rezumat

hipertensiunii

Hipertensiunea arterială în timpul sarcinii este principala cauză de morbiditate și mortalitate maternă, fetală și neonatală la nivel mondial. Etiopatogeneza acestei boli nu a fost încă elucidată în mod satisfăcător. Preeclampsia este o boală a teoriilor și ipotezelor, este o boală multisistemică caracterizată prin vasospasm cu hipovolemie ulterioară și hipoperfuzie a țesuturilor.

Există daune multiorganice organismului și o creștere a tensiunii arteriale este doar unul dintre simptomele sale. Mai multe teorii nu au elucidat încă cauza exactă a acestei boli. Sunt luate în considerare mai multe teorii: teoria rolului disfuncției endoteliale și modificări în producția de oxid nitric (NO), ipoteza rolului stresului oxidativ, dezechilibru între formarea radicalilor de oxigen și concentrația antioxidantă, teoria prostaglandinelor, rolul sistemului renină-angiotensină, inflamator citokine, citokine inflamatorii teoria genetică, teoria imunopatologică, ipoteza ischemiei placentare și rolul tulburării de hemocoagulare.

Cuvinte cheie: hipertensiune gestațională - preeclampsie - disfuncție endotelială - sistem renină-angiotensină-aldosteron - citokine - ischemie placentară.

rezumat

Hipertensiunea arterială în timpul sarcinii este principala cauză a morbidității și mortalității materne, fetale și neonatale la nivel mondial. Până în prezent, etiopatogeneza acestei boli nu a fost explicată în mod satisfăcător. Preeclampsia este o boală a teoriilor și ipotezelor, este o boală multisistemică caracterizată prin vasospasm cu hipovolemie ulterioară și hipoperfuzie tisulară care rezultă în insuficiență multiorganică, în timp ce creșterea tensiunii arteriale reprezintă doar unul dintre simptomele sale. Până acum, nicio teorie nu a identificat cauza exactă a apariției acestei boli. Au fost luate în considerare mai multe teorii: o teorie a rolului disfuncției endoteliale și a alterării în producția de oxid nitric (NO), o ipoteză a rolului stresului oxidativ, un dezechilibru între producția de radicali de oxigen și nivelul de antioxidanți, o teorie a prostaglandinelor, o rolul sistemului renină-angiotensină, citokinele inflamatorii, o teorie metabolică, o teorie genetică, o teorie imunopatologică, o ipoteză a ischemiei placentare și rolul tulburărilor de hemocoagulare.

Cuvinte cheie: hipertensiune gestațională - preeclampsie - disfuncție endotelială - sistem renină-angiotensină-aldosteron - citokine - ischemie placentară.

Hipertensiunea arterială asociată cu sarcina este cunoscută încă din Grecia antică, însă etiopatogeneza sa nu a fost pe deplin elucidată și consensul în gestionarea tratamentului nu este perfect. Hipertensiunea arterială în timpul sarcinii este încă principala cauză de morbiditate și mortalitate maternă, fetală și neonatală la nivel mondial și complică 7-10% din toate sarcinile și 10% din sarcinile diabetice (11, 18). Sunt utilizate valori absolute ale tensiunii arteriale în diagnosticul hipertensiunii arteriale la sarcinile fără boli asociate? 140/90 mm Hg sau presiune diastolică? 90 mm Hg.

Până nu demult, se recomanda identificarea fazei IV a Korotkov (atenuarea ecourilor) versus faza V (dispariția ecourilor) la măsurarea TA. Faza IV este dificil de detectat, prin urmare se recomandă măsurarea presiunii diastolice în timpul sarcinii în timpul fazei V; în faza IV dacă sunetele Korotkov persistă până la 0 mm Hg (21).

Clasificarea uniformă contribuie la gestionarea corectă a formelor relevante de hipertensiune. Clasificarea actuală este în conformitate cu Societatea Europeană de Hipertensiune și Societatea Europeană de Cardiologie din 2007. Aceste societăți profesionale au dezvoltat linii directoare care definesc clasificarea și tratamentul hipertensiunii în timpul sarcinii.

1. Hipertensiune arterială preexistentă;
2. hipertensiune gestațională (PIH-hipertensiune indusă de sarcină):
a) hipertensiune indusă de sarcină fără proteinurie,
b) preeclampsie - hipertensiune cu proteinurie semnificativă> 300 mg/l sau> 500 mg/24 ore. Apare după a 20-a săptămână de sarcină și dispare în termen de 42 de zile de la naștere. Îl împărțim în tip ușor și greu;
3. hipertensiune preexistentă cu hipertensiune și proteinurie suprapuse;
4. hipertensiune arterială neclasificată în timpul sarcinii (21).

Preeclampsia este o boală a teoriilor și ipotezelor, este o boală multisistemică caracterizată prin vasospasm cu hipovolemie ulterioară și hipoperfuzie a țesuturilor. Există daune multiorganice organismului și o creștere a tensiunii arteriale este doar unul dintre simptomele sale. Mai multe teorii nu au elucidat încă cauza exactă a acestei boli. Sunt luate în considerare mai multe teorii:

1. rolul disfuncției endoteliale și al tulburării de producere a oxidului nitric (NO),
2. ipoteza despre rolul stresului oxidativ, dezechilibrul dintre formarea radicalilor de oxigen și concentrația de antioxidanți,
3. teoria prostaglandinelor,
4. rolul sistemului renină-angiotensină,
5. rolul citokinelor inflamatorii,
6. teoria metabolică,
7. teoria genetică,
8. teoria imunopatologică,
9. ipoteza ischemiei placentare,
10. tulburare de hemocoagulare.

Endoteliul vascular matern pare a fi un organ țintă important pentru factorii declanșatori ai preeclampsiei. Relaxarea și factorii vasoconstrictivi care afectează endoteliul joacă un rol important în reglarea rezistenței vasculare și a tensiunii arteriale. Când apare producerea sau efectul anormal al acestor factori, endoteliul este predispus la vasoconstricție, aderență crescută a leucocitelor, mitogeneză crescută și inflamație a peretelui vascular (10). Funcția endotelială afectată precede modificările morfologice și poate fi prima etapă a procesului de ateroscleroză. Markerii disfuncției endoteliale (DE) pot servi ca predictori ai preeclampsiei, deoarece mulți dintre ei sunt crescuți cu câteva săptămâni înainte de manifestarea sa clinică.

Mediatori potențiali ai disfuncției endoteliale (DE)

Cunoștințele despre rolul NO în preeclampsie sunt diverse. Activitatea sistemului NO în ischemia placentară a fost studiată la animale. Ischemia placentară la șobolanii însărcinați nu a avut niciun efect asupra excreției urinare de nitriți/nitrați în comparație cu grupul martor al șobolanilor gravizi (1). În contrast, un studiu recent realizat de Orshal și Khalil a arătat o relaxare vasculară redusă mediată de NO endotelial la șobolanii gravizi hipertensivi după perfuzie cu citokine inflamatorii IL-6 (12).

Endotelină. Endotelina-1 vasoconstrictoare (ET-1) este un alt factor care afectează endoteliul. Poate juca un rol important în preeclampsie. Deși unele studii raportează modificări nesemnificative în concentrațiile circulante de ET-1 în timpul preeclampsiei ușoare, rămâne de luat în considerare rolul probabil al ET-1 ca agent paracrin sau autocrin în preeclampsie. Sinteza locală a ET-1 a fost studiată la femeile preeclamptice, iar concentrația de ARNm preproendotelin a crescut în diferite țesuturi. Utilizarea unui antagonist selectiv al receptorului de tip A la femeile gravide este limitată în studiile clinice și, prin urmare, rolul producției locale de endotelină în fiziopatologia preeclampsiei rămâne neclar (7). Cu toate acestea, studiile pe modelul animalelor indică faptul că ET-1 joacă un rol major în hipertensiunea arterială indusă de reducerea cronică a perfuziei uterine la șobolanii gravide (10).

În bolile în care stresul oxidativ joacă un rol, dezechilibrul forțelor prooxidative și antioxidante are ca rezultat disfuncții endoteliale, fie direct prin afectarea vaselor de sânge, fie prin mediatori vasoactivi. În timpul preeclampsiei, stresul oxidativ poate fi rezultatul unei interacțiuni între componentele materne, cum ar fi de ex. obezitatea, diabetul și hiperlipidemia sau componentele placentare joacă un rol important, de ex. secreția de peroxizi lipidici. Stresul oxidativ poate media disfuncția celulelor endoteliale și poate contribui la fiziopatologia preeclampsiei, dovadă fiind o creștere a activității prooxidative cu o scădere a protecției antioxidante în preeclampsie (23).

Unii antioxidanți importanți precum vitaminele C, A, E, β-caroten, glutation sunt reduse semnificativ în circulația maternă la femeile cu preeclampsie în comparație cu sarcina fiziologică (23). Cu toate acestea, studiile clinice multicentrice actuale sugerează că suplimentarea cu antioxidanți de vitamina C și E în timpul sarcinii nu reduce riscul de preeclampsie la nivelul mameloanelor sau riscul de creștere intrauterină sau de întârziere a morții.

Semnificația metaboliților acidului arahidonic. La femeile cu preeclampsie, s-a constatat un dezechilibru semnificativ în echilibrul producției de prostaciclină/tromboxan, confirmând importanța metaboliților acidului arahidonic în fiziopatologia acestei boli. Acest lucru este confirmat și de studii experimentale la animale cu ischemie placentară. La cățelele însărcinate, a existat o creștere a tensiunii arteriale sistemice în ischemia acută placentară. Creșterea tensiunii arteriale sistemice indusă de ischemia acută placentară ar putea fi prevenită prin administrarea de antagoniști ai receptorilor tromboxanici (24).

În timpul sarcinii fiziologice, concentrația plasmatică de renină, activitatea reninei și angiotensina II (AII) sunt crescute, dar răspunsul vascular la AII este suprimat. În schimb, în ​​timpul preeclampsiei, sensibilitatea la AII crește. Ambele mecanisme nu sunt pe deplin elucidate și sunt încă în curs de investigare. Există dovezi din ce în ce mai mari că dereglarea țesutului și sistemul circulant renină-angiotensină (RAS) joacă un rol în fiziopatologia preeclampsiei. Studiile actuale la femeile preeclamptice indică o creștere a concentrațiilor de autoanticorpi agonisti circulanți către receptorii angiotensinei (AT1-AA). În plus, aceste concentrații crescute se găsesc și în perioada postpartum a femeilor preeclamptice. Hubel și cooperare. indicați că AT1-AA nu scade complet după naștere și că o creștere a AT1-AA se corelează cu rezistența la insulină. Odată cu creșterea riscului cardiovascular al acestor femei, este necesar să se demonstreze importanța AT1-AA după depășirea preeclampsiei (25). Perfuzia placentară redusă poate părea a fi un stimul important pentru producția de AT1-AA, dar faptul că AT1-AA apare la pacienții cu rezultat patologic al examinării Doppler a arterelor uterine, independent de preeclampsie, sugerează că AT1-AA nu este cauza principală a preeclampsiei. (20).

Unii cercetători sugerează că citokinele inflamatorii pot juca, de asemenea, un rol potențial în etiologia preeclampsiei. Freeman și colab. au investigat modificările markerilor inflamatori în timpul sarcinii la femeile cu potențială dezvoltare a preeclampsiei și modificările concomitente ale citokinelor inflamatorii la femeile a căror sarcină a fost complicată de preeclampsie în urmă cu 20 de ani, comparativ cu martorii (5).

În preeclampsie, s-a constatat o susceptibilitate crescută la diferite procese inflamatorii, iar aldosteronului i se atribuie un rol semnificativ. Armanini și Calo subliniază că aldosteronul poate juca un rol important în geneza susceptibilității crescute la procesele inflamatorii din preeclampsie, inclusiv o creștere a factorilor precum obezitatea, diabetul și ischemia placentară (2). Deși creșterea citokinelor inflamatorii, cum ar fi IL-6 și TNF-? La femeile preeclamptice, mai multe laboratoare au descoperit că este încă neclar dacă o creștere ușoară și prelungită a citokinelor inflamatorii în timpul sarcinii poate fi cauza creșterii tensiunii arteriale. Unele studii actuale sugerează că perfuzia cronică de TNF-? sau IL-6 la șobolani gravide la concentrații similare cu cele găsite la femelele preeclamptice, determină o creștere a tensiunii arteriale și o scădere a fluxului renal plasmatic cu o reducere a filtrării glomerulare (9).

Comorbiditățile, cum ar fi obezitatea, diabetul, hiperlipoproteinemia, hiperhomocisteinemia contribuie în special la disfuncția endotelială și contribuie probabil la disfuncția endotelială. Studiile actuale indică o relație între componentele sindromului metabolic, cum ar fi o creștere a triacilglicerolilor serici și a acizilor grași liberi, rezistența la insulină și intoleranța la glucoză și dezvoltarea preeclampsiei. Mulți autori sugerează că rezistența la insulină poate anunța manifestarea preeclampsiei (17). Deși concentrațiile plasmatice de lipide sunt crescute în timpul sarcinii fiziologice, concentrațiile plasmatice de triacilgliceroli și acizi grași neesterificați sunt semnificativ crescute la femeile cu preeclampsie în comparație cu femeile însărcinate sănătoase. Această creștere semnificativă a nivelurilor plasmatice de triacilglicerol la femeile cu preeclampsie se corelează cu o creștere a concentrațiilor plasmatice de lipoproteine ​​cu densitate mică (16). Cu toate acestea, aceste date nu pot fi atribuite în mod clar patogeniei preeclampsiei.

Mai multe studii clinice indică faptul că femeile cu niveluri plasmatice ridicate de homocisteină la începutul sarcinii au o incidență ridicată a preeclampsiei și a întârzierii creșterii intrauterine (8). Concentrația de homocisteină este afectată de deficiența nutrițională, în parte deficitul de acid folic și vitamina B12, care poate duce la o creștere a concentrației de homocisteină. Patrick și colab. raportează că homocisteina și acidul folic sunt invers legate de femeile negre cu preeclampsie (13). Importanța aportului de folat este, de asemenea, subliniată în lucrarea lui Torrens și colab., Care subliniază că suplimentarea cu folat în timpul sarcinii îmbunătățește rezultatele disfuncției cardiovasculare induse de restricția proteinelor la animalele de laborator (22).

Preeclampsia și eclampsia tind să fie familiare. Ipoteza genetică este susținută de constatările unei incidențe a preeclampsiei cu 26% la fiicele și surorile femeilor care au depășit preeclampsia. Dezvoltarea bolii poate fi cauzată de o genă recesivă sau dominantă cu penetrare incompletă (3). Existența acestei ipoteze este susținută de concordanță la gemenii monozigoți.

Preeclampsia este asociată cu prezența anumitor tipuri de antigeni HLA. Mamele cu HLA-DR4, haplotipurile A23/29, B4 și DR7 au o incidență mai mare a preeclampsiei și a întârzierii creșterii intrauterine a fătului decât mamele fără aceste haplotipuri (14). Ipoteza genetică nu poate explica pe deplin debutul preeclampsiei. Cu toate acestea, se presupun efecte multifactoriale în cadrul ipotezei genetice, în special în legătură cu o incidență crescută în grupul social mai slab și cu sarcini multi-fetale.

Eiopatogenia hipertensiunii arteriale indusă de sarcină și preeclampsie este încă obiectul cercetării, în principal la modelele animale. Studiile clinice la om se confruntă cu probleme etice, deci există încă un număr limitat de studii clinice randomizate mari. Majoritatea studiilor au un număr insuficient de pacienți, studiile au modele diferite și durata lor este limitată la 40 de săptămâni. Cu toate acestea, punerea în aplicare a acestor studii este necesară pentru a elucida în continuare etiopatogeneza acestei boli și pentru a dezvolta principii uniforme pentru tratamentul hipertensiunii în sarcină pe baza medicamentelor bazate pe dovezi.