Bolile inflamatorii intestinale nespecifice se numără printre bolile cu evoluție cronică și tendința de a dezvolta complicații, a căror soluție este adesea chirurgicală și evoluția lor, simptomele, precum și complicațiile reduc capacitatea de lucru și calitatea vieții la pacienții afectați. Deoarece este una dintre bolile care afectează în principal persoanele în vârstă de muncă, acest subiect este unul dintre cele mai cercetate și discutate domenii din gastroenterologie.
Boala inflamatorie intestinală idiopatică (IBD) reprezintă de obicei 2 boli inflamatorii intestinale nespecifice distincte: colită ulcerativă (colită ulcerativă, UC) a Boala Crohn (Boala Crohn, MC). În practica clinică, recunoaștem și un tip de inflamație tranzitorie, nespecificată (așa-numita colită nedeterminată). Acestea sunt boli care apar din cauze necunoscute, patogeneza lor este doar parțial cunoscută, cursul recidivează. În ultimii 50 de ani, incidența acestora în țările dezvoltate a crescut de 10-15 ori.
Manifestări extraintestinale
O altă caracteristică comună a MC și UC este că, pe lângă manifestările clinice tipice, pacienții cu această boală prezintă și dificultăți clinice din alte sisteme de organe, așa-numitul manifestări extraintestinale. Cele mai frecvente sunt colangita sclerozantă primară, uveita, episclerita, pioderma gangrenoză, eritemul nodular, spondilita anchilozantă, spondilartropatia și artrita. Aceste manifestări extraintestinale adesea preced dificultăți clinice tipice cu câțiva ani. Nu este neobișnuit ca pacienții să fie tratați, de exemplu, cu un reumatolog sau dermatolog pentru o perioadă mai lungă de timp până când apare o manifestare clinică tipică a intestinului IBD. Chiar și în ceea ce privește aceste fapte, este necesară o strânsă cooperare interdisciplinară a experților în cadrul diagnosticării corecte - dar mai ales în timp util a IBD.
Complicațiile intestinale ale IBD
- sângerări abundente din ulcere în UC, mai puțin frecvente în MC
- sângerarea masivă în MC poate fi cauzată de ulcerații ileale
- perforația intestinală
- abces intraabdominal în MC
- stricturi și obstrucție (îngustarea intestinului poate apărea în inflamația și edemul acut sau în fibroza cronică)
- fistule și manifestări perianale în MC
- fistulele în tractul urinar sau vagin pot provoca pneumonie și fecalurie sau trecerea aerului și a fecalelor prin vagin
- megacolon toxic în UC
Malignități, boli hepatice autoimune asociate cu IBD
- creșterea semnificativă a riscului de cancer colorectal în UC după 8 ani de boală și un risc similar în MC cu afectarea colonului
- riscul crește odată cu durata bolii, cu debutul precoce al bolii și dacă există un istoric familial pozitiv de cancer colorectal sporadic
- colangita sclerozantă primară (PSC), care este mai frecventă la pacienții cu UC - este, de asemenea, asociată cu un risc crescut de colangiocarcinom și cancer colorectal
- în MC cu boală a intestinului subțire, există un risc crescut de adenocarcinom al intestinului subțire
Diagnosticul diferențial al IBD
Alte boli intestinale care au o imagine clinică sau endoscopică similară ar trebui excluse în diagnosticul de UC și MC. În primul rând, este necesar să se excludă cauzele infecțioase ale colitei (bacteriene, virale, infecția cu Clostridium difficile), colita ischemică la pacienții vârstnici, colita microscopică (colagen, limfocit). De asemenea, este necesar să ne gândim la malignitatea colonului sau a rectului. Apendicita, afecțiunile ginecologice, carcinomul cecal, limfomul sau carcinomul ileonului terminal, în leziunile medicamentoase vârstnice (AINS), în care este prezentă și stenoza în ileon, trebuie excluse în diagnosticul MC în localizarea ileocecală și afectarea intestinului subțire. . Forma perianală este adesea considerată o boală a hemoroizilor, mai ales dacă nu există simptomatologie intestinală. Diferențierea timpurie este esențială pentru un tratament adecvat. Dacă diagnosticul este pus incorect, tratamentul ulterior poate agrava evoluția bolii (de exemplu, tratamentul imunosupresor pentru colita infecțioasă).
O parte importantă a diagnosticului de IBD - în special în manifestările colitei - este diferențierea UC și MC. O determinare exactă nu este întotdeauna posibilă la început, de multe ori se pune un diagnostic definitiv pe parcursul evoluției bolii. Diferențierea acestor două boli este importantă în special în necesitatea intervenției chirurgicale, când tipul și amploarea rezecției sunt diferite în UC și MC (diferențe de bază diferențiale - vezi Tabelul 1).
1. Antigenii bacterieni sunt preluați de celule M specializate, trec între celulele epiteliale care scurg sau intră în lamina propria prin mucoasa ulcerată.
2. După procesare, celulele T-helper sunt prezentate cu celule de prezentare a antigenului de tip 1 (APC) în lamina propria.
3. Activarea și diferențierea celulelor T are ca rezultat un răspuns al citokinei cu celule T Th1
4. cu secreție de citokine inclusiv interferon-gamma (IFN-γ). Amplificarea ulterioară a celulelor T promovează procesul inflamator cu activarea celulelor neimune și eliberarea altor citokine importante, inclusiv interleukina (IL) -12, IL- (23), IL-1 IL-6 și factorul de necroză tumorală (TNF) . Aceste căi apar la toți indivizii normali expuși inflamației și acest lucru se autolimită la persoanele sănătoase. La persoanele predispuse genetic, neregularitatea imunității înnăscute poate provoca boli autoimune ale intestinului.
Tabelul nr. 1: Principalele trăsături distinctive ale colitei ulcerative și ale bolii Crohn Manifestări clinice Colită ulceroasă Boală Crohn
| Extinderea afectării gastro-intestinale | doar colon | oriunde de la cavitatea bucală la rect |
| Modificări endoscopice | modificări inflamatorii continue cu afectare rectală | modificări inflamatorii segmentare |
| Rezistența abdominală | rar | frecvent |
| Fistul | rar | de multe ori |
| Afectarea peretelui intestinal | tulburări mucoase și submucoase | inflamația transmurală |
| Modificări histologice | granuloame absente | granuloame prezente |
| Prezența anticorpilor | PANCA | ASCA |
| Sânge în scaun | frecvent | rar |
| Afectarea ileonului terminal | absent | de multe ori |
Apariție
Incidența MC este raportată a fi în intervalul 3,1 - 14,6 (100.000 de locuitori) pe an și este puțin mai frecventă în rândul femeilor, în Europa este de 5,6 pe an. În UC, incidența este de 0,5 - 24,5 (de asemenea, 100.000 de locuitori) pe an și este puțin mai frecventă la bărbați. Cel mai frecvent debut al bolii este între 20 și 35 de ani, dar aproximativ 10% din cazurile de IBD apar înainte de vârsta de 18 ani. Aceste boli sunt mai frecvente la oamenii din mediul urban și rural. Din punct de vedere geografic, este cel mai frecvent în nordul Europei, Regatul Unit, America de Nord și Israel.
Tabelul nr. 2: Date epidemiologice ale IBD în Slovacia în 2012 (n/100.000 locuitori), Greguš, Gregušová MC 2012MenWomen Together
| Incidenţă | 3.9 | 5.2 | 4.6 |
| Prevalenta | 88,7 | 73.0 | 80,5 |
| Incidenţă | 7.0 | 6.6 | 6.8 |
| Prevalenta | 162,5 | 139,4 | 150,5 |
Incidența IBD a crescut în ultimele decenii - în special în populația pediatrică și adolescenți.
Etiologie, patogenie
Etiologia IBD nu este exact cunoscută, dar se presupune că coincidența predispoziției genetice, a dereglării imune și a factorilor de mediu.
Flora intestinală microbiană
Nu există dovezi pentru transmiterea directă a bolii de la pacient la o altă persoană. Pe de altă parte, o incidență ridicată a IBD a fost demonstrată în țările cu o incidență scăzută a infecțiilor intestinale, iar nivelurile scăzute de igienă sunt un factor de protecție pentru IBD. Fără flora microbiană, care diferă de oamenii sănătoși, boala nu se va dezvolta. Cauzele disbiozei sunt studiate intens (metoda și depozitarea alimentelor, utilizarea repetată a ATB în copilărie, nutriția artificială a nou-născuților, standard igienic ridicat în familii).
Celulele epiteliale și imunitatea mucoasei
Recent, au fost studiate tulburările enterocitelor (colonocite) în recunoașterea trăsăturilor moleculare ale florei intestinale microbiene comensale și anormale. Mai mult, cercetarea se concentrează pe peptidele antimicrobiene, sintetizate și secretate pe suprafața mucoasei și pe mucusul intestinal, care este cadrul pentru întreținerea lor. Este investigată implicarea celulelor epiteliale în formarea imunității intestinale umorale și celulare naturale și dobândite.
Moştenire
Rolul geneticii în dezvoltarea IBD este evidențiat de apariția mai frecventă în unele grupuri etnice (de exemplu, evreii din genul Ashkenazi), la rudele de gradul I și, de asemenea, la gemenii monozigoți. Au fost localizate și unele gene (NOD2/CARD15, IL23R), ale căror modificări sunt legate nu numai de predispoziția la dezvoltarea IBD, ci și de predicția manifestării fenotipice, adică a evoluției clinice a bolii. O altă componentă presupusă care este implicată în dezvoltarea IBD la un individ predispus genetic sunt unele bacterii la care sistemul imunitar însuși răspunde disfuncțional. Cu toate acestea, bacteriile specifice responsabile de declanșarea bolii nu au fost specificate în mod clar.
Perturbarea barierei epiteliale intestinale joacă, de asemenea, un rol important în colita ulcerativă, în care prezența anticorpilor împotriva celulelor epiteliale intestinale (pANCA, ASCA) joacă, de asemenea, un rol important. În plus, există probabil mai mulți factori de mediu care influențează dezvoltarea IBD. Este cunoscut efectul potențiator al fumatului asupra dezvoltării MC, ceea ce dublează riscul de a-l dezvolta. În schimb, în UC, fumatul acționează ca un factor protector și îi reduce ușor incidența. În ceea ce privește dieta și obiceiurile alimentare, în ciuda cercetărilor, nu s-a găsit nicio legătură clară între tipul de dietă și IBD. O posibilă legătură etiologică este probabil asociată cu un consum mai mare de zaharuri rafinate, un consum mai mic de fibre dietetice, precum și o dietă bogată în grăsimi. Un anumit efect protector al apendectomiei este vizibil în colita ulcerativă, mai ales dacă a fost efectuată înainte de vârsta de 20 de ani, dar efectul său asupra bolii Crohn este opusul. Stresul mental este, de asemenea, un factor important în dezvoltarea UC.
Rolul sistemului imunitar în patogeneza IBD rezidă în principal în poziția dominantă a subpopulației limfocitelor CD4 în MC cu fenotipul Th1, în UC cu Th2. Tulburarea echilibrului dintre limfocitele Th1 și Th2 produse de citokine joacă un rol important în dezvoltarea acestor boli. Cele mai importante dintre acestea sunt factorul de necroză tumorală alfa, interleukina 12 și interferonul gamma. TNF-alfa joacă un rol cheie în dezvoltarea modificărilor inflamatorii ale IBD. Prin urmare, utilizarea cunoștințelor din procesele imune este utilizată în mod activ pentru a dezvolta anticorpi împotriva citokinelor relevante și, astfel, pentru a influența nivelul acestora și, astfel, activitatea bolii.
COLITOZA ULCEROZĂ
Localizarea inflamației și tabloul clinic
Diagnostic - endoscopie
Diagnostic - examene de laborator și imagistică, sisteme de notare
Metodele de imagistică în UC sunt utilizate în condiții acute sau în diagnostic diferențial. Mai multe sisteme de notare sunt utilizate în UC pentru a monitoriza activitatea bolii. Sistemul de notare Mayo este probabil cel mai frecvent utilizat. Se evaluează pe baza a patru parametri - 2 dintre ei sunt evaluați de pacient (numărul de scaune pe zi și prezența sângelui în scaun) și 2 sunt evaluați de medic (starea generală a pacientului și constatările endoscopice) . Alte sisteme utilizate pentru identificarea activității colitei includ indicele de activitate Truelov și Witts, care, pe lângă parametrii clinici, include și teste de laborator (valoarea hemoglobinei din tabloul sanguin, FW), temperatura corpului și frecvența pulsului. Se disting următoarele activități.
Activitate grea
- diaree: 6 sau mai multe scaune pe zi cu sânge
- febră: temperatura medie seara peste 37,5 ° C sau în timpul zilei peste 37,6 ° C, timp de cel puțin 2 zile din 4
- tahicardie: frecvența medie a pulsului peste 90 pe minut
- anemie: valori ale hemoglobinei de 75% din starea normală și mai mică - condiție care necesită transfuzie
- sedimentarea eritrocitelor: mai mult de 30 mm în 1 oră
Activitate ușoară
- diaree: mai puțin de 4 scaune pe zi cu o cantitate mică de sânge
- fără febră
- fără tahicardie
- anemie ușoară
- sedimentarea eritrocitelor: sub 30 mm
în 1 oră
Activitate moderată
O altă posibilitate de a clasifica severitatea cursului UC este Clasificarea de la Montreal.
Clasificarea de la Montreal a severității colitei ulcerative
- S0: remisie clinică - asimptomatic
- S1: UC ușoară - mai puțin de 4 scaune pe zi cu puțin sânge (sau fără sânge), fără semne sistemice ale bolii, cu markeri inflamatori normali
- S2: UC moderat - mai mult de 4 fecale, cu semne minime de toxicitate sistemică
- S3: UC severă - 6 sau mai multe scaune de sânge libere zilnic, febrilitate peste 37 ° C, tahicardie peste 90/min., Anemie - hemoglobină mai mică de 10,5 g/100 ml, FW mai mare de 30 mm/oră.
Tratament
BOALA CROHN
Localizarea inflamației și tabloul clinic
Diagnostic - examene de laborator și imagistică, sisteme de notare
Tratament
Avem același repertoriu de medicamente disponibile pentru tratamentul MC ca pentru UC. Spre deosebire de UC, MC necesită mai des corticoterapie pentru recăderea inflamației. Dacă localizarea modificărilor inflamatorii în regiunea ileocecală, se administrează corticoizi topicoizi budenozidici sau corticoizi sistemici. În caz de evoluție severă, acestea pot fi administrate și parenteral în timpul spitalizării. Tratamentul cu corticosteroizi este destinat să inducă remisiunea, adică să reducă inflamația, acestea nu sunt adecvate pentru utilizarea pe termen lung. Medicamentele pentru menținerea stării de repaus includ imunosupresoare (azatioprină), în caz de eșec sau intoleranță biologică (infliximab, adalimumab). Aminosalicilații se administrează de obicei la început, mai ales dacă inflamația se află în colon, în forme ușoare și poate fi suficientă pentru a induce și a menține remisia. Rolul tratamentului chirurgical este important pentru complicațiile bolii (stenoze, abcese, fistule enteroenterice) sau pentru implicarea perianală - dar este important să fie realizat de un chirurg care are experiență cu pacienții cu IBD.
Prevenirea IBD
Există condiții de risc și influențe pe care pacientul însuși le poate influența activ pentru a îmbunătăți prognosticul bolii sale și a amplifica rezultatele pozitive ale tratamentului. Factorii de risc dovediți includ:
Măsuri de regim
Măsurile dietetice pot ajuta la reducerea simptomelor. În cazul bolilor active, este necesar să se reducă aportul de fibre și să se excludă produsele lactate. O dietă foarte reziduală poate fi indicată la pacienții cu UC rectal limitat, unde constipația poate fi o problemă mai mare decât diareea. Este recomandabil să reduceți zaharurile din dietă. O dietă lichidă poate reduce simptomele obstructive.
Dispensar
Tratamentul IBD ar trebui să fie întotdeauna gestionat de un gastroenterolog. În caz de dizabilitate moderată și severă, este de dorit ca tratamentul să fie gestionat de un gastroenterolog al unui centru specializat pentru tratamentul IBD.
Concluzie
Ca parte a practicii gastroenterologice, întâlnim zilnic pacienți cu IBD. Aceștia sunt în majoritate pacienți de vârstă productivă și această boală poate avea un impact negativ asupra păstrării lor în procesul de muncă, precum și asupra calității vieții lor. Scopul nostru este să menținem boala în remisie și, atunci când alegem un tratament, ne uităm nu numai la efectele sale terapeutice, ci și la posibilele sale riscuri. Scopul este de a găsi procedura optimă de tratament, care, totuși, trebuie să fie individuală datorită diversității evoluției bolii și, așa cum știm astăzi, nu poate fi concentrată și evaluată doar asupra influențării simptomelor subiective ale bolii, ci este, de asemenea, în interesul pacientului de a realiza vindecarea mucoasei. Este un factor important care poate influența apariția posibilelor complicații ale bolii.
Cooperarea interdisciplinară este, de asemenea, importantă, deoarece întâlnim adesea manifestări extraintestinale în IBD. Deoarece este o boală cronică incurabilă și pacienții rămân în evidența noastră mulți ani, încrederea în medic este foarte importantă, ceea ce poate afecta pozitiv nu doar cooperarea pacientului în tratament, ci și efectul tratamentului în sine. Pacienții comunică între ei și cu medicii din afara ambulatoriului în timpul ședințelor organizației lor de pacienți Crohn Club.
Deoarece subiectul IBD este extrem de actual, ECCO (European Crohn's and Colitis Organization) a fost înființată, care reunește toți experții care se ocupă de acest subiect. Un grup de lucru pentru IBD în cadrul Societății Gastroenterologice Slovace este, de asemenea, membru al acestei organizații. ECCO sprijină cercetarea și prezentarea acesteia în domeniul IBD, emite și actualizează recomandările de diagnostic și tratament.
- Armonia aromelor și culorilor în bucătăria chineză Unilabs
- Detoxifiere de primăvară, oboseală și paraziți intestinali
- Sindroamele de hipoventilație Unovbs
- Screeningul hemocoagulării - indicații pentru examinarea și evaluarea rezultatelor Unilabs
- Diareea călătorului - infecția sau adaptarea organismului la noul mediu Unilabs