În ultimele două decenii, s-au făcut progrese mari în gestionarea factorilor de risc (RF) pentru bolile cardiovasculare (BCV). Cu toate acestea, escaladarea epidemiilor de hipertensiune, diabet și obezitate, precum și un număr tot mai mare de persoane care adoptă un stil de viață sedentar și o dietă nesănătoasă, amenință să oprească sau chiar să inverseze beneficiile asociate cu tendințe mai bune în gestionarea RF individuale. 1 Datele Organizației Mondiale a Sănătății prezic că pacienții cu risc cardiovascular crescut vor crește la 600 de milioane în 2020 față de actualele 300 de milioane. 2 În calitate de medici curatori, nu putem fi mulțumiți de nivelurile de prevenire a BCV atinse până acum și trebuie să ne străduim să continuăm să abordăm această epidemie de sănătate publică și să căutăm modalități mai bune de a ne pune în aplicare cunoștințele și practica clinică. În acest sens, acumularea de dovezi sugerează că îmbunătățirea managementului BCV necesită o schimbare semnificativă a abordării actuale a prevenirii. Acest lucru va necesita o trecere fermă de la abordarea actuală, puternică, RF unică pe care medicii o acceptă pe scară largă, la o abordare mai cuprinzătoare, multifactorială, care se concentrează pe riscul general (sau global) al pacientului individual. 3

Deși în mod tradițional considerăm că prevenirea BCV este primară și secundară, trebuie să percepem istoricul natural al BCV ca un continuum de risc în care pacienții cu o gamă largă de niveluri de risc sunt ghidați de riscul general al BCV, mai degrabă decât de linia de bază. RF individuală. De fapt, unul dintre cele mai semnificative progrese recente este conceptul de evaluare globală a riscului, adică recunoașterea faptului că BCV este adesea rezultatul agregării a două sau mai multe RF. Acestea includ RF modificabile, cum ar fi tensiunea arterială crescută (TA) și nivelurile de colesterol, diabetul, fumatul, supraponderalitatea sau obezitatea, un stil de viață sedentar și RF nemodificabile. Un exemplu de interacțiune puternică a RF modificabile este oferit de studiul INTERHEART, în care cantitatea estimată de fumat, dislipidemie, hipertensiune arterială și diabet zaharat reprezintă aproximativ 90% din riscul de infarct miocardic acut. Cu toate acestea, în practică, majoritatea medicilor continuă să trateze nivelurile de RF individuale în loc să se concentreze asupra riscului general al pacientului, deși este rar să găsești un pacient cu o singură RF. Această abordare este incompletă, deoarece mai mult de o RF crește semnificativ și, de fapt, înmulțește riscul pacientului de a dezvolta BCV.

Cu toate acestea, strategiile de prevenire nu sunt uniforme în ghidurile și recomandările de gestionare a riscurilor în diferite țări. În ultimii ani, s-au făcut pași în Europa pentru a promova ghiduri clinice armonizate în mai multe RF. Unele exemple de orientări clinice și gândire în Statele Unite documentează o derivare progresivă de la o abordare individuală bazată pe RF către strategii mai integrate. Cu toate acestea, liniile directoare din Marea Britanie 9 recomandă o abordare care utilizează valorile tensiunii arteriale ca poartă către evaluarea generală a riscurilor. Datele epidemiologice în loc de menținerea pragului curent pentru hipertensiune arterială (TA> 140/90 mm Hg) sugerează că orice măsurare a TA peste 120/80 mm Hg este asociată cu un risc crescut de BCV. Astfel, orice măsurare a TA peste 120/80 mm Hg poate servi drept stimulent pentru evaluarea riscului general de BCV la pacienți. Liniile directoare pentru adulți Panoul III pentru adulții 10 din Statele Unite includ utilizarea Framingham Risk Score 11 în evaluarea de rutină a pacienților într-un cadru de prevenție primară. Cu toate acestea, niciuna dintre aceste orientări separate nu recomandă în mod clar o reducere generală a riscului CV ca obiectiv al tratamentului.

RF nemodificabile și prezența leziunilor organelor (de exemplu, hipertrofie ventriculară stângă, ateroscleroză, microalbuminurie sau viteză redusă de filtrare glomerulară) ar trebui, de asemenea, luate în considerare deoarece sporesc efectul RF modificabile asupra profilului de risc individual. Vârsta este adesea insuficient controlată și, ca urmare, impactul acesteia asupra riscului este insuficient recunoscut. Efectul protector al vârstei mai mici scade în timp, în timp ce este posibil să se prevină formarea unui profil de risc ridicat. 12 Aceste concepte simple subliniază potențialul rol strategic al programelor de prevenire integrate timpurii pentru a reduce riscul CV.

Barierele de progres în această nouă paradigmă de tratament se pot datora specificităților sistemelor de sănătate, precum și comportamentului medicilor și al pacienților. Atunci când lucrăm la strategii îmbunătățite, trebuie să recunoaștem aceste obstacole, care includ neînțelegeri în evaluarea riscurilor, o comunicare slabă între medic și pacient, provocări în implementarea orientărilor și considerații politice și economice. În ceea ce privește instrumentele de evaluare a riscului BCV, nu este clar cât de largi și eficiente sunt utilizate în practica clinică. Nu este important să luați în considerare care instrument este cel mai bun. Mai degrabă, disponibilitatea acestor instrumente subliniază necesitatea de a se concentra asupra reducerii riscurilor generale ca obiectiv al tratamentului și reprezintă o strategie educațională importantă pentru a implementa o abordare mai integrată și mai cuprinzătoare a managementului riscului BCV. 14

În ceea ce privește orientările, ceea ce este cu adevărat necesar pentru a pune în aplicare recomandările medicilor în prevenirea cardiovasculară este un set simplu, dar cuprinzător de orientări clinice pentru gestionarea riscului BCV, care a fost aprobat de toate societățile medicale relevante. Un ghid uniform și simplu ar putea fi adoptat de o mare majoritate a medicilor și mai ușor de integrat în practica lor clinică. Această armonizare a liniilor directoare ar putea încuraja medicii să evalueze profilul de risc și să trateze pacienții în mod adecvat. Liniile directoare ar trebui să abordeze, de asemenea, abordări specifice privind managementul pacienților în practica clinică, cum ar fi vârsta, sexul și comportamentul etnic. 15

Deciziile politice pentru reducerea riscului de BCV ar trebui puse în aplicare, deoarece acestea pot duce la o strategie câștigătoare care ar contracara afluxul tot mai mare de BCV preconizat în următorul deceniu.

În opinia noastră, trebuie făcută o chemare puternică la schimbarea practicilor și comportamentului în practică și la combaterea eficientă a poverii semnificative a BCV la nivel mondial. Medicii trebuie să recunoască importanța riscului general al BCV în gestionarea opțiunilor lor diagnostice și terapeutice la pacienții individuali. În cele din urmă, comunitatea medicală globală ar trebui să se îndepărteze de modelul actual de adoptare a unei abordări tacite a RF modificabile către identificarea și gestionarea temeinică a profilului general de risc, așa cum se arată în Figura 1. Planul de acțiune ar trebui să includă:

Creșterea gradului de conștientizare a gestionării riscurilor generale: medicii trebuie să fie instruiți cu privire la beneficiile gestionării generale a riscurilor, astfel încât să fie motivați să identifice riscul general al BCV și să inițieze o strategie de management preventiv mai devreme, posibil înainte de a crea un profil de risc ridicat.

Încurajați renunțarea la fumat: medicii trebuie să sublinieze importanța renunțării la fumat prin comunicarea cu pacienții.

Utilizați orice creștere a TA sau a colesterolului sau orice RF modificabilă ca punct de plecare pentru gestionarea generală a riscurilor: Datorită difuziei pe scară largă a hipertensiunii arteriale și a altora din întreaga lume, utilizarea lor ca o poartă de acces pentru gestionarea generală a riscului de BCV este strategică. De exemplu, dacă TA este peste nivelurile optime, atunci ar trebui efectuată o evaluare completă a profilului de risc al BCV.

Riscul proiectului în timp: Medicii trebuie să reflecte riscul unui pacient până la vârsta de 60 de ani sau să evalueze un risc pe viață pentru a obține o estimare mai fiabilă a riscului general. Sunt disponibile instrumente și, în ciuda limitărilor lor, sunt utile în obținerea de instruire medicală pentru a estima cu ușurință riscul de viață pentru pacienții individuali.

Inițiați intervențiile mai devreme: medicii trebuie să abordeze RF modificabile cu modificări ale stilului de viață terapeutic bazate pe dovezi și tratament farmacologic în timp util, după caz, chiar și la pacienții care nu sunt diagnosticați ca având hipertensiune sau diabetici sau hipercolesterolemici. Nu ar trebui să așteptăm până când TA sau lipidele sau glucoza anomalii au fost semnificativ compromise, sau până când pacientul are un eveniment, sau până când pacientul a îmbătrânit, înainte de a interveni. În mod similar, intervențiile pentru combaterea obezității incipiente sau dezvoltarea sindromului metabolic sau dezvoltarea afectării organelor țintă (de exemplu, hipertrofie ventriculară stângă, microalbuminurie, ateroscleroză, reducerea ratei de filtrare glomerulară) trebuie efectuate cât mai curând posibil în viață.

Comunicarea îmbunătățită a riscului de BCV la pacienți: medicii trebuie să informeze pacienții cu privire la importanța riscului general de BCV și la prevenirea infarctului miocardic și a accidentului vascular cerebral. Evaluarea riscurilor în sine poate să nu aibă un efect de durată asupra schimbării riscurilor asupra sănătății.

Adoptați orientări generale: medicii trebuie să susțină necesitatea unei revizuiri radicale a gândirii actuale și dezvoltarea unui set de orientări generale pentru prevenirea BCV. Aceste linii directoare ar lua în considerare riscul general al pacientului, ar fi responsabile pentru RF modificabile și nemodificabile și semne de deteriorare a organelor, ar promova intervenția timpurie și ar sprijini realizarea obiectivelor TA și utilizarea medicamentelor precum statine sau aspirină cu doze mici. când este folosit. sunt prezente mai multe RF. Cheia implementării acestor orientări în practica clinică și simplitatea și aplicabilitatea în diferite regiuni sau țări. Dezvoltarea măsurilor de conformitate poate contribui, de asemenea, la recomandări mai eficiente în îmbunătățirea îngrijirii și reducerea rezultatelor clinice. 18

riscului

Modificarea paradigmelor în managementul riscului cardiovascular.

Imagine la dimensiune completă

În cele din urmă, pentru un management mai eficient al BCV, este crucial ca comunitatea medicală globală să adopte și să ia măsuri cu privire la această nouă strategie de gestionare a riscurilor. Dacă nu reușim să înlocuim actuala noastră paradigmă de tratament, care se bazează în mare parte pe abordarea RF individuale, o abordare mai cuprinzătoare va lipsi de oportunitatea de a inversa afluxul crescând al epidemiei globale de BCV. Avem instrumentele de diagnostic și terapeutice pentru a reduce cu succes povara BCV la nivel mondial dacă adoptăm o abordare cuprinzătoare a continuumului riscului BCV cu scopul principal de a reduce riscul general. În calitate de medici, nu putem ignora datele care ne oferă un motiv puternic pentru a încorpora o strategie de tratament bazată pe risc bazată pe riscul de BCV în practica noastră clinică, în loc să ne concentrăm pe tratarea nivelurilor ridicate ale unei singure RF.