fluidotorax

În practica medicinei interne, revărsatul pleural apare la aproximativ 10% dintre pacienți. Nu este o boală separată, ci complicații sau simptome ale multor boli sau procese patologice, astfel încât termenul de sindrom pleural este mai potrivit.

Definiție

Revărsat pleural - fluidotoraxul reprezintă prezența anormală (mai mult de 20 ml) a lichidului acumulat în cavitatea toracică.

Fiziopatologie

Cavitatea pleurală este spațiul dintre pleura parietală și cea viscerală. Pleura este o membrană seroasă subțire formată dintr-un strat elastic fin, care este acoperit cu celule mezoteliale plate. Suprafața pleurei la un om de 70 kg este de aproximativ 4.000 cm2. Volumul lichidului intrapleural este de 0,1 până la 0,2 ml/kg greutate corporală, adică mai puțin de 15 ml. Este un fluid limpede, incolor, care se formează ca un ultrafiltrat al plasmei sanguine din vasele care furnizează pleura parietală. Lichidul pleural este în mare parte drenat în sistemul limfatic, care începe în pleura parietală și este parțial absorbit de mezoteliul pleurei viscerale. Lichidul pleural permite pleurei parietale și viscerale să se miște una după alta, menține presiunea intrapleurală negativă și permite transmiterea modificărilor presiunii către plămâni în timpul respirației.

În condiții fiziologice, există un echilibru între secreția și resorbția lichidului pleural, care este dat de raportul:

  • presiunea hidrostatică și oncotică: permeabilitatea suprafeței pleurale și capacitatea sistemului limfatic.

Secreția (aproximativ 50 ml/24 ore) se efectuează din capilare și resorbția se realizează prin vase limfatice în regiunile diafragmatice și mediastinale.
Revărsatul pleural apare numai atunci când formația depășește posibilitățile maxime de drenaj limfatic (adică 700 ml/24 ore). Apare fie transudat sau exsudat.

Epidemiologie

Se estimează că fluidotoraxul are aproximativ 0,5% din populație pe parcursul anului. Incidența revărsărilor pleurale este estimată la 300-500/100.000 de indivizi.
Transudați - insuficiență cardiacă 80%, ciroză hepatică 8% și sindrom nefrotic 4%.
Exsudate - pneumonie 50%, tumori 25%, embolie pulmonară 20% și boli gastro-intestinale 4%.
Aproximativ 10% din revărsări nu reușesc să identifice boala de bază. Până la 25% dintre pacienții cu revărsat sunt asimptomatici.

Diagnostic

1. Istorie aprofundată

  • date subiective: tuse, dureri toracice, arcuirea pieptului și a spațiilor intercostale, dificultăți de respirație, febră, slăbiciune, creșterea volumului abdominal, umflarea membrelor inferioare
  • istorie personala: operații - bypass coronarian (sindrom Dressler), boli sistemice (poliartrită reumatoidă, lupus eritematos), boli endocrine (mixedem), insuficiență cardiacă, embolizare în artera pulmonară, ciroză hepatică, pancreatită, boala Crohn, boala Whipple, diafragmă glomerulonefrită acută, tumori, diabet zaharat, leziuni, leziuni iatrogene - canulația venelor subclaviene
  • funcții fiziologice: în special pierderea în greutate, diareea, tulburările urinare
  • abuz: alcool, fumat, utilizarea altor substanțe dependente
  • istoric ginecologic: Sindromul Meigs (tumori ovariene benigne)
  • antecedente de droguri: nitrofurantoină, amiodaronă, metotrexat, interferon alfa recombinant uman, factor de stimulare a coloniei de granulocite (G-CSF), procarbazină, mitomicină, simvastatină, beta-blocante și altele)
  • istoria muncii: azbest (expunere mai mare de 2 ani)
  • istoric epidemiologic: de exemplu TBC

2. Examen fizic

Suntem capabili fizic să demonstrăm fluidotorax până la un volum de 200 - 400 ml.

  • Inspecţie - în cazul revărsărilor mari, se poate observa arcuirea hemitoraxului afectat și arcuirea spațiilor intercostale.
  • Sunt prezente mișcări de respirație mai puțin profunde.
  • Auscultația - atenuarea sau dispariția murmurelor respiratorii deasupra fluidotoraxului. Deasupra marginii superioare a fluidotoraxului, plămânii sunt comprimați, care se manifestă prin respirație compresivă - respirație tubulară mai liniștită.
  • Percuţie - deasupra marginii superioare a fluidotoraxului există un capac de tambur (tonul Škoda), limita superioară nu este de obicei ascuțită - consecința pierderii treptate a fluidului în direcția craniană.
  • Deasupra fluidotoraxului, trapa este întunecată.
  • Palparea - succusio Hippocratis - când o cantitate mare de lichid pleural se acumulează în cavitatea toracică, lichidul lovește peretele toracic în timpul tremurului toracic.
  • slăbind până la dispariția fremitus pectoralis.

3. Metode de imagistică

Imagistica posteroanterior și laterală sunt baza diagnosticului hidrotoraxului.

  • Examinare toracică USG

Este important în diagnostic și terapie (toracocenteză). Examenul ultrasonografic al cavității toracice arată un revărsat pleural liber sub forma unei zone echonegative. Informațiile de la examenul USG ne spun, de asemenea, despre natura revărsării pleurale. Combinația de raze X și ultrasunografie a cavității pleurale crește eficiența procesului de diagnostic și reduce expunerea la radiații a pacienților. Cantitatea detectabilă de lichid prin ultrasunete este de aproximativ 50 ml și prin schema toracică mai mult de 200 ml.

  • Examinarea CT a toracelui (tomografie computerizată) - după examinarea radiografică și USG a pieptului

Este important pentru diferențierea, controlul sau prezența suspectată a bolii pulmonare, pleurale sau a ganglionilor limfatici, inclusiv implicarea metastatică, infecția, leziunile traumatice și bolile focale. O biopsie toracică și drenaj se efectuează sub control CT.

  • Examinarea RM a pieptului (imagistica prin rezonanță magnetică)
  • examinare toracică folosind metode de medicină nucleară (PET, PET/CT, SPECT, gammagrafie etc.)

4. Examinarea lichidului pleural

Biopsie pleurală

  • biopsie cu ac sau toracocenteză (sub control USG sau CT)
  • biopsie videotoracoscopică (biopsie VATS): folosind un fibroscop
  • biopsie deschisă (interventie chirurgicala)

Există o serie de scheme distribuția revărsărilor pleurale. Cele mai frecvente sunt acestea.

1. Distribuția revărsărilor pleurale în funcție de fiziopatologie

  • Transudat apare cel mai adesea cu încălcarea factorilor sistemici (presiune hidrostatică, presiune oncotică, presiune intrapleurală, transfer de lichid transdiafragmatic, comunicare patologică), cauzată de:
    • insuficiență cardiacă stângă,
    • stenoză mitrală,
    • pericardită constrictivă,
    • hipoalbuminemie,
    • ciroză hepară,
    • atelectazie pulmonară,
    • ascita,
    • urinotorax,
    • dializa peritoneală,
    • hipotiroidism,
    • sindrom nefrotic,
    • Sindromul Meigs.

  • Exudat Cel mai adesea apare atunci când pleura în sine este perturbată (permeabilitate vasculară crescută, integritate vasculară afectată, scăderea drenajului limfatic, comunicare patologică) și este cauzată de:
    • pneumonie,
    • chilotorax,
    • malignitate,
    • pseudochist al pancreasului.

2. Distribuția revărsărilor pleurale în funcție de aspectul topografic:

  • unilateral - de exemplu ciroza hepatică - partea dreaptă,
  • cu două fețe - de exemplu, insuficiență cardiacă, sindrom nefrotic,
  • difuz,
  • localizat - de exemplu empiem, hemotorax.

3. Distribuția revărsărilor pleurale în funcție de natura revărsării

4. Distribuția revărsărilor pleurale în funcție de aspect:

  • hemoragic/sanguinolent - traume, malignitate,
  • alb - chilotorax, empiem,
  • negru - aspergiloză,
  • maro - abces amibian drenat în cavitatea pleurală,
  • galben verde - pleurezie reumatoidă,
  • vâscos - mezoteliom malign,
  • alimente prezente - ruptura esofagiana.

5. Distribuția revărsatelor pleurale în funcție de miros:

  • amoniac - urinotorax,
  • urât mirositor,
  • inodor.

Alți efluenți (neclasificați)

  • Parapneumonic: se formează în pneumonie, abces pulmonar sau bronșiectazie. Este un exudat care conține leucocite, glucoză scăzută, LDH ridicat. După o modificare a empiemului, pH-ul acestuia scade. Valorile PH sub 7,2 ar trebui să fie întotdeauna o indicație pentru drenaj.
  • Revărsat tuberculos

- Diagnostic definitiv:
a) cultura pozitivă a Mycobacterium tuberculosis (MTB) - din lichidul pleural sau din biopsia pleurei parietale,
b) inflamație granulomatoasă cu dovezi de micobacterii într-o probă de biopsie pleurală,
c) examinarea pozitivă a sputei pe MTB cu exsudat curent.

- Diagnostic probabil: după excluderea altor cauze, dacă pacienții nu îndeplinesc criteriile de mai sus, dacă există limfocite în revărsat (limfocite Th1, raportul CD4/CD8 este de 4,3). Conține mai puțin de 10 eozinofile și mai puțin de 5% din mezoteliu.

- Testele IGRA (Interferon Gama Release Assay): au o sensibilitate semnificativ mai mare (96,4%) și specificitatea și falsa pozitivitate datorată vaccinării BCG sunt excluse.

  • Boli sistemice (de exemplu, lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă)
  • Ruptura esofagiană, pancreatită acută
  • Mezoteliom
  • Sindromul de hiperstimulare ovariană, sindromul Meigs
  • Ocolirea arterei coronare
  • Operații abdominale
  • Sclerozarea endoscopică a varicelor esofagiene
  • Terapie cu radiatii
  • Transplantul pulmonar
  • Azbestoză

Fluidotorax în bolile oncologice

  • Malign: exudat, adesea hemoragic, citologic cu dovezi ale celulelor tumorale.
  • Paramalignic: se găsește într-un proces intratoracic malign, dar nici țesutul malign citologic și nici histologic nu este diagnosticat nici după examinarea repetată, cavitatea pleurală nu este afectată direct de tumoare. Acumularea de lichide apare ca urmare a inflamației poststenotice sau a obstrucției tumorale a vaselor limfatice.
  • Non-malign: însoțește bolile necanceroase (insuficiență cardiacă și renală, embolizare pulmonară, sindrom nefrotic, ciroză hepatică, boli sistemice).

Criteriile Light au o sensibilitate de 98% și o specificitate de 74% în recunoașterea exsudatului față de transudat. Deoarece aceste criterii sunt „dure” pentru transudați, se recomandă luarea în considerare a altor criterii în caz de dispută - așa-numiții gradienți.
Dacă valoarea proteinei totale (CB) în ser minus CB în revărsat este mai mare de 31 g/l, este un transudat. Este tipic pentru transudat că albumina serică minus albumina din revărsat este mai mare de 12 g/l. Peptida natriuretică pro-cerebrală N-terminală (NT-proBNP) a fost recent utilizată în diagnosticul transudatului cardiac. Cel mai adesea este raportat ca o „valoare limită” de 1.500 pg/ml. Semnificația sa constă în recunoașterea etiologiei cardiace a fluidotoraxului dacă, conform criteriilor Luminii, exsudatul este prezentat în mod fals.

Teste de laborator speciale pentru revărsare
1. pH și glucoză

  • ↓↓↓ în artrita reumatoidă și empiem (pH sub 7,0 și respectiv glucoză 1,0 mmol/l!)
  • ↓↓ în revărsările maligne (înseamnă prognostic slab)
  • ↓ în TBC, lupus și colagenoze

2. Dovezi ale Mycobacterium tuberculosis (MBT)

  • trebuie examinat sedimentul dintr-o cantitate mare (aproximativ un litru) de revărsat

3. cultivare pentru floră nespecifică

  • diferențierea revărsării complicate parapneumonice versus necomplicate
  • diferențierea originii anaerobe față de cea aerobă

4. Adenozin deaminază (ADA)

  • ↑ peste 45 U/ml sprijină diagnosticul etiologiei tuberculozei

5. acid hialuronic

  • ↑ în mezoteliomul malign

6. parametrii imunologici

  • ↑ autoanticorpi în colagenoze și în procese autoimune
  • citometrie de flux în unele tumori maligne hematologice

7. serologie microbiologică

  • pentru agenți atipici dificil de detectat (micoplasme, chlamydia, viruși - inclusiv virusul Coxsackie)

8. creatinina

  • ↑ în urinotorax

9. triacilglicerolii

  • o valoare peste 1,25 mmol/l înseamnă o mare probabilitate de chilotorax, deși aspectul macroscopic nu indică chilotoraxul

10. amilaza

  • ↑ Hub în pancreatită
  • ↑ în caz de ruptură esofagiană sau în cazul adenocarcinoamelor - în caz de îndoială, analiza izoenzimelor

11. hematocrit

  • în cazul revărsărilor hemoragice macroscopic, distinge hemotoraxul (= sânge pur) de revărsările hemoragice

12. markeri tumorali (CEA, CYFRA 21-1, CA15-3, CA19-9, CA-125, NSE, HER-2/proteină neu), imunohistochimie când este suspendat pentru etiologie tumorală

Tratament

Tratamentul hidrotoraxului depinde de cauză și severitate.
S-ar putea:

  • cauzal - afectează boala evocatoare,
  • simptomatic - tratament chirurgical miniinvaziv pentru îndepărtarea lichidului din cavitatea toracică pentru îmbunătățirea respirației, analgezicelor și antitusivelor,
  • în cazuri rare - observarea pacientului dacă apare regresia spontană a fluidotoraxului.
  • Tratament medicamentos:
    • analgezice, antitusive: ibuprofen, indometacin, paracetamol, codeină (efect analgezic și antitusiv),
    • antibiotice: administrare intravenoasă direcționată, administrare în cavitatea pleurală (de exemplu în empiem și hidrotorax parapneumonic),
    • antituberculotice: rifampicină, izoniazidă, pirazinamidă - tratament timp de 6 luni, în unele cazuri se adaugă corticoizi la început,
    • diuretice, cardiotonice: în insuficiența cardiacă,
    • corticoizi: boli sistemice,
    • citostatice: malignități.

  • Proceduri chirurgicale minim invazive

Chirurgie toracică asistată video (TVA): o procedură mini-invazivă în timpul căreia se introduce un toracoscop în cavitatea toracică fără a deteriora coastele. Chirurgul poate îndepărta țesutul patologic, poate introduce drenaj sau poate aplica medicamentul.

Toracocenteza cu examen ecografic simultan: un ac este introdus în cavitatea pleurală prin partea din spate a pieptului și lichidul/aerul este îndepărtat din acesta.

Pleurodeză: Principiul pleurodeziei este de a preveni acumularea revărsatului în spațiul pleural prin unirea fermă a celor două frunze ale pleurei. Este indicat la pacienții cu revărsat simptomatic recurent după demonstrarea capacității de re-extindere a plămânilor și de reducere a dispneei după evacuarea revărsatului. Discuția fără azbest (biotalk) sau abraziunea mecanică a pleurei sunt utilizate în prezent pentru a induce aderențe în timpul toracoscopiei.

Drenaj pleural: este roșu, intracavitic sau deschis. Constă în introducerea drenului toracic în cavitatea pleurală.

Decorticarea pleurală: îndepărtarea țesutului patologic în cavitatea empiemului - prin toracoscopie sau toracotomie.

Concluzie

Revărsatul pleural - fluidotoraxul este o problemă comună în medicina internă. Baza este efortul pentru diagnosticul cel mai exact (și determinarea cauzei revărsării) cu tratament țintit.