între

Dreptul la reproducere este un drept fundamental al omului. Cu toate acestea, nașterea femeilor în vârstă aduce cu sine riscuri medicale. Datele demografice din Europa și America de Nord indică o scădere a natalității și o creștere a vârstei materne în aceste țări. Nici Slovacia nu evită această tendință. Pe de o parte, copiii se nasc în familii sigure din punct de vedere economic, dar pe de altă parte, fertilitatea scade la bătrânețe, riscul de boli determinate genetic la copii crește și bolile materne cresc. Specialiștii din domeniul medicinei reproducerii și al geneticii reproducerii se confruntă cu aceste fapte.

În Slovacia, rata totală a fertilității pe femeie a scăzut în ultimele decenii, iar vârsta medie a mamelor pentru prima dată a crescut. În timp ce în 1960 erau 3,04 copii pe femeie, în 2015 era doar 1,40. Media pe an a Uniunii Europene este de 1,58 copii pe femeie. În 2015, 55.786 de copii s-au născut în Slovacia. Conform compoziției de vârstă, majoritatea nașterilor se încadrează în grupa de vârstă 25-35 de ani (61%). În 1993, era doar 38%, cu un total de 73.000 de copii născuți. Vârsta medie a mamelor în 2015 a fost de 27,1 ani în Slovacia și de 28,9 ani în Uniunea Europeană. (1)

Cauze

Celulele germinale feminine și masculine se dezvoltă diferit. Ordinea pașilor individuali este aceeași, dar cursul de timp este diferit. Meioza feminină începe brusc la începutul perioadei fetale. Procesul se oprește și se finalizează numai după ce spermatozoizii intră în ovul. În această perioadă îndelungată, se acumulează factori de mediu (chimici, fizici, biologici), cum ar fi pesticide, antibiotice, radiații și care afectează negativ procesul de maturare (2). Meioza masculină apare în multe celule continuu de-a lungul vieții unui bărbat adult.

Cromozomii sunt din ce în ce mai repartizați pe măsură ce o femeie îmbătrânește. Nu se știe exact cum se produce acest lucru la nivel molecular (3). Studiile asupra cauzelor pierderii reproducerii au arătat că aproximativ 10% sunt cauzate de modificări ale numărului de cromozomi (aneuploidii). La femeile de la sfârșitul perioadei de reproducere, incidența trisomiilor și a monosomiilor depășește 50%. (4) Erorile care duc la aneuploidii sunt aproape întotdeauna detectate la ovocite. Marea majoritate a distribuției incorecte (nedisjunctive) apare în divizia I. meiotică. Aproximativ 50% din pierderile de reproducere până la a 8-a săptămână de sarcină sunt cauzate de aberații numerice cromozomiale (5, 6). Lucrările recente se mută în primele perioade de dezvoltare embrionară în diagnosticul genetic preimplantator. Folosind metoda aCGH, este posibil să se diagnosticheze aberații cromozomiale numerice și structurale de la un blastomer sau trofoectoderm (placenta viitoare) înainte de transferul embrionului în cadrul reproducerii asistate. Cele mai frecvente erori apar la cromozomii 15, 16, 17 și 18, dar au fost găsite în toți cei 23 de cromozomi.

Majoritatea aberațiilor numerice cromozomiale au un potențial ridicat de avort. Embrionul fie încetează să se dezvolte, fie se întrerupe. Trisomia cromozomului 16 este cea mai frecventă la embrionii avortați până la a 8-a săptămână de sarcină (7).

O altă „fereastră” pentru monitorizarea aneuploidiilor este diagnosticul genetic prenatal. La sfârșitul primului trimestru, sunt luate vilozități corionice (CVS) și lichidul amniotic este colectat în săptămâna 16-20. Fructele cu trisomi ai cromozomilor 21 - sindromul Down, 18 - sindromul Edwards, 13 - sindromul Patau și aneuploidia cromozomului sexual intră în aceste perioade. Aceste sindroame sunt: ​​monosomia Turner X, sindromul XXX, sindromul Klinefelter XXY. Alți cromozomi sunt extrem de rare în număr modificat (8, 9).

Cel mai mare risc pentru femeile în vârstă însărcinate este nașterea unui copil cu sindrom Down.

Diagnostic

Există screening-uri prenatale pentru identificarea pacienților cu risc. Cea mai frecventă indicație pentru diagnosticul genetic prenatal în Slovacia în prezent este screeningul biochimic pozitiv pentru sindromul Down. Este imediat urmată de o indicație a vârstei pacientului. Inițial, limita de vârstă era de 35 de ani, din 2006 această limită a fost mutată la 38 de ani (Ghid profesional al Ministerului Sănătății al Republicii Slovace privind screening-ul prenatal multimarker VVCH nr. 14631-3/2006).

Tipuri de screening:
1. Screening prenatal multimarker al VVCH fetal
a) I. trimestru
- screening biochimic
- screening combinat (biochimic și ultrasunete)
b) II. trimestru
- screening biochimic

2. Ecografie a fătului VVCH
a) I. trimestru - măsurarea NT (translucența nucală), NB (os nazal), unghiul frontomaxilar, insuficiență tricuspidă
b) II. trimestru - markeri ai aberațiilor cromozomiale: NF (pliul nucal), pseudochisturi ale plexului corioid, scurtarea oaselor lungi, cordon ombilical bivalv, focalizare hiperecogenă intracardică, pielectazie, hiperecogenitate GIT

Programe de screening

Test combinat din primul trimestru - PAPP-A, beta-hCG liber (subunitate beta gratuită a gonadotropinei corionice umane), în combinație cu markerul cu ultrasunete NT. Determină riscurile de trisomie 21, 18 și 13 și oNTD (fisuri de tub neural expuse).

Test dublu II. trimestru - AFP (alfa-fetoproteină), hCG total și vârstă. Determină riscurile trisomiei 21 și 18.

Test triplu II. trimestru - AFP, hCG total, uE3 (estriol neconjugat) și vârstă. Determină riscurile trisomiilor 21, 18, oNTD și sindromului Smith-Lemli-Opitz.

Testul cvadruplu II. trimestru - AFP, hCG, uE3, inhibină și vârstă. Determină riscurile trisomiilor 21, 18, oNTD și sindromului Smith-Lemli-Opitz.

Screening integrat I. și II. trimestru - combinație de PAPP-A, beta-hCG liber, NT din primul trimestru cu parametrii AFP, hCG, uE3, posibil inhibină și vârstă. Este probabil cel mai precis test care captează 94% dintre fetușii cu sindrom Down la 5% FPR (rata de fals pozitivitate).

Test de secvență I. și II. trimestru - combinația dintre testul I. trimestrial combinat și testul biochimic II. trimestru.

Test integrat seric I. și II. trimestru - integrarea testului biochimic I. și II. trimestru fără marker cu ultrasunete NT.

Teste de urgență - împărțiți populația gravidă în femei cu risc scăzut, mediu și ridicat. Femeile cu risc crescut sunt supuse diagnosticului genetic prenatal cu cariotipare, femeile cu risc mediu sunt monitorizate (screening biochimic al celui de-al doilea trimestru și screening ecografic al markerilor minori de aberații cromozomiale). Femeile cu risc scăzut nu au nevoie de screening suplimentar.

Test prenatal neinvaziv al trisomiilor 21, 18 și 13 din ADN fetal care circulă liber în plasma maternă (NIPT) - Testul, spre deosebire de ecranele biochimice, analizează ADN-ul fetal. Poate fi efectuat începând cu a 10-a săptămână de sarcină. Captează 99% dintre fetușii cu sindrom Down. Odată cu dezvoltarea metodologiilor, alte boli condiționate genetic, precum sindroamele de microdelecție selectate, cresc treptat.

Cele mai frecvente metode invazive de diagnostic prenatal:

1. CVS (eșantionare de vilozități corionice) - colecție de vilozități corionice în a 11-a - 13-a săptămână de sarcină,
2. amniocenteza - colectarea lichidului amniotic, optimă în săptămâna 16 - 20 de sarcină,
3. cordocenteza - colectarea de sânge de cordon ombilical fetal din săptămâna a 18-a de sarcină.

Testarea genetică de laborator

Testele genetice citogenetice și moleculare sau o combinație a acestora sunt utilizate pentru examinarea cromozomilor. V II. trimestrele de sarcină sunt cele mai frecvent examinate amniocite - celule de lichid amniotic, în primul trimestru de vilozități corionice și, în cazuri speciale, limfocite din sânge periferic.

Examen citogenetic - cultură pe termen lung a celulelor de lichid amniotic, vilozități corionice, cu durata de 7-10 zile sau cultură de 72 de ore a limfocitelor din sângele periferic fetal. După procesare și colorare, citogenetica asamblează cariotipul fătului, evaluând numărul și structura cromozomilor.

PEȘTI - fluorescență in situ hibridizare. Din celulele native sau cultivate, citogenetica este evaluată pentru numărul și/sau structura cromozomilor după colorare cu coloranți fluorescenți pe o lamă. Kituri prenatale evaluează cromozomii 21, 18, 13 și cromozomii X și Y.

QFPCR - metoda de fluorescență cantitativă PCR utilizând sonde specifice folosind software de calculator genetician molecular evaluează numărul anumitor cromozomi. Kituri prenatale evaluează cromozomii 21, 18, 13 și cromozomii X și Y.

Avantajele QFPCR și FISH sunt viteza examinării în termen de 24 de ore și posibilitatea utilizării celulelor neculturate.

Boli ale femeilor în vârstă

Vârsta înaintată aduce, de asemenea, cu ea boli sistemice și ginecologice care sunt riscante pentru făt și/sau pentru femeia însărcinată. Acestea includ hipertensiune, diabet zaharat, boli inflamatorii, endometrioză, uter miomatos, leziuni precanceroase etc.

Diabetul zaharat și sarcina

La femeile însărcinate în vârstă, prevalența diabetului de tip 2 este în creștere, la fel și prevalența diabetului gestațional (GDM). Motivul este sensibilitatea redusă a organismului la insulină din cauza hormonilor sarcinii. Factorii de risc includ, de asemenea, vârsta mai mare a sarcinii, diabetul zaharat în familie, diabetul gestațional în sarcina anterioară, hipertensiunea arterială, nașterea de peste 4.000 g. Dacă sunt prezenți factori de risc, este indicat să se efectueze oGTT (test oral de toleranță la glucoză) încă din prima - a 16-a săptămână de sarcină. În caz de negativitate, testul trebuie repetat la sfârșitul II. trimestru.

Consecințele GDM pentru mamă:

  • preeclampsie,
  • infectii ale tractului urinar,
  • cetonurie,
  • dezvoltarea DM de tip 2 (la 40% dintre femeile de până la 15-20 de ani).

Consecințe pentru făt

GDM începe de obicei în II. trimestrial și, prin urmare, nu cauzează malformații congenitale ale fătului, așa cum poate fi cazul DM de tip 1 și 2. Glucoza traversează placenta, dar insulina nu, iar fătul crește mai repede (macrosomia) - grăsimea este depozitată în rinichi, ficat și inimă. După naștere, aportul de zahăr scade și insulina crește, nou-născuții intră în hipoglicemie. Nașterea prematură și întreruperea mai frecventă a sarcinii prin cezariană sunt, de asemenea, factori de risc. Copiii imaturi pot dezvolta sindrom de detresă respiratorie din cauza lipsei de surfactant. La copiii mamelor - diabetici, poliglobulia, icter neonatal, este mai frecventă. Femeile cu diabet de tip 1 și tip 2 prezintă un risc crescut de copii cu VVCH, în special sindromul de regresie caudală.

La femeile gravide, este necesar să se monitorizeze glicemia, presiunea, cooperarea cu un diabetolog pentru controlul diabetului. Ajustarea sarcinii - dietă, activitate fizică, aport adecvat de lichide (1,5 - 2 l/zi) și, dacă este necesar, tratament cu insulină.

Preeclampsie

Preeclampsia este o boală a femeilor însărcinate, manifestată prin hipertensiune arterială 140/90 torr, prezența proteinelor în urină 0,5 g/24 ore. și, eventual, dezvoltarea edemului. Frecvența sa în Republica Slovacă în 2014 a fost de 2,2% (13). Poate apărea pentru prima dată în timpul sarcinii, dar poate fi, de asemenea, suprapusă, stabilind hipertensiunea primară, care are un prognostic mai prost. Preeclampsia se poate transforma într-o afecțiune care pune viața în pericol a eclampsiei, care este un atac al convulsiilor tonico-clonice fără nicio altă patologie cerebrală. Mortalitatea maternă este raportată a fi 0-1,8%, în țările în curs de dezvoltare până la 14% (14).

Factori de risc din partea mamei:

  • hipertensiune arterială primară și secundară (rinichi, suprarenale, boli tiroidiene),
  • obezitate, aport crescut de sare, hiperlipidemie, fumat,
  • vârsta peste 35 de ani.

Factori de risc fetal:

  • malformații congenitale,
  • sarcina multi-fetală,
  • mola hydatidosa.

Simptomele preeclampsiei sunt hipertensiunea și diferitele sale grade de severitate (cefalee, tulburări vizuale, oboseală, greață). Există pericolul modificărilor placentei, care amenință dezvoltarea fătului - IUGR (întârzierea creșterii intrauterine), naștere mortală, naștere prematură.

Sarcinile cu eclampsie sunt asociate cu un risc crescut de morbiditate și mortalitate maternă.

Următoarele complicații apar:

  • abruptie placentara prematura (7-10%),
  • DIC (coagulopatie intravasculară diseminată) - perturbarea hemostazei, formarea trombului, epuizarea factorilor de coagulare cu sângerări necontrolate (7 - 11%),
  • Sindromul HELLP - anemie hemolitică, creșterea testelor hepatice, scăderea numărului de trombocite (10 - 15%),
  • edem pulmonar (3-5%),
  • pneumonie prin aspirație (2 - 3%),
  • insuficiență cardiopulmonară (2 - 5%).

Mortalitatea perinatală este de 5,6 - 11,8%. Prematuritatea este factorul principal
- în 50% (15, 16).

Naștere prematură

Femeile cu vârsta peste 40 de ani au un risc de 25% de avort spontan, un risc mai mare de naștere prematură, copiii cu greutate mai mică la naștere se nasc mai des și femeile în vârstă sunt mai predispuse să nască prin cezariană (17).
Prezicerea nașterii premature este foarte dificilă. Unul dintre markerii utilizați este testul pentru prezența fibronectinei fetale în secreția cervicovaginală la 22-34 săptămâni de sarcină. Fibronectina fetală este o componentă a joncțiunii amniochorium. Prezența în vagin confirmă scurgerea acestuia. Un rezultat pozitiv înseamnă un factor de risc pentru nașterea prematură. Cu toate acestea, studii recente metacentrice încep să pună la îndoială valoarea fibronectinei ca marker al travaliului prematur. (18, 19)

Hipotiroidism în sarcină

Hormonii tiroidieni (tiroxina și triiodotironina) sunt esențiali pentru buna dezvoltare a sistemului nervos central (SNC), axei hipotalamo-hipofizare, plămânilor, scheletului, intelectului postnatal. În timpul sarcinii, nevoia de hormoni tiroidieni este crescută cu o medie de 25-50 ug de tiroxină pe zi decât înainte. Cea mai frecventă cauză a disfuncției tiroidiene subclinice este boala autoimună. Prevalența hipotiroidismului subclinic este de 0,5-2%, cu o incidență mai mare la femei (până la 10 ori), crescând cu vârsta (până la 5%) (20). Datorită impactului negativ asupra fătului și mamei (21), Ministerul Sănătății din Republica Slovacă a emis în 2009 un ghid profesional, în care recomandă screeningul tulburărilor tiroidiene în timpul primei examinări a unei femei gravide, în mod optim cu 10 săptămâni de sarcină. Se recomandă TSH și autoanticorpi către tiroperoxidază (aTPO). Datorită posibilei afectări a funcțiilor neuropsihologice a fătului, hipotiroidismul subclinic minim trebuie tratat în timpul sarcinii.

Uterul miomatos

Fibroamele uterine apar la aproximativ 0,5% din sarcini, în special la mamele în vârstă pentru prima dată. La 40 de ani, până la o treime dintre femei au fibroame. În timpul sarcinii, acestea pot provoca avort spontan, naștere prematură, placentă digestivă și poziții fetale neregulate. Acestea pot deveni o barieră a muncii în timpul sarcinii, iar fibromurile pândite pot deveni poticnite în timpul sarcinii. În unele cazuri, este indicată operația cezariană (22).

Părinți vârstnici și creștere

Nașterea unui copil mai mare are argumentele pro și contra. Pe de o parte, părinții sunt maturi din punct de vedere emoțional, au o rezistență mai bună la stres, o adaptare mai bună, sunt siguri din punct de vedere economic. După euforia inițială vin griji zilnice cu copilul. Pe de o parte, părinții mai în vârstă se confruntă cu multe situații în mod matur, cu previziune. Pe de altă parte, foarfecele se deschid și părinții vor să aibă mai mult confort, liniște, încetează să-și mai înțeleagă copiii, devin mai puțin adânci din punct de vedere emoțional din cauza vârstei. Conștientizarea acestor fapte poate duce la frică, anxietate, depresie (23). La bătrânețe, încep să fie raportate boli cronice și oncologice. Pe măsură ce vârsta mamelor crește, subiectele precum dreptul copilului la părinți încep să se deschidă sau dacă părinții vor putea să aibă grijă de copil, nu numai din punct de vedere economic, ci și din punct de vedere emoțional și al sănătății.

Concluzie

Pe măsură ce vârsta femeilor însărcinate crește, cresc riscurile pentru sănătate, disconfortul, stresul și complicațiile, care sunt incomparabil mai puțin frecvente la clasele mai tinere. În plus, un părinte responsabil își dorește să-și crească copiii la vârsta adultă și ar dori, de asemenea, să-și vadă nepoții. Din acest punct de vedere, este optim să planifici părinți la vârsta de 25-30 de ani.