abstract
Fundal:
Malnutriția care duce la eșecul creșterii este frecventă la copiii prematuri. Deși laptele matern fortificat (laptele matern și întărirea preparată comercial) este hrana preferată, aportul de nutrienți obținut prin laptele matern fortificat nu satisface nevoile nutriționale. Acest lucru se datorează în principal conținutului insuficient de proteine din rapel și variabilității compoziției laptelui matern exprimat.
Noul regim de fortificare reglabil a fost conceput pentru a se asigura că nevoile de proteine ale copiilor prematuri sunt întotdeauna satisfăcute. Noul regim implică creșterea cantității de rapel și adăugarea de proteine suplimentare în laptele matern controlate prin determinarea periodică a azotului uree din sânge (BUN). Studiul a testat ipoteza că sugarii hrăniți cu noul regim au un aport mai mare de proteine și creștere în greutate mai bună comparativ cu sugarii hrăniți cu regimul de rapel standard.
metode:
Într-un studiu prospectiv, controlat, sugarii prematuri cu o greutate la naștere de 600 - 1750 g și o vârstă gestațională cuprinsă între 26 și 34 de săptămâni au fost hrăniți cu lapte matern sau cu lapte de la băncile donatoare sau ambele. Sugarii au fost repartizați în mod aleatoriu la vârsta de 21 de zile, fie în noul regim de fortificație reglabil, fie în regimul standard. Perioada de studiu a început atunci când volumul de furaje a ajuns la 150 ml/kg/zi și s-a încheiat când sugarii au cântărit 2000 g. Fortificația standard (STD) a constat în utilizarea cantității recomandate de fortificator. Fortificația reglabilă (ADJ) a constat în utilizarea, pe lângă fortificația standard, a unui rapel suplimentar și a unei proteine suplimentare controlate de două ori pe săptămână prin determinarea BUN. Rezultatul principal a fost creșterea în greutate, cu biochimie serică și aportul de nutrienți ca rezultate secundare.
rezultatele:
Există, în principal, două motive pentru aportul inadecvat de proteine, și anume conținutul de proteine al stimulatorilor și conținutul variabil de proteine din laptele matern. Amelioratorii comerciali sunt concepuți pentru a crește conținutul de proteine din laptele matern la un nivel care satisface nevoile de proteine VLBW ale bebelușului. Dar stimulatorii comerciali cresc nivelul de proteine de la 2, 1 - 2, 4 g/100 kcal așteptat la doar aproximativ 3, 25 g/100 kcal. Acest nivel nu satisface nevoile de proteine ale copilului VLBW, care este în jur de 3,6 g/100 kcal. 37 Un alt motiv este că laptele matern are un conținut proteic presupus de 2, 1-2, 4 g/100 kcal numai în jurul celei de-a 14-a zile de alăptare. Laptele produs mai devreme are un conținut mai ridicat de proteine, iar laptele produs ulterior are un conținut mai scăzut de proteine. Deoarece majoritatea laptelui hrănit sugarilor VLBW este fie lapte matern produs după a 14-a zi de alăptare, fie laptele donator este furnizat de mame de sugari la termen (conținut de proteine 39, 40, 41
metode
Design de studiu
Studiul a fost un studiu prospectiv, randomizat, controlat, în care sugarii au primit fie un nou regim reglabil (ADJ), fie un regim standard (STD). Studiul a emis ipoteza că sugarii hrăniți cu noul regim ADJ ar avea un aport mai mare de proteine și o creștere mai bună în greutate comparativ cu sugarii hrăniți cu regimul STD. Proiectul studiului este prezentat în Figura 1. Copiii au fost repartizați și repartizați aleatoriu la unul dintre grupurile de hrană - regim STD sau regim ADJ - dacă și când au atins un volum de furaj de 90 ml/kg/zi. Studiul propriu-zis a început atunci când volumul de furaje a ajuns la 150 ml/kg/zi cu puterea maximă a fortificației standard. Studiul a fost încheiat ori de câte ori sugarii cântăreau 2000 g. Copiii au primit regimul la care au fost repartizați (STD sau ADJ) pe tot parcursul studiului. Alocările predefinite aleatorii grupurilor de alimentare au fost stocate în plicuri opace sigilate numerotate secvențial. Randomizarea a folosit stratificarea în funcție de greutatea la naștere (50 1250, 1251-1500 și 1501-1750 g). Nu este posibil ca cercetătorii orbi să studieze sarcinile de grup, dar îngrijitorii responsabili de îngrijirea și hrănirea sugarilor nu au fost implicați în anchetă. Se aștepta ca pacienții să finalizeze studiul conform programării, dacă au finalizat studiul timp de cel puțin 14 zile.
Program de hrănire în faza secvențială și în faza de studiu.
Imagine la dimensiune completă
obiecte
Sugarii cu o greutate la naștere între 600 și 1750 g și o vârstă gestațională între 24 și 34 de săptămâni au fost eligibili dacă nu prezintă anomalii congenitale majore, aberații cromozomiale, boli sistemice, sepsis, enterocolită necrozantă sau hemoragie intraventriculară, care a atins un volum de hrănire de 90 ml /. kg/zi înainte de DOL (ziua vieții) 21 și nu au fost dependenți de ventilator de DOL 21. Vârsta gestațională a fost determinată de istoricul menstrual și ecografia prenatală sau de examenul fizic atunci când s-au constatat discrepanțe. Toți copiii erau caucazieni. Nașterile multiple nu au fost justificate.
Consiliul de revizuire instituțională al spitalului Macedonio Melloni a examinat și a aprobat protocolul studiului și a fost obținut consimțământul scris în scris de la unul sau de la ambii părinți. Treizeci și șase de copii ai căror părinți și-au dat consimțământul au fost înscriși între aprilie 2002 și iulie 2003.
hrănire
Fortificație standard
Sugarii din grupul de fortificare standard (STD) au primit lapte uman îmbogățit cu HMF în cantități standard (5 g/100 ml HM) în timpul studiului. Așa cum se arată în Tabelul 1, HMF (la 100 ml de lapte matern) a produs 0,8 g de proteine sub formă de proteine din zer din bovine hidrolizate și 18 calorii (din proteine și maltodextrine).
Tabel în dimensiune completă
Fortificație reglabilă
Copiii au început cu fortificații standard, dar apoi fortificațiile au fost modificate printr-o determinare de două ori (luni și joi) a azotului uree din sânge (BUN). S-au făcut ajustări în cantitatea de HMF și adăugarea de proteine suplimentare. Dacă valoarea BUN era între 9 și 14 mg/dl (3, 2-5, 0 mmol/l), nu s-a făcut nicio ajustare. De fiecare dată când valoarea BUN a fost de 5,0 mmol/l), a fost înregistrată o scădere a fortificației cu un nivel. Tabelul 2 prezintă cantitățile de HMF și alte proteine utilizate la diferitele niveluri de amplificare. Pentru nivelul 1, cantitatea de HMF a crescut, în timp ce pentru nivelurile 2 și 3, s-au adăugat proteine suplimentare ca concentrat de proteine din zer bovin (Pro-Mix, Corpak Medsystems, Wheeling, IL, SUA). până la cel mai apropiat 0,1 g folosind scara MonoBloc B2002-S (Mettler Toledo, Elveția).
Tabel în dimensiune completă
Măsurarea rezultatelor
Rezultatul principal a fost creșterea în greutate (g/kg/zi, g/zi) determinată de la SDAY1 până când sugarii au cântărit 2000 g. Alte măsuri de creștere au inclus lungimea și circumferința capului. Măsurătorile antropometrice au fost efectuate de asistenți medicali experimentați. Greutatea corporală a fost determinată de două ori pe săptămână folosind cântare electronice (± 10 g). Lungimea a fost măsurată săptămânal cu două instrumente de măsurare cu o precizie de 0,1 cm folosind o placă de măsurare cu față fixă și un suport de picioare mobil. Circumferința capului a fost măsurată săptămânal la cel mai apropiat 0,1 cm cu bandă inelastică. Creșterea în greutate în g/zi a fost calculată ca diferență între greutatea inițială și cea finală împărțită la numărul de zile trecute și în g/kg/zi, împărțind câștigul în g/zi la greutatea medie din perioada de observare.
Măsurile pentru rezultatul secundar au fost concentrațiile BUN și serice de creatinină, albumină, calciu (Ca), fosfor (P) și fosfatază alcalină (ALP). Probele de sânge pentru BUN au fost prelevate de două ori pe săptămână cu călcâiul trestiei și pentru creatinină și albumină săptămânal și pentru Ca, P și ALP la fiecare 2 săptămâni prin puncție venoasă. BUN a fost analizat prin metoda ureazei folosind Stat Profile Critical Care Analyzer Xpress (Nova Biomedical, Waltham, MA, SUA). Albumina serică a fost determinată printr-o metodă colorimetrică utilizând un analizor modular Roche/Hitachi (Roche Diagnostics, Mannheim, Germania). Calciul, fosforul și fosfataza alcalină au fost determinate prin teste colorimetrice folosind un analizor Roche/Hitachi 912 (Roche Diagnostics, Mannheim, Germania).
Volumul de hrănire și toleranța de hrănire (distensie abdominală, resturi gastrice, vărsături și retenție de hrană) au fost înregistrate zilnic.
Aportul de nutrienți
Alicote de lapte fortificat au fost luate de două ori pe săptămână din livrarea zilnică de lapte a fiecărui copil și combinate în bazine săptămânale. Probele au fost depozitate congelate la -20 ° C până la analiză. Grăsimea din lapte a fost determinată prin procedura Folch modificată 44 și azotul total a fost determinat prin metoda micro-Kjeldahl așa cum a fost descris mai sus. Proteina (g/l) a fost calculată ca azot × 6,38, presupunând că azotul neproteic a contribuit cu 295 mg/l și că 27% din azotul neproteic a fost biodisponibil, echivalent cu azotul proteic. Energia laptelui a fost calculată presupunând o concentrație de lactoză de 70 g/l și s-au utilizat factori de 4,0 kcal/g pentru proteine și lactoză și 9,0 kcal/kg pentru grăsimi. Aportul de proteine și energie a fost calculat pe baza volumelor de furaje înregistrate și a concentrației de proteine și a densității de energie.
Marime de mostra
Pentru a fi semnificativă din punct de vedere clinic, creșterea cu un regim de fortificare reglabil ar trebui îmbunătățită pentru a reduce spitalizarea cu 3 zile. Acest lucru ar necesita o diferență în creșterea în greutate de 3,5 g/zi. Pe baza datelor lui Moro și colab. 43 pentru a găsi o astfel de diferență la a = 0,05 cu 80% putere, au fost necesari 15 copii pe grup.
Analize statistice
Analiza tehnicilor de dispersie a fost utilizată pentru a compara variabilele continue între grupurile de furaje și pentru a evalua efectele timpului în grupurile de furaje. Când nu au existat diferențe în diferențe, s-au utilizat teste nonparametrice ale lui Kruskal Wallis și Mann-Whitney U. Variabile dependente repetate (măsurători biochimice, compoziția laptelui și valorile aportului de nutrienți, niveluri de fortificație) au fost evaluate prin măsurători repetate ANOVA. Când a fost detectată o interacțiune semnificativă în timp, mediile au fost comparate la fiecare moment. Corelațiile bivariante au fost determinate de coeficientul de corelație al lui Pearson. Semnificația statistică a fost determinată la nivelul probabilității de 5%. Toate analizele statistice au fost efectuate folosind SPSS 10.0 pentru Windows. Dacă nu se specifică altfel, datele sunt exprimate ca valori medii ± sd.
Rezultatul
obiecte
Un număr total de 36 de copii au fost înscriși în studiu, dar doi au părăsit studiul mai devreme din cauza intoleranței la distensie abdominală și vărsături, cu 34 de pacienți randomizați fie în grupul ADJ (n = 17), fie în grupul STD (n = 17) . Toți sugarii au completat protocolul, dar doi (unul în ADJ, unul în STD) cântăreau 2000 g la 18 g. .
Tabel în dimensiune completă
Aportul mediu de proteine în timpul studiului comparativ cu aportul de proteine intrauterine. * Aportul optim reflectă aportul intrauterin de proteine fetale cu o greutate corporală corespunzătoare greutății corporale medii a sugarului din studiu în fiecare săptămână.
Imagine la dimensiune completă
Sugarii din grupul ADJ au câștigat în mod semnificativ mai multă greutate și au avut o creștere mai mare a circumferinței capului decât sugarii din grupul STD (Tabelul 5). Deși creșterea liniară a fost ușor mai rapidă în grupul ADJ, diferența nu a atins semnificația statistică. Aportul de proteine a fost corelat semnificativ cu creșterea în greutate (g/kg/zi) (r = 0,392, P = 0,027) și creșterea circumferinței capului (r = 0,389, P = 0,029). Nu s-au găsit corelații între aportul de energie și grăsimi și variabilele de creștere.
Tabel în dimensiune completă
Date chimice serice
Nivelurile serice de albumină și creatinină nu au diferit între grupuri și nu s-au modificat semnificativ în timpul studiului (Tabelul 6). Pe de altă parte, în grupul ADJ, valoarea medie a BUN a crescut semnificativ așa cum era de așteptat în timp, dar nu a fost semnificativ (P = 0,57) mai mare decât în grupul STD. Deși unele valori ale BUN au fost de 20 mg/dl, limita noastră superioară a normalului. Nivelurile serice de calciu nu au diferit între grupuri în timpul studiului și nu s-au schimbat în timpul studiului, în timp ce nivelurile de fosfor și activitatea fosfatazei alcaline au crescut semnificativ în timp în ambele grupuri, dar nu au diferit între grupuri.
Tabel în dimensiune completă
Toleranța și evoluția clinică a hrănirii
Nu au existat diferențe semnificative statistic între grupurile de hrănire în ceea ce privește numărul de zile cu cel puțin 1 episod de vărsături (1,9 ± 3, 0 în STD, 0,9 ± 1, 1 în grupul ADJ); și procentul de furaje reținute (2, 1 ± 1, 7 în STD, 2, 3 ± 1, 2 în grupurile ADJ). Un copil din grupul STD a avut distensie abdominală înainte de SDAY1 și doi nou-născuți din grupul ADJ au avut distensie abdominală în timpul studiului, cu niveluri de fortificare de +2 și +3. În aceste cazuri, distensia abdominală s-a dezintegrat când fortificarea a fost interzisă pentru o rutină timp de 1 zi. Apoi restaurarea fortificațiilor a fost restabilită fără alte distensii abdominale. Niciunul dintre copii nu a avut enterocolită necrozantă sau infecție sistemică.
discuţie
Confirmând constatările noastre anterioare, 43 acest studiu demonstrează fezabilitatea generală și siguranța fortificării individuale a laptelui matern pe bază de BUN. Acest studiu arată în continuare că metoda este eficientă. Din câte știm, acesta este primul studiu care demonstrează că suplimentarea cu proteine poate fi crescută în siguranță dincolo de potențialii standard și că aportul crescut de proteine duce la o creștere îmbunătățită la copiii cu VLBW. Astfel, se pare că metoda noastră de fortificare ajustabilă bazată pe BUN oferă, pentru prima dată, o metodă practică și sigură de creștere a aportului de proteine VLBW pentru copii la un nivel satisfăcător.
Asigurarea unui aport adecvat de proteine pentru sugari cu lapte matern hrănit cu VLBW este o problemă dificilă datorită conținutului variabil și, în practică, întotdeauna necunoscut în laptele matern. Provocarea este puțin diferită de laptele donator cu un conținut de proteine persistent scăzut, dar nici aici problema consolidării proteinelor nu este rezolvată. Dovezile sunt uimitoare că, cu metodele actuale de fortificare, sugarii VLBW hrăniți cu lapte matern, atât la sân, cât și la donatori, primesc un aport insuficient de proteine. Ca rezultat, este necesar să se evite nu numai aportul inadecvat de proteine, ci și aportul excesiv de mare de proteine. Se crede că orice metodă de creștere a aportului de proteine la copiii cu VLBW trebuie individualizată.
Abordările individualizate au arătat că o metodă bazată pe analiza periodică a laptelui matern duce la îmbunătățirea aportului de proteine. 42 Deși această metodă este promițătoare, aceasta depinde de disponibilitatea analizei laptelui și, prin urmare, nu se aplică în prezent pe scară largă.
Abordarea noastră individuală („reglabilă”) folosește răspunsul metabolic al sugarului pentru a ghida proteinele dincolo de cele oferite de un rapel comercial. Este o metodă cu adevărat individualizată prin aceea că nu face nicio presupunere cu privire la necesitățile de proteine ale copiilor. Avantajul său față de alte abordări individualizate 42 include faptul că este independent de analiza laptelui și că protejează împotriva aportului excesiv de mare de proteine. Deși ureea din sânge (BUN) este afectată de funcția renală și de starea de hidratare, am folosit BUN ca indicator metabolic deoarece toate celelalte efecte sunt aceleași, este proporțional cu aportul de proteine 47, 48, 49, 50 și răspunde rapid la modificările de aspirație proteină. Testele BUN sunt efectuate în mod obișnuit de către laboratoarele clinice și, prin urmare, sunt ușor disponibile. În acest studiu, determinarea periodică a BUN sa dovedit a fi satisfăcătoare prin faptul că a dus la îmbunătățirea aportului de proteine, evitând în același timp aportul excesiv de proteine. Este posibil ca indicatorii de stare nutrițională a proteinelor, cum ar fi proteina care leagă retinolul sau transtiretina, să poată fi folosiți în locul BUN, deși niciunul dintre acești indicatori nu pare să fie util în detectarea dozelor de proteine excesiv de mari.
Comparativ cu fortificarea standard, metoda de fortificare reglabilă a îmbunătățit creșterea în greutate și creșterea capului. S-a demonstrat clar că creșterea precoce a capului postnatal este un predictor puternic al rezultatelor dezvoltării neurologice. La copiii cu VLBW, eșecul creșterii perinatale, după cum se dovedește prin circumferința subnormală a capului la vârsta de 8 luni, sa dovedit a fi asociat cu afectarea cognitivă, realizarea academică și comportamentul de 8 ani. Prin urmare, sprijinul pentru creștere și, în special, circumferința capului, va avea un impact pozitiv pe termen lung, care trebuie explorat în continuare.
Unul dintre dezavantajele teoretice ale metodei noastre de fortificare reglabile bazate pe BUN este că nu permite ajustarea aportului de energie. Cu toate acestea, aportul de energie din acest studiu nu s-a corelat cu creșterea în greutate. Această lipsă de efect a aportului de energie asupra creșterii confirmă noțiunea că aportul de proteine este de obicei un nutrient restrictiv pentru creșterea copiilor cu VLBW. Pe de altă parte, aportul de proteine sa dovedit a fi puternic asociat cu creșterea. Acest lucru servește pentru a consolida importanța primordială a proteinelor printre factorii determinanți nutriționali ai creșterii copiilor VLBW. Pare adecvat să se concentreze eforturile pe îmbunătățirea aportului de proteine VLBW la copii.
Mulțumiri
Mulțumim lui L Grell, asistenta responsabilă a Băncii de lapte uman, pentru asistența sa valoroasă în prelevarea de probe de lapte. Mulțumim, de asemenea, lui L Guida, RN și întregului personal NICU pentru asistența lor la prelevarea de probe de sânge și pentru contribuțiile lor la studiu.