, dar doar câteva studii de sarcină complicate de DCM. 11, 12 Bernstein și Magriples 12 au comparat rezultatele cardiace ale sarcinii cu DCM complicat cu PPCM și Grewal și colab. 11 au comparat rezultate similare în cazurile de DCM, cu sau fără sarcină. Sarcina complicată cu DCM a arătat un prognostic mai bun decât PPCM, dar un prognostic mai prost decât DCM ne-gravidă. Aceste rezultate indică un efect negativ al sarcinii asupra rezultatului cardiac al DCM. Prin urmare, a fost efectuat un studiu de sarcină retrospectiv actual al DCM complicat pentru a determina parametrii care sunt semnificativ asociați cu debitul cardiac la 1 an după naștere pentru a determina dacă întreruperea prematură a sarcinii menține funcția cardiacă și dacă rezultatele PA DCM sunt mai slabe decât DCM înainte de sarcină.

metode

Am examinat înregistrările a 29 de femei cu DCM care au fost însărcinate din ianuarie 1982 până în decembrie 2007 și au vizitat Centrul Național Cerebral și Cardiovascular din Japonia. DCM a fost definit ca dimensiunea end-diastolică a ventriculului stâng (LVDd) - 48 mm și/sau scurtarea fracționată (% FS) - 30% la ecocardiografie utilizând unul dintre criteriile PPCM publicate de Jurnalul Asociației Medicale Americane. 5, 13, 14 Pacienți cu PPCM definite de criteriile Demakis (1) dezvoltarea insuficienței cardiace în ultima lună de sarcină sau în termen de 5 luni după naștere, (2) absența etiologiei stabilite a insuficienței cardiace și (3) absența inimii demonstrabile boală înainte de ultima lună de sarcină. Pacienții cu boli cardiace structurale și disfuncție ventriculară stângă secundară au fost, de asemenea, excluși. 5, 13, 14

29 de femei (29 de sarcini) au fost urmărite în decurs de 1 an de la naștere. Au fost observate cazuri de avorturi induse timp de cel puțin 20 de luni după avort pentru a corespunde perioadei de timp a cazurilor de naștere. Ecocardiografia a fost efectuată cel puțin o dată în fiecare trimestru pentru a evalua funcția cardiacă, cu accent pe LV% FS și LVDd. Datele demografice au fost colectate de la fiecare schemă de pacienți pentru vârsta maternă, paritatea, prezența sau absența hipertensiunii arteriale, diabetul zaharat, istoricul sarcinilor multiple și indicele de masă corporală. Pentru datele privind sarcina au fost luate regimul de administrare (cezariană sau nașterea vaginală), săptămânile gestaționale de naștere, greutatea la naștere și prognosticul copilului. De asemenea, au fost examinate modificările în% FS, LVDd și QJ; Clasificarea New York Heart Association (NYHA). Pacienții cu disfuncție cardiacă și limitarea marcată a activității fizice au fost definiți ca pacienți cu insuficiență cardiacă.

Pacienții care au murit sau au avut insuficiență cardiacă NYHA clasa III și IV au fost incluși în grupul cu prognostic slab (n = 6). Toți ceilalți pacienți au fost incluși în grupul cu prognostic bun (n = 23). Cele 29 de cazuri au fost, de asemenea, împărțite în două grupuri pe baza calendarului diagnosticului inițial al grupurilor DCM, PA și non-PA. Pacienții din grupul PA au fost diagnosticați cu DCM în primele 8 luni de sarcină, în timp ce pacienții din grupul non-PA au fost diagnosticați înainte de sarcină.

Hipertensiunea a fost definită ca tensiune arterială sistolică

140 mm Hg sau tensiune arterială diastolică

90 mm Hg sau cerință antihipertensivă. Diabetul zaharat a fost definit ca prezența glucozei plasmatice la jeun 6126 mg dl -1, a fracției de hemoglobină A1c. 56, 5%, a glucozei plasmatice 95, 80180 și 5155 mg dl -1, înainte și la 1 și 2 ore după 75 g glucoză orală test de toleranță (un pacient care îndeplinește două dintre aceste trei criterii a fost evaluat ca pozitiv); sau o cerință pentru antidiabetici. 16

Studiul a fost exclus din Comitetul de aprobare a cercetării umane (Centrul Național Cerebral și Cardiovascular), deoarece nu mai există o cheie sau o fișă de cod referitoare la identitatea fiecărui pacient cu informațiile sale de sănătate private.

analize statistice

Pentru variabilele continue, s-a efectuat un test t Student pentru a analiza datele distribuite în mod normal, iar testul Wilcoxon a fost aplicat datelor care nu au fost distribuite în mod normal. Testul 2 și testul exact al lui Fisher au fost efectuate pentru a compara variabilele categorice dintre cele două grupuri. Toate analizele statistice au fost efectuate utilizând SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC, SUA). Valoarea P de 0,05 a fost considerată semnificativă statistic.

Rezultatul

Compararea PA DCM și non-PA DCM

Dintre cei 29 de pacienți, 14 au fost DC DCM și 15 au fost DCM non-PA (Tabelul 1). Dintre cele 14 cazuri de PA DCM, 12 au fost diagnosticate în primul trimestru și 2 în al doilea trimestru. Zece dintre cazurile de PA DCM au fost oboseală generală și dificultăți de respirație din cauza efortului ușor, două au avut dispnee nocturnă și două au avut dispnee și au crescut edemul și pretratarea picioarelor. Toate cazurile au fost diagnosticate ca DCM prin ecocardiografie. Cazurile de DCM non-PA au fost diagnosticate la o vârstă mediană de 16 ani, la 6 luni în două cazuri, la 2 până la 3 ani în patru cazuri, la 12 până la 20 de ani în cinci cazuri și la 20 până la 30 de ani. vechi în patru cazuri. DCM a fost confirmat înainte de prima concepție în toate aceste cazuri. În timpul sarcinii, primul ecou în primul trimestru a avut loc în toate cazurile. % FS a fost semnificativ mai mic în grupul cu PA decât în ​​grupul fără PA (17,5 versus 27,4%, P

materne

Modificări longitudinale în scurtarea fracționată (% FS). Majoritatea cazurilor cu prognostic bun (linie continuă) au avut un FS% mai mare decât cazurile cu prognostic slab (linie punctată). În cazul avorturilor,% FS ​​a variat de la 10 la 22% la inducerea avortului, iar aceste valori nu s-au modificat la 20 de luni după avort. AP, legat de sarcină; non-PA, fără legătură cu sarcina.

Imagine la dimensiune completă

Modificări longitudinale în dimensiunea end-diastolică a ventriculului stâng (LVDd). În cazurile de travaliu, LVDd nu a diferit semnificativ între pacienții cu prognostic bun (linie solidă) și prognostic slab (linie întreruptă). Cu toate acestea, LVDd a fost prelungit semnificativ într-un test inițial de sarcină la doi pacienți care au decedat ulterior. AP, legat de sarcină; non-PA, fără legătură cu sarcina.

Imagine la dimensiune completă

Se schimbă clasa NYHA

În 21 de cazuri de naștere, toți pacienții care nu au avut PA au rămas în clasa I NYHA în ciclul de urmărire (Figura 3). Din cele 10 cazuri de naștere a PA, 9 au fost la începutul sarcinii în clasa I NYHA. Cu toate acestea, clasa NYHA s-a deteriorat odată cu avansarea sarcinii, cu excepția unui caz în care trei pacienți au murit din cauza insuficienței cardiace severe, trei pacienți au fost în grupul II iar trei au fost în grupul II III sau IV cu insuficiență cardiacă severă. Toate cele opt cazuri de avort au păstrat aceeași clasă NYHA (șase în clasa I, două în clasa II) la 20 de luni după avort.

New York Heart Association (NYHA) se schimbă de clasă. Toate cazurile non-PA (linie completă) și avort au menținut același grad NYHA pe toată durata studiului. Cu toate acestea, clasa NYHA s-a înrăutățit pe măsură ce sarcina a continuat în majoritatea cazurilor legate de sarcină (linie punctată).

Imagine la dimensiune completă

discuţie

Analiza factorilor de risc pentru rezultatul matern la pacienții cu o complicație a DCM complicat a arătat că FS scăzută% și debutul DCM în timpul sarcinii au crescut riscul de insuficiență cardiacă la 1 an după naștere.

Scurtarea fracțională a ventriculului stâng

LV% FS și LVDd sunt factori predictivi pentru un prognostic slab al DCM la pacientele care nu sunt însărcinate. 17, 18 Cazurile noastre cu funcție LV redusă se disting clar de PPCM, deoarece pacienții cu disfuncție cardiacă care s-au dezvoltat în stadiile incipiente ale sarcinii sunt incluși în studiul nostru, în timp ce astfel de cazuri sunt excluse în general din cohorta PPCM. Funcția cardiacă scăzută în momentul diagnosticului PPCM este un factor predictiv al mortalității. 3, 19, 20, 21, 22 Witlin și colab. 23 au raportat că șase din șapte pacienți cu PPCM severă (LVDd-60 mm și% FS-21%) nu au restabilit funcția cardiacă normală în ecocardiografia ulterioară și Chapa și colab. 14 au constatat că% FS 24, 25, 26 și LVDd-60 mm la momentul diagnosticului au fost asociate cu mai mult de un triplu risc de disfuncție persistentă a VS. La pacienții noștri,% FS ​​12 a constatat că rezultatele cazurilor de PPCM au fost semnificativ mai slabe decât rezultatele în cazurile cu o incidență anterioară a DCM, cu incidența unui prognostic slab 52 și 12%. Pacienții noștri nu sunt comparabili cu pacienții cu PPCM, deoarece PPCM este definită ca dezvoltarea insuficienței cardiace în ultima lună de sarcină sau în decurs de 5 luni după naștere și, prin urmare, are un curs clinic acut. 19, 20, 21

Clasificarea NYHA

Evaluarea NYHA Clasa I este utilizată ca standard general pentru îndrumarea femeilor cu DCM care doresc să rămână însărcinate. În studiul actual, pacienții care au avut insuficiență cardiacă în stadiul final sau au murit mai târziu în timpul sarcinii sau după naștere au fost repartizați la NYHA Clasa I în cinci cazuri și Clasa II într-un caz la începutul sarcinii. Aceste rezultate indică faptul că clasa I NYHA este esențială pentru continuarea sarcinii, dar nu poate garanta un rezultat clinic bun pentru mamă și sugar. Indiferent de simptome, rezultatele ecocardiografice ale funcției cardiace (în special% FS) sunt necesare pentru a prezice rezultatul sarcinii.

restricții

Pacienții cu DCM non-PA au avut rezultate mai bune decât cohortele cu PA DCM. Cu toate acestea, o tendință selectivă poate fi prezentă, deoarece am studiat doar pacienții care au decis să continue sarcina. În plus, întrucât instituția noastră este un centru de mediere pentru sarcinile cu boli cardiovasculare, unele cazuri grave de DCM care au apărut în timpul sarcinii au fost transferuri de urgență la centrul de maternitate. Aceste recomandări pot corespunde parțial unui debit cardiac mai slab și unui prognostic matern mai slab pentru pacienții cu DCM PA comparativ cu pacienții cu DCM non-PA.