Hipertensiunea pulmonară (PH) este o boală cronică gravă, relativ rară, progresivă și relativ rară, care implică o gamă largă de boli care limitează semnificativ performanța, calitatea și longevitatea. Termenul de hipertensiune pulmonară se referă la o presiune ridicată în circulația pulmonară. Conform definiției actuale, hipertensiunea pulmonară este o afecțiune hemodinamică și fiziopatologică în care presiunea pulmonară medie este ≥ 25 mmHg, măsurată în timpul cateterizării pe partea dreaptă în repaus. Hipertensiunea arterială pulmonară (HAP) este hipertensiunea pulmonară care se caracterizează printr-o presiune normală în pană, cu excluderea altor cauze ale hipertensiunii pulmonare precapilare. Presiunea din pană reflectă presiunea transmisă din atriul stâng și ventricul și reprezintă componenta pasiv-venoasă a hipertensiunii pulmonare.
Patul vascular pulmonar este caracterizat în mod normal de presiuni scăzute. Termenul de hipertensiune pulmonară (PH) este o afecțiune în care presiunea pulmonară medie este mai mare de 25 mmHg. Deși hipertensiunea pulmonară este o boală relativ rară, dacă nu este diagnosticată și tratată corespunzător la timp, are un prognostic slab și consecințe fatale. Progresează treptat de neoprit și provoacă moarte prematură, cel mai adesea din cauza insuficienței ventriculare drepte. Presiunea arterială pulmonară crește odată cu încărcarea și vârsta, dar rezistența vasculară pulmonară rămâne în limite normale. Creșterea presiunii se explică printr-o creștere a presiunii de umplere în secțiunile stângi ale inimii, fie ca urmare a disfuncției diastolice a inimii la o vârstă mai înaintată, fie ca urmare a unui flux sanguin pulmonar mai mare în timpul exercițiului. Hipertensiunea pulmonară aparține unui grup de boli cunoscute sub numele de „boli orfane” sau „boli rare”, care alcătuiesc un grup de aproximativ 6.000 de boli, dintre care marea majoritate, până la 80%, sunt de origine genetică. Legislația Uniunii Europene în vigoare din 2000 definește cu exactitate aceste boli, sprijinind în același timp dezvoltarea de medicamente „orfane” costisitoare și introducerea lor în practica clinică (3).
Era modernă a medicinei cardiopulmonare datează de la prima cateterizare dreaptă a inimii. Acesta a fost cel care a deschis calea pentru înțelegerea funcției și disfuncției circulației pulmonare și a inimii, a relațiilor de ventilație-perfuzie și a relației dintre plămâni și inimă. Prima măsurare hemodinamică extinsă la animale prin canularea compartimentelor și vaselor cardiace a fost publicată de pastorul scoțian Stephen Hales în 1773. În 1826, Laennec a înregistrat două cazuri de hipertrofie ventriculară dreaptă în emfizemul pulmonar. Prima mențiune a bolii vasculare pulmonare este asociată cu numele internistului german Ernst von Romberg, care în 1891 nu a putut determina etiologia leziunilor arterei pulmonare și le-a descris ca scleroză a arterei pulmonare. Acesta a fost probabil primul caz documentat de hipertensiune pulmonară primară. Cu toate acestea, acest termen nu a fost introdus decât în David Dresdale în 1951. În a doua jumătate a secolului trecut, un interes mai mare pentru hipertensiunea pulmonară a stârnit o incidență crescută a așa-numitei hipertensiuni pulmonare primare la pacienții care au luat anumite anorectice (1).
În ciuda faptului că diagnosticul de hipertensiune pulmonară poate fi determinat în prezent doar exact prin metoda cateterizării invazive, condițiile de presiune din circulația pulmonară pot fi relativ fiabile estimate chiar și neinvaziv, folosind ecocardiografia Doppler relativ disponibilă. Hipertensiunea pulmonară în acest caz poate fi definită ca viteza duzei de regurgitare pe valva tricuspidă mai mare de 3,0 - 3,5 m/s, care corespunde unei presiuni sistolice în plămâni> 40 mmHg (5).
Etiologie și incidența hipertensiunii pulmonare
Deoarece hipertensiunea pulmonară este un complex larg de boli, etiologia este variată și multifactorială, cu factori etiologici individuali care se combină între ei. Într-un anumit procent din cazuri, este permisă o bază genetică. Există dovezi ale unei incidențe de 60% a hipertensiunii pulmonare familiale (PH), a unei incidențe de 25% a PH idiopatic și a 10% a altor forme de PH în care este detectată o mutație în gena receptorului BMPR2. Este o formă dominantă autosomală cu penetrare incompletă. Pe lângă predispoziția genetică, factorii de mediu și mai multe boli sunt, de asemenea, implicați în dezvoltarea PH. Factorii PH exogeni includ, de exemplu, circulația hiperkinetică, vasculita, infecția cu HIV, anumite medicamente (anorectice) și boala pulmonară tromboembolică cronică (CTEPH). Se presupune că prezența unui singur factor de risc nu este suficientă - dezvoltarea bolii necesită interacțiunea lor reciprocă (2).
Incidența anuală a PH-ului idiopatic și familial în populația mondială generală este estimată în prezent la 2-4 cazuri la 1.000.000 de populații. În Slovacia, aceasta reprezintă aproximativ 5-10 cazuri nou diagnosticate pe an. PH idiopatic se manifestă cel mai adesea la vârsta de 35-40 de ani, femeile fiind afectate de aproximativ 1,7 ori mai des decât bărbații. Prevalența acestei forme de PH este estimată la 15-50 de cazuri la 1.000.000 de populații. Pentru comparație, prevalența estimată a PH în Republica Cehă este de 2,24 cazuri la 100.000 de locuitori. Deoarece manifestările PH sunt nespecifice și majoritatea cazurilor sunt diagnosticate doar în stadii avansate ale bolii, prevalența reală poate fi mai mare (1, 3).
Clasificarea PH
Prima clasificare a PH-ului a fost definită la primul simpozion mondial privind PH-ul, desfășurat la Geneva în 1973. În acel moment, PH-ul era împărțit în doar două grupuri: hipertensiunea pulmonară primară și hipertensiunea pulmonară secundară. Primul grup a inclus toate PH cu o cauză necunoscută, iar al doilea grup PH a inclus boli în care s-a produs dezvoltarea PH. Această clasificare a fost utilizată până în 1998. Treptat, la alte simpozioane mondiale, clasificările PH au fost modificate și modificate. Ultima modificare a clasificării PH a fost făcută în textul noilor linii directoare publicate de Societatea Europeană de Cardiologie în 2015. Conform acestei clasificări valabile în prezent, PH este împărțit în 5 grupuri (1):
Cel mai mare grup de pacienți cu hipertensiune pulmonară (aproximativ 75%) sunt pacienții cu boli cardiace stângi. A doua categorie cea mai frecventă de pacienți cu PH (aproximativ 10-15%) sunt pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică și CTEPH. Clasificarea este dată în detaliu și clar în Tabelul nr. 1.
Tablou clinic și diagnostic de PH
Management și tratament
În ultima perioadă, tratamentul cu PH a suferit modificări semnificative. Până acum două decenii, opțiunile terapeutice erau minime și limitate la regimuri și tratament nespecific. Cu toate acestea, astăzi avem disponibile mai multe proceduri farmacologice care au confirmat ameliorarea simptomelor, îmbunătățirea toleranței la efort și prognosticul bolii în multe studii clinice randomizate. În principal, datorită progresului în cunoașterea mecanismelor patomorfologice ale PH, acum putem prelungi viața pacienților și îmbunătăți calitatea acestora. Succesul tratamentului cu PH se bazează pe recunoașterea unui factor central în patogeneza PH, care este disfuncția endotelială care duce la o creștere progresivă a rezistenței vasculare, prin trei mecanisme: vasoconstricție, remodelarea arterei pulmonare (hipertrofie, proliferare și fibroză) și tromboză 4.
Pe baza celor mai recente linii directoare ale Societății Europene de Cardiologie și ale Societății Respiratorii Europene, împărțim tratamentul PH în (1):
- măsuri de regim general,
- farmacoterapie convențională nespecifică,
- tratament specific,
- intervenție și proceduri chirurgicale.
Măsuri de bază și de regim sunt destinate tuturor pacienților cu PH. Se recomandă o activitate fizică regulată limitată în mod rezonabil în funcție de toleranța individuală în ceea ce privește activitatea aerobă de intensitate redusă, în special mersul pe jos. Efortul fizic excesiv poate duce la simptome severe, în special dureri în piept și sincopă. Nu este recomandat să rămâneți într-un mediu alpin peste 1.500 - 2.000 m deasupra nivelului mării. m. La altitudini mari, presiunea parțială a oxigenului este scăzută, ceea ce poate duce la vasoconstricție hipoxică și la o scădere de 5-10% a saturației cu oxigen. Când călătoriți cu avionul, este necesară inhalarea oxigenului la un debit de 2 l/min. Vaccinarea regulată împotriva gripei și a infecției pneumococice face parte din îngrijirea de rutină a unui pacient cu PH sever. Sprijinul psihosocial este foarte important datorită depresiei și anxietății frecvente. Sarcina la pacienții cu PH este absolut inadecvată din cauza mortalității materne și fetale ridicate (30 - 50%), prin urmare, educația pacienților în vârstă fertilă sau contracepția eficientă sunt foarte importante. În cazul contracepției cu estrogeni, este necesară și terapia anticoagulantă (1).
Farmacoterapie convențională nespecifică reprezintă tratamentul tradițional simptomatic al insuficienței cardiace congestive a ventriculului drept. În acest caz, se recomandă diuretice de ansă (furosemid). Efectul substanțelor inotrope administrate cronic (digoxina) este discutabil. Terapia anticoagulantă este o parte integrantă a terapiei avansate cu PH. Managementul nespecific al PH include, de asemenea, oxigenoterapie sau oxigenoterapie pe termen lung la domiciliu (DDOT) în unele boli pulmonare cronice.
Datorită tratamentului specific al PH, pe care l-am avut doar de câțiva ani, s-au deschis noi orizonturi și strategia de tratament a PH sa schimbat fundamental. Poate interfera cu mecanismele fiziopatologice de bază ale bolii - vasoconstricție și remodelare obstructivă. În funcție de influența căilor cheie în patogeneza PH, medicamentele aparținând acestui grup sunt împărțite în calea endotelinei, calea NO (calea oxidului nitric) A căi de prostaciclinătu. O categorie specială constă în blocante ale canalelor de calciu cu doze mari, care sunt indicate exclusiv la pacienții cu un test de vasoconstricție pozitiv în cateterizarea pe partea dreaptă. Acești pacienți cu PH idiopatică au doar aproximativ 10-13%, iar răspunsul pe termen lung la acest tratament trebuie verificat prin cateterizare de control.
Endotelina este un puternic factor endogen vasoconstrictor și mitogen. Activarea sistemului endotelinei a fost demonstrată în mod clar la pacienții cu PH, tratamentul cu antagoniști selectivi ai endotelinei (ambrisentan) și antagoniștii dubli ai endotelinei (bosentan, macitentan) s-a dovedit a fi foarte puternic. Datorită anumitor efecte secundare potențiale (cum ar fi hepatotoxicitatea), această formă de tratament specific necesită supraveghere specială și intensivă.
NU, denumit vasodilatator endogen extrem de puternic, este considerat o substanță cheie în menținerea funcției și structurii vasculare normale. Sildenafilul este un inhibitor selectiv al fosfodiesterazei 5 și poate dilata eficient arterele pulmonare la pacienții cu PH fără a afecta negativ schimbul de gaze din plămâni. Această categorie include, de asemenea, tadalafilul și vardenafilul, care nu au fost încă aprobate pentru tratamentul PH.
Prostaciclina ca metabolit al acidului arahidonic acționează în circulația pulmonară ca un autoreglator endogen, care asigură rezistență vasculară fiziologic scăzută. Nivelurile de prostaciclină și sinteza lor sunt scăzute la pacienții cu HAP. În plus față de efectul vasodilatator al prostaciclinelor, în tratamentul PH se utilizează efectele lor antiplachetare, antiproliferative, antiremodulatoare și pozitive inotrope. În prezent sunt disponibile următoarele tipuri de prostanoizi: epoprostenol, treprostinil și iloprost. Epoprostenolul, ca cea mai lungă prostaciclină utilizată, are un timp de înjumătățire scurt și, datorită termolabilității sale, trebuie administrat refrigerat în perfuzie continuă printr-un acces venos central. Iloprost este un analog stabil al prostaciclinei, administrat prin inhalare, pe cale orală și intravenoasă. Treprostinil termostabil poate fi, de asemenea, administrat subcutanat (1).
K proceduri intervenționale și chirurgicale Managementul PH include septostomie atrială cu balon și transplant pulmonar. Septostomia atrială cu balon este indicată la pacienții cu PH sever cu insuficiență a ventriculului drept. Este o procedură paliativă care reprezintă o punte către transplant. Ventriculul drept defect creează o supapă prin defectul atrial, prin care scade presiunea de umplere a acestuia, îmbunătățindu-și astfel funcția. Ulterior, presiunea de umplere LV crește și, astfel, debitul cardiac, deși cu prețul unei saturații sistemice reduse de oxigen. Transplantul își are locul în stadiul terminal al bolii stabilizate clinic după epuizarea tuturor opțiunilor de tratament disponibile. După transplant, o supraviețuire de 5 ani cu o calitate a vieții acceptabilă este raportată în aproximativ 52-75% din cazuri și o supraviețuire de 10 ani în 45-66% din cazuri (1).
Concluzie
Hipertensiunea arterială pulmonară este o boală cronică, progresivă și potențial fatală a circulației pulmonare care duce la insuficiență ventriculară dreaptă. Cunoașterea proceselor fiziopatologice și descoperirea factorilor declanșatori pentru dezvoltarea PH s-au reflectat nu numai în cea mai recentă clasificare, dar mai ales în posibilitățile de influență terapeutică a formelor individuale de PH. În epoca actuală a tratamentului specific cu HAP disponibil, pacienții au reușit să-și îmbunătățească și să-și prelungească în mod semnificativ calitatea vieții. Managementul modern al PH și îngrijirea pacienților cu PH sunt procese solicitante care necesită o abordare centralizată și interdisciplinară a publicului larg profesionist - internați, cardiologi, pneumologi, medici generaliști și hematologi. În Slovacia, managementul modern al populației adulte este implementat la Institutul Național al Bolilor Cardiovasculare din Bratislava și la Institutul Slovac de Est pentru Bolile Cardiovasculare din Košice (2).