abstract
Evaluați rezultatele clinice ale transplantului de cornee pentru complicații severe ale ochiului uscat la pacienții cu transplant de măduvă osoasă.
metode
Din 2000 până în 2005, au fost tratați unsprezece ochi din nouă pacienți cu complicații corneene severe ale bolii cronice grefă contra gazdă. = 2 ochi) pentru cicatrici stromale postinflamatorii profunde fără anomalii endoteliale. Pacienții au fost observați pentru supraviețuirea grefei, acuitatea vizuală și complicațiile postoperatorii.
Rezultatul
În timpul perioadei de studiu (medie = 21, 6 luni), nouă grefe (82%) au rămas clare sau aproape complet clare și au obținut mai mult de două unități logaritmice cu cea mai bună acuitate vizuală corectată. Au fost necesare două reîncărcări, deoarece grefele primare au devenit tulburi după 9 și 11 luni. Defecte epiteliale persistente au apărut la șapte ochi (64%), cataractă la șase (55%), hipertensiune oculară la cinci (45%), degenerescența corneei la doi (18%), pierderea clarității la doi (18%) și sterilă ulceratie intr-unul (9%).
concluzie
Grefarea corneei a fost eficientă în restabilirea clarității corneei și îmbunătățirea funcției vizuale la această serie de pacienți. Deși rata complicațiilor a fost ridicată și unii pacienți au necesitat transplant, majoritatea pacienților au prezentat îmbunătățiri clinice.
Materiale și metode
participanți
În toate cazurile, ambele pete lacrimale superioare și inferioare au fost ocluse prin puncții de colagen sau cauterizare (la patru pacienți fără rupere reflexă, Schirmer I scor 1 la 2). Tratamentul a fost efectuat în conformitate cu principiul Declarației de la Helsinki. Consimțământul informat scris a fost obținut de la toți subiecții înainte de operație. Aprobarea Comitetului de revizuire instituțională a fost obținută pentru această revizuire retrospectivă și analiza datelor pacienților.
Imunosupresia posttransplant
Tratamentul standard de primă linie pentru cGVHD la toți pacienții a fost ciclosporină zilnic și prednison la două zile. Ciclosporina a fost administrată la doze de 2 până la 4 mg/kg/zi începând cu o zi înainte de BMT până în ziua 50 și apoi lent până la 6 până la 12 luni după BMT. Prednison (0,5 mg/kg) a fost administrat o dată la două zile începând cu ziua 8 și apoi scăzând lent ca răspuns. Eșecul tratamentului de primă linie a fost definit ca nicio îmbunătățire a cGVHD după 3 luni de tratament anterior sau ca progresie a cGVHD după 6 săptămâni. După eșecul tratamentului de primă linie la trei pacienți, ciclosporina a fost oprită și tacrolimus a fost început cu o doză orală de 0,12 mg/kg/zi. În plus, patru pacienți au primit doză mică de metotrexat administrat intravenos la o doză de 15 mg/m2 în ziua 1 și apoi 10 mg/m2 în zilele 3, 6 și 11 după BMT.
În perioada de urmărire (medie = 21, 6 luni), unul dintre cei trei pacienți tratați în a doua linie a întrerupt tacrolimus și a fost în remisie completă, celălalt a fost considerat clinic stabil, dar nu a putut întrerupe tacrolimus. Al doilea pacient a murit la 15 luni după BMT.
Tehnica chirurgicală
Operația a fost efectuată sub anestezie generală. Tehnica chirurgicală a fost similară în fiecare dintre cele două grupuri și toate procedurile au fost efectuate de un chirurg (EW).
Keratoplastia de penetrare
În ochiul receptor, corneea, incluzând întreaga zonă modificată patologic, a fost lovită folosind un trezin Hessburg-Barron cu un diametru de 7,5 până la 8 mm. În cazul perforației, s-a efectuat sinechioliza anterioară și/sau posterioară. Butonul donatorului a fost lovit cu o lovitură manuală supradimensionată de 0,5 mm și cusută cu ochiuri întrerupte din nailon 10/0 (nouă ochiuri), alergări combinate și ochiuri întrerupte (un ochi) sau alergări duble (un ochi). Suturile convenționale au fost utilizate la doi ochi cu un prognostic vizual relativ bun pentru a preveni astigmatismul de înaltă calitate. În doi ochi, PK a fost combinată cu extracția cataractei și implantarea IOL. Într-unul dintre acești ochi, după finalizarea procedurii de keratoplastie, s-a efectuat keratolimboalogrefa cu transplant de membrană amniotică din cauza lipsei de celule stem membre.
Keratoplastie lamelară anterioară profundă
În ochiul receptor, corneea a fost lovită la o adâncime de 70% cu trefin Hessburg-Barron cu un diametru de 7,5 mm. Stroma a fost împărțită în patru cadrane folosind un cuțit de 15 ° conform lui Tsubot și colab., 8 și a tăiat strat cu strat cu un cuțit de seceră într-o zonă centrală cu diametrul de aproximativ 5 mm, inclusiv zona pupilei, până la nivelul lui Descemet membrană. Tunelul a fost apoi forat cu o spatulă. Disecția celor mai profunde lamele stromale a fost efectuată prin injectarea unei substanțe viscoelastice printr-un tunel în fibrele stromale.
Corneea donatorului a fost suturată la blocul de referință și membrana Descemet împreună cu endoteliul au fost îndepărtate cu o pensetă. Butonul a fost apoi lovit cu o lovitură manuală supradimensionată de 0,5 mm plasată pe patul destinatarului și cusută cu cusătură de nailon 10/0. 9
Procedura postoperatorie
Pacienții au fost evaluați la clinică timp de 1 săptămână, 2 săptămâni, 1 lună și apoi la intervale de 2 luni. Toate picăturile de ochi fluorochinolone topice primite (de cinci ori pe zi în timpul săptămânii și frecvența a fost apoi redusă) și picături oftalmice topice de acetat de prednisolon (0,5%) de patru ori pe zi timp de până la un an, cu scăderea treptată a dozelor. Toți pacienții au necesitat ungere frecventă cu lacrimi artificiale fără conservanți și/sau picături de ser autologe administrate la fiecare 15-30 de minute. 10, 11 În toate cazurile, ocluzia punctuală cu dopuri de colagen sau cauterizarea a fost efectuată în momentul intervenției chirurgicale. Inserarea dopului de colagen a fost repetată la intervale de 3 până la 4 luni pe baza stării clinice a pacientului. Pacienții care au rămas simptomatici au suferit ulterior cauterizare în ambele puncte lacrimale ale fiecărui ochi.
Terapia postoperatorie sistemică cu cGVHD a fost continuată conform recomandărilor hematologului și a inclus imunosupresoare: prednison (5-30 mg pe zi) la toți pacienții și ciclosporină la niveluri serice de 100-250 ng/ml sau tacrolimus 0,3-0,6 mg/kg. la pacienții care nu răspund la tratamentul cu ciclosporină. Doi pacienți au fost tratați cu prednison, tacrolimus și micofenolat de mofetil și un pacient cu prednison, tacrolimus și metotrexat. Dozele au fost reduse încet în următoarele 4 până la 12 luni. Antibiotice sistemice în perioada postoperatorie timpurie au fost administrate tuturor pacienților pentru a controla infecțiile care sunt cel mai probabil cauzate de disfuncții imune severe.
Testele de sânge de rutină, testele de urină și testele funcției renale și hepatice au fost efectuate lunar. Toate deciziile medicamentoase au fost luate în strânsă colaborare cu hematologul.
Colectare de date
Datele preoperatorii, rezultatele clinice și complicațiile au fost evaluate de un autor (DT). Au fost înregistrate acuitatea vizuală, refracția, scorurile Schirmer I și II și presiunea intraoculară. Principalele măsuri de rezultat au fost supraviețuirea grefei, acuitatea vizuală și dezvoltarea complicațiilor postoperatorii. Testul de sensibilitate a corneei a fost efectuat la momentul inițial prin atingerea zonei centrale a corneei pacientului cu vârful unui tampon de bumbac. Sensibilitatea corneei a fost considerată normală dacă a apărut un reflex de clipire la atingerea corneei. Dacă pacientul s-a simțit în contact, dar nu a avut efect reflex, s-a diagnosticat hipoestezie corneeană și dacă nu a fost prezentă nicio reacție, s-a diagnosticat anestezie corneeană. Funcția de rupere este prezentată ca scoruri Schirmer I și II (Tabelul 1). Corneea limpede a arătat progrese reușite. Regenerarea suprafeței corneene a fost definită ca epitelializarea corneei cu un epiteliu cornean fenotipic. Eșecul ireversibil al grefei a fost definit ca o pierdere a transparenței grefei în centrul de 3 mm datorită edemului sau tulburărilor superficiale cu sau fără vascularizație.
Tabel în dimensiune completă
Rezultatul
Funcția lacrimală preoperatorie și sensibilitatea corneei
Ochii cu leucom și edem cornean (patru ochi, 36%) au redus semnificativ scorurile Schirmer I și II ca urmare a GVHD care implică glanda lacrimală. 13 La ochii cu perforație corneeană, testele lui Schirmer ar putea fi nesigure, dar scorul a scăzut întotdeauna la ochiul însoțitor. La un pacient cu perforare bilaterală mare (Figura 1), testul Schirmer a fost bilateral imposibil. La toți pacienții s-a observat o sensibilitate sub-normală a corneei preoperatorie (hipoestezie).
Perforare mare a corneei care a apărut la 4 luni după BMT la un tânăr de 18 ani (Cazul 10). Corneea este asigurată cu lentile de contact.
Imagine la dimensiune completă
Rezultate chirurgicale
În timpul urmăririi (medie: 21, 6 luni, 8-58 luni), nouă grefe primare (82%) au rămas limpezi sau parțial limpezi (cu o zonă centrală limpede) (Figura 2) și acești pacienți au primit mai mult de două unități logaritmice cu cea mai bună corecție vizuală.acutețea (BCVA) (Figura 3). Acuitatea vizuală ambulatorie, definită de Solomon și colab 14 ca BCVA -20/200, a fost atinsă la nouă ochi. Opt ochi au câștigat, de asemenea, o viziune apropiată utilă (0, 5/0, 5-3, 0/0, 5 pe harta Snellen pentru viziunea în apropiere).
Analiza Kaplan-Meier a supraviețuirii grefei. Un buton al corneei a devenit opac 9 și celălalt la 11 luni după operație.
Imagine la dimensiune completă
Rezultat vizual. BCVA preoperator și postoperator. Nouă ochi au primit două unități logaritmice de BCVA și un ochi a primit o unitate. Nu a existat nicio îmbunătățire a vederii la un singur ochi.
Imagine la dimensiune completă
Keratoplastia a eșuat la doi ochi (18%) după 9 și 11 luni (cazurile 3 și 6). Una dintre grefele eșuate (Cazul 3) a rămas limpede timp de nouă luni; apoi grefa și cristalinul au devenit rapid tulburi, probabil din cauza toxicității medicamentului (în timpul tratamentului cu un abces pulmonar). Regraft efectuat în acest ochi în combinație cu extracția cataractei și implantarea IOL a rămas transparent în timpul urmăririi de 8 luni. O procedură triplă (PK cu extracția cataractei și implantarea IOL) efectuată pentru degenerescența calciului în ochiul unui coleg al aceluiași pacient a fost eficientă (Cazul 9; Figura 4a și b). La urmărirea de 12 luni, grefa a rămas limpede cu BCVA 0,4 (20/50), deși acest ochi a dezvoltat o tulburare epitelială recurentă paracentrală care nu s-a rezolvat încă.
(a) Fotografie preoperatorie care arată degenerescența calciului (Cazul 9). (b) Aspect postoperator după PK, extracția extracapsulară a cataractei și implantarea IOL.
Imagine la dimensiune completă
Un al doilea regraft a fost efectuat pentru eșecul grefei din cauza ulcerării sterile care a avut loc la 11 luni după operație (Cazul 6), urmat de grosimea completă a degenerescenței corneului de calciu. Această a doua grefă a rămas limpede în urmărirea de 6 luni. Corneele regrafate nu au fost incluse în analiza datelor.
La un pacient cu eficacitate limbatică sever afectată (Cazul 5), o procedură PK de succes a fost combinată cu keratolimboalogrefă cu transplant de membrană amniotică și corneea a rămas limpede la 18 luni de urmărire.
complicații
Cele mai frecvente complicații postoperatorii au fost: PED la șapte ochi (64%), cataractă la șase (55%), hipertensiune oculară la cinci (45%), degenerescența corneului de calciu la unul (9%) și ulcerație sterilă la unul (9%) ). %).
Șase ochi perforați au dezvoltat cataractă, care a fost îndepărtată chirurgical în perioada ulterioară postoperatorie la patru ochi. Hipertensiunea oculară a fost observată la cinci ochi și a fost tratată cu succes cu medicamente cu patru ochi. Un ochi, care a necesitat o trabeculectomie pentru a reduce presiunea intraoculară, a avut o cornee transparentă stabilă în 58 de luni de urmărire, cu o acuitate vizuală rezultată de 0,3 (20/60) (Figura 5).
(Cazul 1) La ochiul drept, la 11 luni după PK, am observat o creștere a PIO rezistent la medicamente. Trabeculectomia a fost eficientă, dar reabilitarea vizuală a fost necesară după 6 luni de extracție a cataractei cu implantarea IOL. La 58 de luni de urmărire, corneea a rămas stabilă și transparentă, rezultând cea mai bună acuitate vizuală corectată de 0,3 (20/60).
Imagine la dimensiune completă
discuţie
Am raportat eficacitatea keratoplastiei în tratamentul complicațiilor corneene care au apărut în timpul cGVHD după BMT. Din câte știm, acesta este primul studiu care evaluează rezultatele clinice ale keratoplastiei la acești pacienți.
Simptomele oculare pot apărea în orice stadiu al GVHD, cauzând adesea orbire. O astfel de vedere afectată poate afecta în mod semnificativ activitatea pacientului și poate face dificilă controlul bolii subiacente, deoarece pacienții necesită vizite frecvente de urmărire la clinica de transplant în primul an după BMT. Cea mai gravă problemă la pacienții cu manifestări oculare de cGVHD este ochiul uscat sever. Ochiul uscat după BMT apare numai la primitorii de alogrefă și nu este evident la primitorii de autogrefă. Ochiul uscat sever tinde să se dezvolte rapid. Complicațiile oculare mai grave sunt asociate cu cGVHD sistemic sever și o supraviețuire mai slabă. 2, 3 Toți pacienții înscriși în acest studiu prezentau simptome sistemice de cGVHD la momentul internării. Doi pacienți cu vârsta cuprinsă între 18 și 51 de ani au murit după 8 și 46 de luni de urmărire (din cauza infarctului și emboliei arteriale).
Unele modificări conjunctivale subclinice minore sunt probabil datorate bolii primare sau regimului de condiționare a transplantului 16, în timp ce anomalii mai pronunțate sunt considerate a fi un rezultat combinat al toxicității medicamentului și GVHD. Caracteristicile histopatologice ale glandei lacrimale în ochiul uscat ca parte a cGVHD includ fibroza sistemului interstițial, numărul crescut de fibroblaste CD34 (+) fibroblaste stromale legate de diferite celule inflamatorii și supraproducția componentelor matricei extracelulare. 17
Toți beneficiarii BMT alogeni, în special atunci când sunt tratați pentru cGVHD severă, necesită o monitorizare atentă a ochilor pentru a menține sub control complicațiile timpurii, cum ar fi keratoconjunctivita sicca, deoarece complicațiile tardive sunt adesea severe și refractare la tratamentul medical. Deși eficacitatea ocluziei spot în tratamentul ochiului uscat este bine cunoscută, utilizarea sa nu este larg răspândită. În acest studiu, nu a fost efectuată nicio ocluzie punctuală la niciun pacient înainte de internarea în secția oftalmică, în ciuda lubrifierii frecvente. În toate cazurile, am închis punctul de rupere numai în timpul operației.
Lavid și colab. 22 raportează două cazuri de patologie rară, degenerescența corneei de calciu (depozite de calciu, inclusiv grosimea totală a corneei) la ochiul uscat sever: un caz secundar GVHD și celălalt secundar artritei reumatoide. Schlotzer-Schrehardt și colab. 23 raportează un caz similar de degenerescență a calciului a stromei corneene după terapia topică cu fosfat steroidic pentru keratoconjunctivită cronică după sindromul Stevens-Johnson. În seria noastră, examinarea histologică a țesutului îndepărtat a confirmat diagnosticul preoperator al degenerescenței calciului în cele două cornee. O cornee transplantată a prezentat, de asemenea, dovezi ale unei astfel de degenerări la 2 luni după PK. În acest caz de degenerescență preoperatorie și postoperatorie a calciului în același ochi, scorurile Schirmer I și II au fost extrem de scăzute (2 și 0).
Beneficiarii BMT cu GVHD sunt un grup foarte special de pacienți, datorită riscului minim de respingere a grefei corneene, deoarece toți primesc terapie imunosupresivă sistemică. Pe de altă parte, în comparație cu pacienții fără imunosupresie, pacienții cu BMV cu GVHD au avut un risc mult mai mare de infecție (inclusiv infecții oculare) care rezultă din disfuncții imune severe. Adăugarea de antibiotice sistemice în perioada postoperatorie timpurie a prevenit în mod eficient infecții oculare posturgicale foarte probabile.
Acuitatea vizuală ambulatorie conform Solomon et al 14 a fost atinsă la nouă pacienți. Deși cea mai bună acuitate vizuală postoperatorie nu a depășit 20/50, majoritatea pacienților au câștigat o vedere de aproape utilă. Alternativ, viziunea la distanță mai slabă a fost adesea cauzată de cataractă coexistentă și astigmatism rezultat din dificultatea de a rafina patul donatorului în keratoplastie urgentă (perforație). Iregularitatea și asimetria suprafeței corneei la pacienții cu ochi uscați care rezultă din anomalii ale grosimii și netezimii filmului lacrimal, în ciuda lubrifierii agresive de înlocuire a lacrimii, este un alt factor care perturbă sistemul optic și reduce astfel acuitatea vizuală postoperatorie. 24
Corneea transparentă sau aproape complet transparentă la 82% din ochi a obținut rezultate mai bune decât rezultatele raportate ale cheratoplastiei urgente sau ale cheratoplastiei ochiului uscat. Se așteaptă ca deteriorarea să apară în timp, dar în cazul ochiului uscat sever, prognosticul pentru supraviețuirea grefei nu este bun, în ciuda tratamentului maxim cu lacrimă. Prognosticul slab rezultă, de asemenea, din lipsa factorilor nutriționali și de creștere conținuți în lacrimile normale, care sunt esențiale pentru buna funcționare a celulelor stem membre. Probabilitatea de a menține o cornee transparentă cu un epiteliu sănătos pentru o perioadă lungă de timp nu este bună, dar pentru acești pacienți, câteva luni de vedere utilă (în mai mulți dintre ei au fost 2-5 ani) este neprețuită din motive psihologice.
Un pacient, un tânăr de 18 ani care a suferit keratoplastie bilaterală cu un interval de 1 săptămână pentru perforări mari ale corneei bilaterale care au loc rapid la 6 luni după BMT, a murit de embolie arterială la 9 luni după operație. Cu o lună mai devreme, după o urmărire de 8 luni, grefa sa a fost transparentă pe ambele părți și acuitatea vizuală s-a îmbunătățit la ambii ochi de la 0,002 la 0,1, 1. Acest caz a fost foarte sever și dezvoltarea rapidă a perforațiilor corneene a confirmat observațiile anterioare că mai grave complicațiile oculare sunt asociate cu o supraviețuire mai slabă a pacientului. 2, 3, 27
concluzii
Grefarea corneei a fost un tratament eficient pentru restabilirea inteligibilității corneei și îmbunătățirea funcției vizuale la această serie de pacienți. Mai mulți factori contribuie la rata de succes redusă, cum ar fi predilecția infecției sistemice și oculare, toxicitatea sistemică a medicamentului, dar mai ales lipsa filmului lacrimal. Deși rata complicațiilor a fost ridicată și unii pacienți pot necesita re-altoire, un tratament suplimentar a dus la îmbunătățirea clinică a majorității pacienților.