Tumorile sistemului nervos central (SNC) sunt a doua cea mai frecventă afecțiune malignă în copilărie după leucemii (20-25% din toate tumorile din copilărie) și sunt cele mai frecvente tumori solide la copii. La adolescenți, acestea reprezintă aproximativ 9-10% din numărul total de tumori. Incidența este de 2,7 - 3,3/100.000 de copii. Băieții sunt afectați de 1,3 ori mai des decât fetele. Este descrisă o apariție bipolară. Primul vârf este pentru copii sub 5 ani și al 2-lea vârf de peste 10 ani. (8, 19)
Cauzele tumorilor SNC
Cauza neechivocă a tumorilor SNC nu este clară, ele apar ca boli sporadice, dar există o legătură cu unii factori endogeni și exogeni. (7)
Clasificarea tumorilor SNC
Clasificarea tumorilor SNC se bazează pe originea embrionară și histologică a tumorii. Gradul de malignitate este determinat histologic. Este un grup extrem de eterogen de tumori - majoritatea provin din celule gliale, altele apar din meningi, plexuri corioide, vase de sânge, celule embrionare germinale și primitive. Mai mult de 90% sunt localizate intracranian și doar 10% intraspinal. În marea majoritate a copiilor, este o boală primară a SNC, doar rareori întâlnim dizabilități metastatice. Aproximativ 70-80% din tumorile la copii sunt infratentoriale (în groapa posterioară) fără tendință de metastazare în afara SNC. Tumorile cerebrale sunt o categorie specifică cu prognostic nefavorabil. (1)
Simptomele tumorilor SNC și variabilitatea acestora
Simptomatologia depinde mai mult de localizarea tumorii și de rata de creștere a acesteia decât de tipul histologic. Deoarece creierul are o toleranță surprinzător de bună la compresiune și infiltrare, acestea rămân relativ silențioase mult timp și, de obicei, la câteva luni de la primele semne de diagnostic. Simptomele dezvoltării progresive a hipertensiunii intracraniene (ICH) și a deficitului neurologic focal sunt combinate cel mai frecvent. Trio clasic de simptome - cefalee, vărsături precoce și edem al țintei nervului optic - apar la aproximativ o treime din pacienți.
La sugari și copii mici cu vârsta sub 4 ani, principalele simptome sunt macrocefalia (cauzată de separarea suturilor craniene neînchise încă în ICH), modificări de comportament, iritabilitate crescută sau apatie, plâns inconsolabil, vărsături, eșecul de a prospera. (9)
Diagnostic
Suspiciunea unei tumori cerebrale poate fi adesea exprimată pe baza unui istoric, examen fizic și neurologic și examinarea fondului ocular.
Cu toate acestea, diagnosticul definitiv - și amploarea bolii - este rezultatul metodelor imagistice. Astăzi, 90-95% din tumorile SNC pot fi detectate prin tomografie computerizată (CT) (leziuni peste 0,5 cm). Diagnosticul poate scăpa de așa-numitul tumori izodense și tumori mici în groapa posterioară. Tomografia computerizată utilizând un agent de contrast intravenos (i.v.) crește randamentul testului. (15)
În copilărie, examinarea cu ultrasunete a creierului printr-o fontanelă mare deschisă oferă, de asemenea, informații indicative despre morfologia structurilor intracraniene. În prezent, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este metoda de alegere. (10, 15)
Un beneficiu extraordinar este așa-numitul imagistică cu tensor de difuzie - DTI, care afișează căile neuronale ale substanței albe și se bazează pe principiul măsurării difuziei protonilor de apă. (14) O localizare mai precisă a unui depozit cu variabilă ridicată sau cu variabilă redusă se realizează prin fuziunea tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) cu imagistica cerebrală pe CT sau RMN. (26)
Dacă se suspectează o tumoare pe creier, este necesar să se completeze examenul neurologic, ocular și endocrinologic. La copiii cu vârsta sub 4 ani este indicată și măsurarea circumferinței capului.
Tratament
Scopul tratamentului nu este doar de a vindeca copilul, ci de a-l vindeca cu o toxicitate tardivă acceptabilă, în special în domeniile funcțiilor endocrine și psihomotorii.
Tratamentul chirurgical este baza tratamentului tumorilor SNC. Scopul său este diagnosticul histologic și cea mai radicală îndepărtare a tumorii (dar nu cu prețul unei afectări neurologice permanente). Măsura intervenției chirurgicale depinde de localizarea tumorii. Imagistica prin rezonanță magnetică efectuată în decurs de 48 de ore după operație va evalua radicalitatea procedurii. Tumorile stem și unele tumori din groapa posterioară pot fi rezecate doar parțial sau sunt inoperabile.
Tehnica microchirurgicală - adică, operând la microscopul operațional cu ajutorul microinstrumentării - permite prepararea mai precisă a țesutului tumoral din structurile nervoase înconjurătoare, precum și disecția și economisirea arterelor, care au loc în interiorul tumorii, dar furnizează sânge structurile creierului înconjurător. Neuronavigația este astăzi cea mai comună metodă de localizare perioperatorie a structurilor intracraniene.
Radioterapia este unul dintre tratamentele de bază și are un rol de neînlocuit în gestionarea tumorilor primare și secundare ale SNC. Tumorile SNC sunt de obicei radiosensibile într-un stadiu avansat. Mai ales după extirparea incompletă, îmbunătățește semnificativ rezultatele tratamentului în astrocitoame și glioblastoame de grad înalt cu un grad ridicat de malignitate. Pentru a crește efectul terapeutic, radioterapia este combinată cu chimioterapie și, prospectiv, și cu tratament biologic. (1)
Cu toate acestea, radioterapia este limitată de vârsta minimă a pacientului (cel puțin 36 de luni) din cauza riscului ridicat de efecte tardive ale radiațiilor. La copiii cu vârsta sub 3-5 ani, există de obicei un efort de a reduce perioada până la această vârstă este atinsă de chimioterapie, urmată de radioterapie. Utilizarea pe scară largă a acceleratoarelor liniare cu înaltă calitate și precizie a radiațiilor, planificarea computerizată tridimensională, radioterapia conformă și noile scheme de fracționare permit inițierea radioterapiei în tumorile nefavorabile din punct de vedere prognostic până la limita de 12 luni. (25)
Cea mai modernă metodă de tratament al acestor boli este terapia cu protoni, al cărei avantaj clinic este, comparativ cu radioterapia convențională cu fotoni, o reducere marcată a expunerii totale la radiații a pacientului, reducând astfel efectele potențial dăunătoare ale radiațiilor asupra țesutului cerebral sănătos și a structurilor înconjurătoare. Se crede că această terapie este cea mai benefică la copii și adolescenți. (2, 4)
Chimioterapia este un tratament eficient în special pentru meduloblastoamele puternic maligne, astrocitoamele și glioamele de tulpină nerezecabile. Chimioterapia este limitată de penetrarea limitată a majorității citostatice în SNC. Citostatice clasice eficiente pentru tratamentul tumorilor SNC sunt vincristina, ciclofosfamida, etopozida, cisplatina, carboplatina. Bolile în care s-a demonstrat că chimioterapia îmbunătățește supraviețuirea includ tumorile SNC embrionare și germinale. (19, 23)
Cercetările clinice se concentrează pe domeniul terapiei moleculare care vizează în mod specific un jucător cheie în tumorigeneză, pe domeniul terapiei antiangiogene, depășind bariera hematoencefalică și altele asemenea. O altă zonă promițătoare este imunoterapia sub formă de vaccinare adjuvantă cu celule dendritice autologe preparate prin cultivarea într-un omogenat tumoral. Diverse studii au demonstrat deja fezabilitatea și siguranța acestei proceduri la pacienții cu glioame maligne recurente. (24)
Raport de caz
Un băiat de 14 luni a fost trimis în spital în august 2013 de la o clinică de prim ajutor pediatric (LSPP) pentru o suspiciune de alergie la proteina din laptele de vacă (ABKM) cu constipație persistentă, 3 zile în somn, riduri, transpirație rece observată noaptea, anorexie prezentă, vărsături.
Istoric personal - urmărire ultrasonografică (USG) pentru dilatarea sistemului renal gol de gradul I bilateral în vârstă neonatală, alăptat 2 luni + suplimentat. De la două luni suspectate de boală de reflux gastroesofagian (GER) - cantități mai mari. După trecerea la formula de lapte artificial, a vărsat în mod repetat, prin urmare a hrănit ulterior formula de lapte fără lactoză timp de aproximativ o jumătate de an, starea copilului s-a îmbunătățit. După introducerea laptelui de vacă adaptat (KM), vărsăturile sunt din nou prezente. În aprilie 2013, examinat într-un ambulator gastroenterologic, se recomandă administrarea unei formule de lapte artificial confortabil, în caz de deteriorare din nou pentru a reveni la laptele fără lactoză. Inspecție programată pentru mai 2013, la care nu au participat. Nu a tolerat formula recomandată, a fost hrănit cu o formulă fără lactoză. În ultimele 3 luni înainte de spitalizare, s-a administrat laptele de vacă din rețeaua comercială publică, după care nu s-a mai întors, dar scaunul a fost neregulat, la fiecare 2 zile cu intervale crescând treptat la 3-4 zile fără scaun. După administrarea de lapte scaun fără lactoză în ziua următoare, laxative administrate în scurt timp pentru a recurge la vărsături.
Discuţie
Tumorile cerebrale reprezintă 10-20% din tumorile primare ale SNC la copii. 75% din aceste tumori sunt diagnosticate la copii înainte de vârsta de 10 ani. Supraviețuirea globală la 5 ani (după diagnostic) pentru toate tumorile de trunchi cerebral este de 20-30%. Glioamele pontine difuze (DBSG) reprezintă 80% din toate tumorile pediatrice din acest site. Doar 5 - 6% dintre copii supraviețuiesc la 2 ani după diagnostic. (22)
Cunoștințele despre biologia tumorii sunt limitate. Potrivit unui studiu, jumătate dintre copiii cu DBSG au prezentat o mutație somatică sau ștergerea oncogenei p53, în timp ce la glioamele de nivel scăzut cerebelos, modificări similare nu sunt prezente. (21)
În schimb, aceste modificări sunt tipice pentru glioblastoamele secundare adulte. În unele tumori histologice maligne, s-a constatat, de asemenea, o expresie crescută a receptorilor factorului de creștere epidermic sau a mutațiilor oncogene PTEN. O altă descoperire relativ comună este „pierderea alelică” de pe brațul lung al cromozomului 10. (5)
Semnificația prognostică a modificărilor descrise rămâne neclară și nu afectează în prezent alegerea strategiei de tratament. În majoritatea cazurilor de tumori ale trunchiului cerebral, nu avem un eșantion disponibil pentru examen histologic. Diagnosticul propriu-zis este determinat, de obicei, pe baza unei constatări la un examen imagistic, în timp ce tipul de tumoare poate fi de asemenea evaluat în funcție de caracteristicile de creștere. (15)
În trecut, a existat o dezbatere de către experți pe tema indicării biopsiei tumorilor tulpinilor. În prezent, cele mai multe fapte argumentează împotriva necesității unei biopsii, iar o biopsie deschisă nu este considerată indicată atâta timp cât constatarea RMN este în concordanță cu diagnosticul. (3)
Informațiile obținute prin biopsie au de obicei un impact redus asupra prognosticului și sunt împovărate cu riscul de morbiditate și mortalitate. De asemenea, biopsia stereotactică prezintă un risc disproporționat, deși este semnificativ mai sigur în comparație cu chirurgia deschisă (mortalitate sub 1% și morbiditate în jur de 6%), dar riscul prelevării de probe nereprezentative este semnificativ. Recent, biopsia stereotactică este indicată numai în cazurile de tumori de tip focal. Este posibil ca în viitor, rolul biopsiei să fie consolidat în legătură cu dezvoltarea terapiei orientate molecular, care trebuie să identifice o țintă clară în țesutul tumoral. (18)
Concluzie
Din păcate, incidența tumorilor cerebrale în copilărie a crescut în ultimele trei decenii, dar probabil și datorită detectării mai mari prin metode moderne de examinare. Din punct de vedere al diagnosticului diferențial, este important să se sublinieze simptome inconspicuente și nespecifice într-o situație de rutină precum introducerea laptelui de vacă la sugar și accentuarea hipertensiunii intracraniene după inundarea pacientului, care este asociată cu agravarea simptome neurologice.