suprarenală

  • obiecte
  • abstract
  • scopul:
  • Design de studiu:
  • Rezultatul:
  • concluzie:
  • introducere
  • metode
  • Populația de pacienți
  • Proceduri de studiu
  • analize statistice
  • Rezultatul
  • discuţie

obiecte

  • Hormoni ai cortexului suprarenal
  • pediatrie
  • interventie chirurgicala

abstract

Pentru a măsura valorile cortizolului, hormonului adrenocorticotropic stimulat de cortizol (ACTH) și valorile ACTH neonatale în unitatea de terapie intensivă, nou-născuții au fost admiși în 48 de ore înainte de operație și pentru a descrie relația acestor valori cu clinica pre și postoperatorie ratele bolii.

Design de studiu:

În acest studiu observațional prospectiv, am măsurat concentrațiile inițiale și de cortizol stimulate de ACTH cu până la 48 de ore înainte de operație la nou-născuți cu vârsta mai mică de 44 de săptămâni postmenstruale și am examinat relația acestor valori cu măsurile de severitate a bolii pre și postoperatorii, inclusiv acut neonatal. scorurile de fiziologie (SNAP) și utilizarea vasopresorilor. Concentrațiile de ACTH au fost măsurate la un subgrup de sugari.

Rezultatul:

Au fost incluși 25 de copii care au avut o valoare inițială medie (25 până la 75 percentilă) și valori ale cortizolului stimulate de ACTH de 7, 1 (3, 5 până la 11, 1) și 40,4 mcg la 100 ml (22, 6 până la 50), 6). Copiii prematuri au avut valori semnificativ mai scăzute ale cortizolului stimulate de ACTH (mediană 21,6 versus 44,7 mcg la 100 ml). Nu a existat nicio corelație între oricare dintre aceste valori și nici cu măsurile chirurgicale sau posturgicale de severitate a bolii și nici cu o creștere a SNAP după operație. Sugarii care au primit vasopresori perioperator au avut valori medii mai scăzute ale cortizolului stimulat de ACTH (22,6 versus 44,7 mcg la 100 ml).

concluzie:

Valorile preclinice ale cortizolului nu prezic un răspuns clinic la stresul chirurgical măsurat prin severitatea scorului bolii, dar valorile mai mici au fost asociate cu terapia cu vasopresor. Ar fi necesare investigații suplimentare pentru a determina modul în care nivelurile de cortizol sunt asociate cu rezultatul și dacă suplimentarea perioperatorie cu glucocorticoizi ar fi benefică în această populație.

metode

Populația de pacienți

Acest studiu a reprezentat un studiu observațional prospectiv al nou-născuților admiși la Universitatea din New Mexico (UNM) în cadrul Unității de terapie intensivă a Universității Newborn la un singur loc în perioada 2002-2009. Printre pacienții eligibili s-au numărat sugarii cu vârsta sub 44 de săptămâni, estimare gestațională vârsta (GA). care au fost admise la UNIC UNM și au fost programate în termen de 48 de ore pentru o intervenție chirurgicală de către un chirurg pediatru. Sugarii au fost excluși dacă au primit hidrocortizon în 96 de ore înainte de operație sau au avut o tulburare cromozomială letală. Studiul a fost aprobat de Consiliul de revizuire instituțională al Centrului de Sănătate UNM și a obținut consimțământul informat al părinților.

Proceduri de studiu

Datele colectate au inclus date demografice pediatrice, diagnostic, proceduri chirurgicale definite de chirurgul curant, inițierea vasopresorilor și glucocorticoizilor pentru tratarea hipotensiunii și scorul de severitate. Severitatea bolii a fost măsurată utilizând un scor de fiziologie acută neonatală (SNAP-1). 13 Preoperarea SNAP-1 (SNAP) a fost calculată timp de 24 de ore înainte de operație, iar postoperarea SNAP a fost calculată timp de 24 de ore după operație. Delta SNAP a fost definită ca diferența dintre SNAP postoperator și preoperator.

Studiile funcției suprarenale au fost efectuate cu până la 48 de ore înainte de operație. Un copil a fost studiat cu 96 de ore înainte de operație. Datele despre acest pacient au fost în restul eșantionului și, prin urmare, au fost incluse în analize. S-a colectat sânge (1 ml) pentru concentrațiile de cortizol și ACTH, apoi s-a administrat intravenos o doză mică (1 mcg kg-1) de sintintină (1-24 ACTH). 12 concentrații de ACTH au fost efectuate numai la un subgrup de sugari, deoarece aprobarea și finanțarea concentrațiilor de ACTH au fost obținute mai târziu în studiu. 60 de minute mai târziu, a fost prelevată oa doua probă de sânge (0,5 ml) pentru a stimula nivelurile de cortizol. Câștigul de cortizol a fost definit ca diferența dintre valorile de cortizol stimulate și cele inițiale. Concentrațiile de cortizol au fost măsurate prin radioimunotest (kit Coat-a-count, DPC, Los Angeles, CA, SUA) în laboratorul nuclear al Centrului General de Cercetare Clinică de la UNM. Sângele pentru testarea ACTH a fost plasat într-un tub EDTA rece, centrifugat în stare rece și congelat la -70 ° C până la analiza prin imunotest chimiluminiscent (Immulite 2000, DPC) în Laboratorul Clinic al Spitalului Universitar.

analize statistice

Caracteristicile pacienților, valorile SNAP și cortizolul au fost comparate între grupuri folosind testul t Student. Datele care nu au fost distribuite în mod normal au fost transformate înainte de analiză. Corelațiile valorilor cortizolului cu SNAP au fost analizate utilizând coeficientul de corelație Spearman. Testul exact al lui Fisher a fost folosit pentru a compara proporțiile. Datele sunt prezentate ca medie ± SD sau mediană (percentila 25-75). Nivelul de semnificație a fost stabilit la P

Scorul Delta pentru fiziologia acută neonatală (SNAP) comparativ cu valorile cortizolului preoperator. Nu a existat nicio corelație semnificativă între concentrațiile SNTA delta și concentrațiile inițiale de cortizol (linie punctată, cerc deschis) (ρ = -0, 2, P = 0, 4) și nicio corelație semnificativă între concentrațiile SNTA delta și concentrațiile de cortizol stimulate de adrenocorticotropină (ACTH hormon hormonal) (linie solidă, triunghi solid) (ρ = −0, 3, P = 0, 2). O valoare a cortizolului stimulat de ACTH nu este raportată (103 mcg la 100 ml), dar a fost inclusă în analiză. Delta SNAP, postoperare SNAP minus preoperare SNAP.

Imagine la dimensiune completă

O altă măsură a bolii severe măsurate a fost administrarea de vasopresor. Șase copii au primit vasopresori perioperator; doi dintre ei au început după operație. Au existat mai mulți copii care au primit vasopresori atunci când nivelurile de cortizol stimulate de ACTH au fost -1) pentru hipotensiune arterială rezistentă la vasopresor. Hidrocortizonul nu a primit niciun alt copil după operație.

discuţie

În acest studiu prospectiv pe 25 de sugari supuși unei intervenții chirurgicale neonatale, am constatat că 32% dintre sugari aveau niveluri de cortizol stimulate de ACTH 3. Acești copii au primit probabil vasopresori perioperator (63 vs. 6%) și s-au născut prematur (83 vs. 16 %). Niciun copil nu a avut o valoare incrementală a cortizolului de 14, 15 Nivelul mediu de ACTH a fost de 18,6 pg ml -1, valoare care ar fi considerată scăzută având în vedere boala severă. Valorile ACTH peste 28 pg ml -1 indică insuficiența suprarenală primară. 17 În studiul nostru, numărul copiilor care au început după suportul farmacologic pentru decompensarea cardiorespiratorie după operație a fost mic; prin urmare, este dificil să se tragă concluzii cu privire la capacitatea valorilor cortizolului preoperator de a prezice o astfel de decompensare. Cu toate acestea, nu am găsit nicio corelație a valorilor cortizolului preoperator, fie inițial, fie stimulat, cu severitatea bolii postoperatorii, ceea ce sugerează cu tărie că valorile cortizolului preoperator nu prezic evoluția postoperatorie. Acest lucru s-ar putea datora dimensiunii reduse a eșantionului din acest studiu.

Acesta este primul studiu pe care îl știm că obiectivul său principal a fost de a examina incidența insuficienței suprarenale relative la nou-născuții care urmează să fie supuși unei intervenții chirurgicale. Am decis să efectuăm această examinare deoarece s-a raportat că un procent semnificativ de nou-născuți au decompensare hemodinamică inexplicabilă după operație. Într-un studiu al prematurilor și al nou-născuților (cu vârste cuprinse între 6 și 81 de zile) cărora li s-a efectuat o ligatură a canalului arterios, 28 până la 35% au prezentat decompensare hemodinamică după intervenție chirurgicală. 1 Pentru acești copii este raportată o mortalitate de până la 33%. 1, 18 Deși mortalitatea poate fi atribuită doar într-un procent mic de cazuri chirurgicale, 19 cea mai mare parte a acestei mortalități rămâne inexplicabilă. Un posibil factor care poate contribui poate fi insuficiența suprarenală relativă, care a fost descrisă ca un factor care contribuie la populația adultă. 2

Insuficiența suprarenală relativă a fost sugerată în alte grupuri neonatale în care nivelurile mai scăzute de cortizol sunt asociate cu necesitatea vasopresorilor și în care tratamentul cu hidrocortizon duce la o scădere a insuficienței cardiovasculare. 5, 7, 10, 20 Sugarii cu un răspuns nerezonabil de scăzut la cortizol la stres ar fi expuși riscului de compromis hemodinamic după operație. Această relație nu a fost evidentă în studiul nostru; cu toate acestea, doar doi (8%) sugari au suferit o astfel de deteriorare (inițierea vasopresorilor după operație), ceea ce ne limitează în mod clar capacitatea de a evalua această relație.

Alți cercetători care au studiat răspunsurile hormonale neonatale la stresul chirurgical cardiac nu au găsit o diferență semnificativă în nivelurile medii preoperatorii de cortizol între supraviețuitori și pacienți nesănătoși (9,5 mcg la 100 ml, n = 11 vs 13,5 mcg la 100 ml, n = 4). 21 Aceiași anchetatori au testat scorurile de stres chirurgical la prematuri și la nou-născuți. Ei au descoperit că nivelurile de cortizol au fost mai puțin corelate cu scorurile de stres chirurgical decât alte reacții metabolice și sugerează că acest lucru s-a datorat unui răspuns slab al cortizolului la stres la nou-născuți. 22 Alte studii de răspuns endocrin și metabolic la nou-născuți nu au efectuat teste de stimulare ACTH și nu au fost raportate rezultate posturgicale. 23

Mărimea mică a acestui studiu este o limitare în evaluarea relației dintre nivelurile de cortizol și severitatea bolii. În special, aceste relații ar arunca lumina asupra studiilor mai ample care au implicat mai mulți copii cu decompensare cardiorespiratorie după intervenție chirurgicală și măsurarea nivelurilor postoperatorii de cortizol. O altă limitare în acest studiu este includerea unei game largi de probleme chirurgicale. Datorită diferențelor în procedurile chirurgicale, SNAP posturgicale nu au fost utilizate în analiza corelațiilor cu valorile cortizolului. În schimb, schimbarea SNAP a fiecărui copil de la preoperator la postoperator a fost utilizată pentru analiză.

Luat împreună, acest studiu observațional prospectiv a constatat că un procent semnificativ de sugari prematuri care au fost supuși unei intervenții chirurgicale au avut niveluri de cortizol stimulate de ACTH sub un prag conceput pentru insuficiența suprarenală relativă la alte populații. Cu toate acestea, studiile preoperatorii cu cortizol nu au prezis o creștere a scorurilor de severitate a bolii postoperatorii la nou-născuți. Deoarece această populație de studiu nu a inclus un număr suficient de sugari care au prezentat o nouă insuficiență cardiovasculară după operație, capacitatea studiilor preoperatorii cu cortizol de a prezice că un anumit rezultat rămâne neclar. Un studiu suplimentar care implică măsurarea nivelurilor postoperatorii de cortizol ar conduce la o mai bună înțelegere a modului în care nivelurile de cortizol pot fi legate de rezultatul populației chirurgicale neonatale și va ajuta la elucidarea rolului terapiei cu glucocorticoizi.