genetice

  • abstract
  • scopul:
  • Design de studiu:
  • Rezultatul:
  • concluzie:
  • introducere
  • metode
  • metode statistice
  • Rezultatul
  • discuţie

abstract

Pentru a evalua prevalența mutațiilor protrombotice moștenite și efectul acestora asupra incidenței și severității cateterului arterial sau venos al cordonului ombilical (UAC sau UVC).

Design de studiu:

Toți nou-născuții cu UAC sau UVC au fost studiați prospectiv pentru prezența, severitatea și momentul trombozei folosind ultrasunete duppler cu ultrasunete. Testarea genetică pentru mutațiile factorului V Leiden (FVL), protrombină (PTm) și mutații de metilen tetrahidrofolat reductază (MTHFR) a fost efectuată utilizând teste PCR cu lungime a fragmentului de restricție și teste de polimorfism.

Rezultatul:

Tromboza asociată cu cateterul cordonului ombilical (UC) s-a dezvoltat la 16/53 (31%) nou-născuți; 23% din UAC și 22% din UVC au fost asociate cu tromboza. Prevalența unei mutații protrombotice semnificative a fost prezentă la 10/51 (20%) copii: FVL (8%), homozigozitatea MTHFR667 (10%), homozigozitatea MTHFR1298 (2%) și PTm (0%). Pacienții care au aceste mutații protrombotice nu au crescut riscul de tromb asociat UC; studiul nostru a avut capacitatea de a detecta un risc crescut de 2,5 ori de tromboză pentru oricare dintre aceste mutații semnificative. În plus, heterozigoza MTHFR667 a fost găsită la 41% dintre sugari și heterozigoza MTHFR1298 la 52% și, de asemenea, nu a fost asociată cu un risc crescut de tromb asociat UC. Riscul de heterozigozitate dublă MTHFR (db het) a fost de 14%, riscul de het semnificativ sau db a fost de 17/51 (33%) și riscul oricărei mutații a fost de 90%.

concluzie:

Mutațiile genetice protrombotice sunt frecvente în populația noastră de terapie intensivă neonatală, dar nu par să crească riscul de tromboză asociată cu UC.

Utilizarea unui cateter arterial ombilical neonatal (UAC) și a unui cateter venos ombilical (UVC) este o practică de rutină în multe unități de terapie intensivă neonatală (UCIN). Utilizarea UAC a fost raportată la 10-64% din totalul UIC admise. 1 Tromboza ca complicație a UAC este frecventă, cu o incidență cuprinsă între 4,5 și 90%. 2, 3, 4, 5 Complicațiile trombozei aortice includ ischemia intestinală, hipertensiunea arterială, scăderea perfuziei renale, ocluzia aortică completă și insuficiența cardiacă congestivă. 6, 7, 8, 9 Utilizarea trombozei care complică UVC este de asemenea frecventă, cu o incidență raportată de 4,1 până la 44%. 4, 10, 11

Examenul cu ultrasunete a fost utilizat cu succes pentru a identifica trombul vaselor mari. 5, 26 Este un test sigur, ușor accesibil, care poate fi efectuat la noptieră. Deoarece cateterele cordonului ombilical (UC) au o incidență relativ mare a trombozei asociate, am emis ipoteza că, dacă una sau mai multe dintre aceste mutații genetice protrombotice (FVL, PTm și/sau MTHFR) cresc riscul de tromboză asociată UC. Din câte știm, acest studiu este primul care a investigat prevalența mutațiilor protrombotice la o populație de UCIN care necesită UC și relația lor cu tromboza asociată UC.

metode

Acest studiu a fost un studiu prospectiv și a fost realizat la NICU la Spitalul de Femei și Copii din Buffalo din iunie 2002 până în februarie 2003. Studiul a fost aprobat de Consiliul de revizuire instituțională al spitalului. Consimțământul informat scris a fost obținut de la părinții tuturor copiilor înregistrați. Toți copiii care au fost supuși publicității de succes UC ca parte a îngrijirii lor au fost eligibili pentru includerea în studiu. Decizia de localizare sau eliminare a UC a fost luată de echipa clinică pe baza indicațiilor clinice. Cateterele poliuretanice Argyl Neosert 3, 5 sau 5 F (Tyco Health Care Group Mansfield, MA, SUA) au fost utilizate pentru a cateteriza vasele ombilicale. Toate pozițiile finale UAC au fost confirmate prin raze X și au fost situate între T6 și T9. Vârfurile UVC au fost plasate chiar deasupra diafragmei. Toate UAC au avut o perfuzie continuă de heparină 1 unitate/ml în jumătate de soluție salină, la o rată de 1 ml/h; toate soluțiile UVC conțineau 0,5 unități/ml de heparină și au fost utilizate pentru a furniza lichide de rutină și nutriție parenterală.

Toate datele clinice și de laborator au fost colectate prospectiv. Parametrii clinici au inclus factori obstetrici, prezența corioamnionitei, utilizarea steroizilor prenatali, tipul de naștere, vârsta gestațională, greutatea la naștere, scorul Apgar, gazul din sângele din cordonul ombilical, tipul și durata suportului respirator, utilizarea surfactanților, episoadele de sepsis, episoadele necrozante de enterocolită, hemoragie intracraniană, citirea tensiunii arteriale, ieșirea urinei și durata totală de ședere în UCIN. La momentul consimțământului, familiei i s-a cerut în mod specific orice antecedente de tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară, accident vascular cerebral la copii mici și orice antecedente familiale de trombofilie ereditară. În trecut nu au existat familii cu aceste probleme. Datele de laborator au inclus număr de sânge, azot din uree din sânge, creatinină serică, rezultate ale urinei în urină, hemoculturi, studii de coagulare și rezultate cu raze X și ultrasunete.

Extracția ADN a fost efectuată utilizând un kit de extracție disponibil comercial (Gentra Systems Inc., Minneapolis, MN, SUA). Siturile individuale au fost amplificate prin reacția în lanț a polimerazei (PCR) și genotipate prin tehnica de polimorfism de lungime a fragmentului de restricție. Controlul calității a constat din trei probe de control: tip sălbatic homozigot cunoscut, heterozigot, mutant homozigot; aceste probe au fost incluse în fiecare ciclu PCR. Genotipul pentru FVL a fost identificat prin amplificarea regiunii de 287 bp a genei factorului V și ulterior digerat cu endonucleaza de restricție MnlI. Amplificarea MTHFR a constat din 232 pb și a fost digerată cu Hinf I. Genotipul protrombinei a fost determinat prin digestie cu 345 pb Hind III. Toate produsele clivate au fost separate prin electroforeză pe gel pe poliacrilamidă 10%. Fiecare ciclu de probe de ADN participant conținea trei probe ADN de control secvențial și un control negativ. Toate probele de mutant eterogen și homozigot V, protrombina 20210G> A și MTHFR au fost reizolate și reanalizate pentru a confirma genotipul. Toate probele au fost analizate în conformitate cu manualul nostru de trombofilie.

metode statistice

Calculul mărimii eșantionului s-a bazat pe presupunerea că 22% dintre pacienți ar fi pozitivi pentru FVL, PTm sau MTHFR677 homozigot, care sunt mutații semnificative (s-a adăugat ulterior MTHFR1298 homozigot) și că trombul asociat UC ar avea loc la 35% dintre sugari La o potență α 0,05 și 80%, a trebuit să înrolăm 41 de pacienți (nouă cazuri (mutație semnificativă prezentă) și 32 de martori) pentru a detecta o creștere de 3 ori a riscului de coagulare a UC la sugarii cu orice genă protrombotică semnificativă. mutații. STATA (State College, TX, SUA) a fost utilizat pentru analiza statistică. Puțin mai mulți pacienți (cu aprobare IRB) au fost incluși în studiu pentru a compensa problemele legate de studiile ADN din probele de sânge, deoarece probele de sânge au fost dozate până la sfârșitul studiului. Testul t al studentului a fost folosit pentru a compara datele continue. Testul χ 2 și testul de probabilitate exact cu două cozi al lui Fisher au fost utilizate pentru a compara datele categorice.

Rezultatul

Din iunie 2002 până în februarie 2003, 159 nou-născuți cu UAC sau UVC sau ambii au fost plasați și 70 (pe baza unui eșantion adecvat) au fost solicitați consimțământul. Un total de 53 de pacienți au fost înrolați (rata de acord 76%); 66% dintre sarcini au avut mai puțin de 32 de săptămâni. Dintre cei 53 de subiecți, 25 aveau doar UAC, șase aveau doar UVC, iar 22 de subiecți aveau atât UAC, cât și UVC, pentru un total de 47 UAC și 28 UVC. Un total de 120 de examinări cu ultrasunete Doppler au fost efectuate la 53 de pacienți. Un total de 16 (31,3%) prezentau un tromb (fie legat de UAC sau UVC) (Tabelul 1). Caracteristicile populației, cum ar fi vârsta gestațională, greutatea la naștere, utilizarea steroizilor prenatali, scorul Apgar, pH-ul cordonului, hipertensiunea arterială, oliguria, enterocolita necrotizantă (NEC), intoleranța alimentară, sepsisul și trombocitopenia, nu se corelează cu prezența trombozei. Prevalența trombozei asociate cu UAC a fost de 6/24 (25%) la copiii cu UAC și fără UVC comparativ cu 5/23 (22%) la copiii cu UAC și UVC. Prevalența trombozei asociate cu UVC a fost de 1/6 (17%) la copiii cu UVC și fără UAC comparativ cu 5/22 (23%) la copiii cu UVC și UAC.

Tabel în dimensiune completă

Dintre cei 47 de copii cu UAC, 11 aveau un tromb arterial (23,4%). Dintre cei 11 pacienți cu tromboză UAC, trei erau cheaguri mari, cinci erau moderate și trei erau mici; niciuna nu a implicat arterele renale. Niciunul dintre pacienții cu tromboză nu a necesitat tromboliză. Dintre acești 11 copii cu trombus aortic, fără hipertensiune, doi au avut hematurie și niciunul nu a avut semne sau simptome de compromis vascular acut. Au existat cinci copii cu UAC care aveau hipertensiune, dar niciunul nu avea tromb. Dintre cei 28 de copii cu UVC, șase au avut trombi venosi (21,4%). Dintre cei șase pacienți cu tromboză asociată cu UVC, patru aveau un tromb în IVC și doi un tromb în vena portă. La toți acești pacienți, trombul arterial sau venos nu a fost detectat până când cateterul a fost îndepărtat. Niciunul dintre pacienți nu a avut nevoie de tratament și toți au fost asimptomatici. Nu am observat nicio corelație semnificativă între niciunul dintre parametrii clinici sau de laborator studiați și riscul de tromboză (Tabelul 1); la copiii cu un cheag prezent, a fost înregistrată o tendință de creștere a incidenței oliguriei (valoarea P = 0,06, testul exact pe două fețe al lui Fisher).

Probele pentru testarea genetică au fost obținute de la toți cei 53 de copii; cu toate acestea, extracția ADN-ului a eșuat la doi pacienți (nici măcar trombul). Am inclus toți cei 53 de pacienți pentru a analiza incidența și factorii de risc ai trombozei, dar am analizat 51 de pacienți cu rezultate genetice complete pentru a analiza relația trombozei cu mutațiile protrombotice (Figura 1).

Enzima de restricție este digerată pentru a identifica factorul mutant V. Benzile de pe părțile stângi și drepte ale gelului sunt markeri ADN crescând cu 50 pb. Liniile 2-4 sunt probe martor: (2) normale, (3) mutanți homozigoti și (4) heterozigoți. Celelalte cinci căi reprezintă cinci rezultate pentru pacient: trei tip sălbatic normal (wt) și doi heterozigoti (ht) pentru factorul V 1691 G → A.

Imagine la dimensiune completă

Rezultatele testării genetice și relația cu tromboza sunt prezentate în tabelul 2. Prevalența mutațiilor protrombotice în starea heterozigotă sau homozigotă a fost frecventă și a fost găsită la 90% din populație. FVL a fost găsit la 8% din populație. Niciunul dintre copii nu a testat pozitiv pentru protrombină 20210G> A. Cinci pacienți au fost homozigoți pentru MTHFR667 (10% din populație). Un pacient a fost homozigot pentru MTHFR1298 (2%). MTHFR667 și MTHFR1298 heterozigoți au fost frecvente, întâlnite la 41 și 53% din populație. Nu a existat o creștere semnificativă statistic a riscului de tromboză la pacienții care suferă de oricare dintre mutațiile testate (Tabelul 2). La aceeași concluzie s-a ajuns când am analizat tromboza UAC și UVC (Tabelul 3) separat și când am inclus numai copii cu mutații FVL și mutații homozigote MTHFR, adică „mutații semnificative” și heterozigoza dublă a MTHFR (Tabelul 2).

Tabel în dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

discuţie

Prevalența FVL în populația studiată a fost de 8%, comparabilă cu rapoartele publicate. 18, 19 Prevalența mutației MTHFR667 în studiul nostru a fost de 41% în starea heterozigotă și de 10% în starea homozigotă, comparabilă din nou cu studiile publicate anterior. 20 Prevalența mutației MTHFR1298 în studiul nostru a fost comparabilă cu gama largă raportată la populația Statelor Unite. 33 Studiile anterioare au raportat o prevalență crescută a mutațiilor FVL și MTHFR la nou-născuți și copii cu tromboză comparativ cu populația generală 16, 34 și au arătat, de asemenea, un risc crescut de tromboză legată de cateter la pacienții cu FVL; 12, 13, cu toate acestea, nu am găsit nicio diferență în prevalența mutațiilor MTHFR și a mutațiilor FVL la sugarii cu și fără tromboză.

În concluzie, tromboza legată de UAC și UVC a fost frecventă (23 și 21%) și a fost în esență asimptomatică și neașteptată clinic. În special, în acest studiu, toate trombozele au fost identificate după îndepărtarea cateterului. Apariția mutațiilor genetice protrombotice este comună în populația noastră de UCIN, dar nu pare să crească riscul de tromboză asociată UC.