Scopul screeningului hemocoagulării este de a detecta o tulburare a sistemului de coagulare a sângelui și de a elucida cauzele sau riscul apariției complicațiilor hemoragice. Este adesea o examinare indicată pe care medicii o prescriu în diferite seturi, de la un singur parametru la un set complet de examinări. În acest articol, doresc să prezint valoarea informativă a testelor individuale și criteriile de indicare a acestora.
O mică introducere teoretică
Rolul principal al sistemului de coagulare este de a păstra sângele din sânge în interiorul sistemului vascular. Sistemul de hemostază, care are 2 faze de bază, este responsabil pentru oprirea sângerării.
1. Hemostaza primară
- Vasoconstricție reflexă
- Aderarea, activarea și agregarea trombocitelor
2. Hemostaza secundară
- Hemocoagulare
- Inhibarea coagulării
- Tromboliza și repararea țesutului deteriorat
Vasoconstricția unui vas rănit este un răspuns reflex de bază care are ca scop reducerea pierderilor de sânge, încetinirea fluxului sanguin și asigurarea condițiilor pentru încetarea definitivă a sângerării. Trombocitele, prin aderența lor la locul leziunii (cu participarea factorului von Willebrand), formează așa-numitul dop hemostatic primar, care încetinește și mai mult scurgerea de sânge și creează o suprafață activă pe care se activează hemocoagularea și un cheag de sânge definitiv se închide închizând locul plăgii.
Astfel, hemocoagularea este doar una dintre aceste faze. Sistemul constă dintr-o structură relativ complexă - o cascadă de factori care, prin activare reciprocă, duc la formarea unui cheag de fibrină. În cazul leziunilor minore ale vaselor mici, uneori doar hemostaza primară este suficientă pentru a opri sângerarea, fără a activa sistemul de coagulare. Cu toate acestea, un sistem de coagulare este necesar pentru majoritatea leziunilor.
Procesul de hemocoagulare este descris în prezent de două teorii.
1. Teorie mai veche descrie formarea unui cheag de sânge ca urmare a activării treptate a factorilor individuali ai cascadei. Conform metodei de activare, aceasta este împărțită în două ramuri - interioară și exterioară, iar capătul este o ramură comună. Ramura exterioară este declanșată de un factor tisular eliberat după traume (chiar și după hemoliză, se exprimă și în inflamație și tumori). Factorul țesut este un amestec de tromboplastină și fosfolipide și activează factorul VII în prezența Ca 2+. Ramura interioară este activată la contactul cu colagen și fosfolipide după deteriorarea continuității endoteliului vascular. Cascada începe cu prekallikrein și factorul XII, se activează treptat factorii XI, IX, VIII și V. Produsul rezultat al activării ramurii exterioare și interioare este factorul X activat în ramura comună. Factorul Xa accelerat de factorul Va activează protrombina și trombina rezultată transformă apoi fibrinogenul în fibrină. Această teorie, cu claritatea sa, oferă o idee mai bună despre procesul de hemocoagulare, dar nu descrie cu exactitate evenimentele reale care preced premergerea formării unui cheag de sânge.
2. Cea mai recentă teorie descrie mai bine întregul proces de formare a cheagurilor de sânge pe măsură ce are loc in vivo. Este împărțit în 3 faze, activarea factorului VII și trombina polifuncțională jucând un rol crucial în întregul sistem.
- Primul este faza de inițiere, unde factorul VII și factorul țesut sunt principalii actori. Aceștia, împreună cu factorul IX, produc factorul activ X. Factorul Xa activează apoi direct protrombina pentru a produce trombină.
- Trombina este responsabilă pentru cursul celui de-al doilea faza de amplificare, deoarece activează factorii XI, VIII și V, activează trombocite, endoteliu vascular, monocite și neutrofile care exprimă factorul tisular, activează și factorul de stabilizare a fibrinei (factor XIII), proteina C (inhibitor de coagulare) și TAFI (inhibitor de fibrinoliză). Rezultatul acțiunii trombinei active este accelerarea procesului de activare a întregii cascade, crearea suprafețelor de reacție cu factori activi legați, care asigură localizarea procesului.
- Faza de promovare este ultimul, actorii sunt factorul activ Xa cu factorul accelerator Va. Rezultatul este producția masivă de trombină și conversia fibrinogenului într-o rețea de fibrină care se schimbă prin acțiunea factorului XIII asupra unui cheag de sânge stabil.
Deficiența sau disfuncția unui factor are ca rezultat atenuarea sau disfuncția întregii cascade manifestată prin incapacitatea de a opri sângerarea după traume sau chiar prin episoade de sângerare spontană.
Screeningul hemocoagulării este un set de teste care arată starea de hemocoagulare a unui pacient și, astfel, ajută la elucidarea cauzelor afecțiunilor sângerării sau potenţial risc de complicații sângerante.
Examinarea timpului de tromboplastină parțială activată (APTT) și a timpului de protrombină (PT) este o parte esențială a screening-ului hemocoagulării. Aceste teste includ o examinare a funcției tuturor factorilor cascadei de coagulare, cu excepția factorului XIII. Pentru teste mai detaliate, putem adăuga examinări ale fibrinogenului (Fbg) sau ale timpului de trombină (TT), care captează direct capacitatea și performanța formării cheagurilor de fibrină. De asemenea, ar trebui să existe o examinare a numărului de trombocite necesar atât pentru hemostaza primară, cât și pentru hemocoagulare. Examinarea dimerilor D este, de asemenea, importantă în diagnosticul diferențial al afecțiunilor tromboembolice.
Când se indică examinările de hemocoagulare?
Screeningul este indicat la pacienții cu sângerări prelungite după leziuni sau intervenții chirurgicale, cu sângerări spontane ale pielii sau ale mucoasei sau cu alte evenimente de sângerare de origine neclară. Detectează tulburările hemocoagulării în afecțiunile hepatice cronice, în utilizarea contracepției hormonale, în timpul sarcinii, în complicațiile la naștere și alte afecțiuni acute, cum ar fi coagularea intravasculară diseminată (DIC) și altele asemenea. De asemenea, folosim teste individuale de screening pentru coagulare pentru a monitoriza tratamentul anticoagulant. Screening-ul hemocoagulării face întotdeauna parte din examinările preoperatorii și poate fi indicat și ca examen de screening la pacienții cu antecedente personale de episoade de sângerare sau cu antecedente familiale de tulburări de sângerare.
Examinări de hemocoagulare - importanța examinărilor
Timp de tromboplastină parțială activată (APTT) monitorizează activitatea factorilor interni de coagulare a ramificării. Prezintă o sensibilitate ridicată la deficiența factorilor VIII, IX, XI, XII, V, II și fibrinogen (FI), precum și prekalikrein (PK) și kininogen cu greutate moleculară mare (HMWK). Principiul testului este activarea ramurii interioare a coagulării (prekallikrein și factor XII) prin adăugarea de fosfolipide (cefalină) și măsurarea ulterioară a timpului de coagulare după recalcificarea plasmei. Rezultatul este exprimat ca raportul dintre timpul de coagulare al pacientului și plasma normală APTT-R. Valoarea normală a APTT-R este între 0,8 - 1,2, ceea ce reprezintă funcția normală a coagulării sângelui. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că prelungirea timpului de testare APTT are loc numai atunci când factorul observat scade sub 50%.
Timp de protrombină (timp de tromboplastină, test rapid) monitorizează sistemul extern de hemocoagulare. Testul monitorizează funcționarea corectă a factorilor de coagulare II, V, VII, X și fibrinogen. Se măsoară timpul necesar formării cheagului de sânge după adăugarea factorului tisular ca activator și recalcificarea ulterioară a plasmei. Rezultatul este exprimat ca raportul protrombinei - PT-R (raportul dintre timpul de eșantionare al pacientului și timpul de control) sau, în cazul monitorizării cumarinei, ca raport standard internațional (INR). Valoarea normală este între 0,8 - 1,2.
Timpul trombinei monitorizează conversia fibrinogenului în fibrină. Se măsoară timpul necesar formării unui cheag de sânge după adăugarea unei cantități definite de trombină ca activator și după recalcificarea plasmei. Rezultatul este exprimat ca raportul trombinei - TT-R (raportul dintre timpul de eșantionare al pacientului și timpul de control). Valoarea normală este între 0,8 - 1,2.
Fibrinogen (Clauss) este o metodă de coagulare pentru determinarea nivelurilor de fibrinogen. Rata de formare a cheagurilor de fibrină este direct proporțională cu concentrația plasmatică de fibrinogen. Un reactiv de trombină standardizat este utilizat ca activator, majoritatea testelor conțin bromură de hexadimetrină, care permite determinarea nivelului de fibrinogen chiar și în prezența heparinei. Concentrația de fibrinogen este citită din curba de calibrare. Valoarea normală la adulți este cuprinsă între 1,8 - 3,8 g/l.
Pentru a examina concentrația D-dimeri se folosește test imunochimic cu aglutinare cu latex. Niveluri crescute de dimeri D se găsesc în toate bolile cu activitate crescută de coagulare, de exemplu TECH, DIC, stări hipercoagulabile, IM, CMP, ICHDK, dar și în timpul sarcinii, după naștere, după leziuni, proceduri chirurgicale și în bolile maligne. Nivelurile ridicate de dimeri D după încetarea tratamentului anticoagulant reprezintă un risc crescut de recurență a TE. De asemenea, la pacienții cardiaci după IM, nivelurile crescute de dimeri D reprezintă un risc crescut de complicații și un prognostic nefavorabil.
În diagnosticul de tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară, dimerul D are o sensibilitate ridicată, dar o specificitate scăzută. Sensibilitatea este de 93% și specificitatea de 25% pentru TECH. Valoarea negativă a testului este importantă pentru excluderea tromboembolismului, valoarea negativă exclude TECH în 99,5%. D-dimerul este un reactant de fază acută, creșterea sa nespecifică poate fi observată după traume, intervenții chirurgicale, sarcină, inflamație, boli hepatice, boli sistemice, cancer și vârstă mai înaintată. Nivelurile de dimeri D sunt de obicei crescute la pacienții care au fost spitalizați recent.
Condiții și boli care pot fi detectate prin screeningul hemocoagulării
Hemofilie A/B este o deficiență congenitală a factorului VIII sau IX de coagulare. Formele severe cu un nivel de factor VIII/IX sub 1% sunt diagnosticate la sugari. Se manifestă prin sângerări spontane, în principal la nivelul articulațiilor și mușchilor. Formele mai ușoare pot fi, de asemenea, diagnosticate la vârsta adultă, cu complicații de sângerare după o leziune sau după o intervenție chirurgicală. Principala manifestare este o creștere a APTT-R. Un hemofilic sever are un raport APTT de 2,0-3,5 sau mai mult în momentul diagnosticului. Hemofilia este o boală a băieților, dar prelungirea APTT cu lipsa factorului VIII/IX se găsește și la purtătorii de sex feminin.
Hemofilie C este un deficit congenital de factor XI, afectează ambele sexe și, spre deosebire de hemofilia A/B, se manifestă mai degrabă prin sângerări ale mucoasei, epistaxis, hematurie, menometroragie sau sângerări postoperatorii. Prindem boala atunci când extindem APTT-R.
Boala Von Willebrand este una dintre cele mai frecvente coagulopatii. Este cauzat de o deficiență sau tulburare a factorului von Willebrand, al cărui rol este de a se lega de proteine (factor VIII), colagen și suprafețele celulare, unde facilitează aderența și agregarea trombocitelor la locul leziunii. Are multe subtipuri, prelungirea APTT se observă în principal la tipul I. Se manifestă prin menstruație cutanată, mucoasă sau severă
sângerare.
Hemofilie dobândită este o boală rară, dar foarte periculoasă, adesea mortală. Deficitul de factor VIII (mai rar factorul IX) este cauzat de un autoanticorp îndreptat împotriva acestui factor. Principala manifestare este prelungirea de două până la trei ori a APTT-R. Apare cel mai mult la vârstnici și, spre deosebire de hemofilia A/B, se manifestă în principal prin sângerări cutanate și mucoase și complicații de sângerare după intervenția chirurgicală.
Anticoagulant lupus, anticorpi antifosfolipidici ele însoțesc cele mai frecvente boli sistemice, cum ar fi LES, RA, sindromul Sjögren și pot apărea, de asemenea, în primul rând în contextul sindromului antifosfolipidic sau chiar tranzitoriu după unele infecții virale și bacteriene. Sindromul antifosfolipidic este un sindrom trombofil, manifestat prin tromboză arterială și venoasă. Principala manifestare este prelungirea APTT-R, care nu este asociată cu sângerarea. Anticorpii antifosfolipidici sunt responsabili de patologia APTT-R și reacționează cu activatorul fosfolipidic (cefalina) pentru a încetini răspunsul.
Constatările rezultatelor examinărilor de hemocoagulare în tratamentul anticoagulant
dacă este terapie anticoagulantă eficient, se manifestă în patologia testelor de hemocoagulare.
Heparină nefracționată (UFH) are un efect anti-IIa foarte puternic și administrat intravenos prelungește în principal APTT și TT, mai puțin PT. APTT este utilizat pentru a monitoriza terapia cu heparină, pentru un tratament eficient și sigur prelungirea ar trebui să fie aproximativ dublată, cu administrarea în bolus, aceste teste nu pot fi măsurate după administrare. În administrarea profilactică a dozelor mici subcutanat, patologia APTT nu este în general observată.
Heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) este o fracțiune de heparină cu efect anti-Xa mai pronunțat, se administrează subcutanat profilactic și terapeutic. La majoritatea pacienților, nu observăm o prelungire a APTT sau TT, sau doar o ușoară prelungire a acestor teste în timpul după aplicare. Cu toate acestea, la pacienții cu deficit renal sever, LMWH se acumulează, cu APTT și TT prelungite, indicând un risc de supradozaj. Cu toate acestea, este mai adecvat să se utilizeze teste de activitate anti-Xa pentru a monitoriza tratamentul.
Warfarina este un anticoagulant oral eficient. Efectul se bazează pe întreruperea sintezei factorilor II, VII, IX și X prin inducerea hipovitaminozei K. În tratamentul eficient, PT, în special APTT, este prelungit. Timpul de protrombină este direct proporțional cu activitatea factorilor complexi de protrombină și, prin urmare, este utilizat pentru a monitoriza efectul tratamentului. Este mai potrivit să se utilizeze valoarea INR pentru a monitoriza tratamentul cu cumarină. Terapia anticoagulantă eficientă are valori PT prelungite de 2-3 ori (INR 2.0-3.0).