rezumat
Tusea este un simptom respirator comun și important care poate provoca complicații considerabile pacientului și poate fi o provocare de diagnostic pentru medicul său. O abordare sistematică a evaluării tusei începe cu clasificarea duratei sale ca acută, subacută sau cronică. O tuse acută care durează mai puțin de 3 săptămâni poate indica o problemă cardiorespiratorie acută, dar este cel mai adesea cauzată de o infecție acută a căilor respiratorii superioare. O tuse subacută care durează 3 până la 8 săptămâni este de obicei postinfecțioasă; tuse convulsivă ar trebui luată în considerare și în contextul diagnosticului diferențial. Tusea cronică durează mai mult de 8 săptămâni. Dacă pacientul este nefumător, el sau ea nu ia un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei și are o constatare fiziologică cu raze X. Scanarea toracică, cauza tusei cronice este cel mai adesea sindromul tusei căilor respiratorii superioare, astmul bronșic, bronșita eozinofilă non-astmatică, boala de reflux gastric singură sau în combinație cu alte cauze.
Cuvinte cheie: tuse - postinfectioasă - pertussis - reflux gastroesofagian.
- Pacient cu tuse în practică generală
- Jana BENDOVÁ
- Lek Obz, 60, 2011, 5, p. 209 - 213
rezumat
Tusea este un simptom respirator comun și important care poate produce complicații semnificative pentru pacienți și poate fi o provocare de diagnostic pentru medici. O abordare organizată a evaluării tusei începe cu clasificarea acesteia ca durată acută, subacută sau cronică. Tusea acută care durează mai puțin de 3 săptămâni poate indica o tulburare cardiorespiratorie acută subiacentă, dar este cel mai frecvent cauzată de o infecție virală autolimitată a tractului respirator superior. Tusea subacută care durează 3 până la 8 săptămâni are de obicei o origine postinfecțioasă; pertussis
trebuie inclus în diagnosticul diferențial. Tusea cronică durează mai mult de 8 săptămâni. Când un pacient este nefumător, nu ia un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei și are o radiografie toracică normală, tusea cronică este cel mai frecvent cauzată de sindromul tusei căilor respiratorii superioare, astm bronșic, bronșită eozinofilică nastmatică sau boală de reflux gastroesofagian singur sau în combinaţie.
Cuvinte cheie: tuse - postinfectioasă - pertussis - reflux gastroesofagian.
Tusea este un reflex provocat de iritarea zonelor tusigenice. Receptorii sunt depozitați subepitelial în căile respiratorii mari, dar apar și în canalele auditive externe, sinusurile, pleura, diafragma și pericardul. dar și în stomac și splină (2). Centrul tusei este situat în măduva spinării alungită. Tusea este cel mai frecvent simptom al bolilor respiratorii. Curăță căile respiratorii, le menține permeabile, îndepărtează produsele patologice și corpurile străine. Aerul comprimat părăsește căile respiratorii cu o viteză de peste 900 km/h (mai rapidă decât un uragan). Deși acesta este un simptom foarte frecvent care aduce pacienții la cabinetul medical, determinarea cauzei și, prin urmare, utilizarea tratamentului adecvat nu sunt întotdeauna ușoare (2). Tusea este un simptom respirator comun și important care poate cauza pacientului mai multe complicații și poate fi o provocare de diagnostic pentru medicul său. O abordare sistematică a evaluării tusei începe cu clasificarea acesteia după durată.
Clasificarea tusei după durată (conform 9):
- tuse acută 8 săptămâni.
Tusea acută poate indica o problemă cardiorespiratorie acută, dar este cel mai adesea cauzată de o infecție acută a căilor respiratorii superioare de etiologie virală.
Tusea subacută este de obicei postinfecțioasă; Infecția cu Bordetella pertussis (tuse convulsivă) ar trebui, de asemenea, luată în considerare ca parte a diagnosticului diferențial. Durează mai mult de 8 săptămâni. Dacă pacientul este nefumător, el/ea nu ia un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ACE-I) și are o constatare normală sau aproape normală a radiografiei. Scanarea toracică, cauza tusei cronice, este cel mai adesea un simptom respirator, care poate cauza pacientului mai multe complicații și poate fi o provocare de diagnostic pentru medicul său.
Tusea cronică este cel mai frecvent cauzată de sindromul tusei căilor respiratorii superioare (cunoscut anterior sub numele de sindrom de scurgere postnasală), astm, bronșită eozinofilă non-astmatică, boala de reflux gastric singură sau în combinație cu alte cauze (9),
Cele mai frecvente cauze ale tusei acute sunt:
1. infecție a căilor respiratorii superioare; mai mult de 70% dintre boli sunt de etiologie virală, mai puțin de 30% din bacterii;
2. exacerbări ale bolilor respiratorii cronice (astm bronșic și BPOC) cauzate de infecția acută a căilor respiratorii superioare;
3. pneumonie;
4. aspirație de corp străin;
5. insuficiență ventriculară stângă.
Tusea poate fi primul și principalul simptom al bolilor de inimă care aduce pacientul la medic. Cea mai frecventă cauză este staza de sânge în sistemul pulmonar în insuficiența cardiacă stângă sau stenoza mitrală. Tusea este de obicei uscată, deranjează pacientul în timpul activității fizice, seara după culcare sau numai noaptea. Tusea vine de obicei cu dificultăți de respirație (13). Medicul generalist începe examinarea luând un istoric medical și un examen fizic. Dacă este necesar să se facă distincția între infecția virală și cea bacteriană, testele de sânge proteină C reactivă (CRP). Există două opțiuni pentru un test CRP: prima este de a lua o probă de sânge venos pentru un test de laborator. Cu toate acestea, rezultatul este disponibil la intervale, de obicei până a doua zi, ceea ce nu este practic. A doua opțiune este examinarea CRP dintr-o picătură de sânge capilar direct în ambulatoriu cu un dispozitiv de examinare CRP. Această metodă devine acum obișnuită în clinicile slovace. Marele avantaj este disponibilitatea rezultatului în 3-5 minute, dezavantajul este că această examinare este plătită doar de una dintre companiile de asigurări. Prin examinarea CRP, putem distinge în mod fiabil între infecția cu virus și infecția bacteriană. Astfel, putem evita prescrierea inutilă a antibioticelor și astfel putem contribui la reducerea creșterii rezistenței la antibiotice.
O noutate în clinicile noastre este tusea convulsivă, care este un diagnostic din ce în ce mai frecvent. Tusea convulsivă durează mai mult de 7 zile la 10-32% dintre pacienții adulți, în special în grupa de vârstă cuprinsă între 20 și 44 de ani, dar apare și la grupele de vârstă mai în vârstă (4). Dacă suspectăm o tuse convulsivă,
a) luați un tampon nazofaringian pentru PCR (tampon de colectare specială și tub de transport fără mediu) dacă tusea durează mai puțin de 2 săptămâni (Fig. 1);
b) serologia este o metodă de diagnostic mai adecvată dacă simptomele durează mai mult de 2 săptămâni.
Doar aproximativ 20% dintre pacienții cu tuse acută (femei: bărbați 2: 1) își vizitează medicul generalist (12). Majoritatea pacienților gestionează singuri tratamentul tusei acute. Cumpără medicamente fără prescripție medicală (picături, siropuri, ceaiuri). Nu este neobișnuit ca pacienții să ia reziduuri de medicamente de la alți membri ai gospodăriei, de ex. după copii. Rezultatul este ineficiența tratamentului cu subdozarea acestuia, resp. când luați medicamente după data de expirare. Pentru multe femei, motivul vizitei la medic nu este tusea în sine, ci scurgerea de urină care însoțește tusea. Deși tusea acută dispare fără tratament în decurs de 2 săptămâni, este necesar să se identifice grupurile de risc și astfel să se indice imediat alte examinări, deoarece tuse acută poate fi primul indicator al unei boli mai grave, de ex. cancer pulmonar, tuberculoză, corp străin, alergii, pneumopatie interstițială etc. Tusea cronică este întotdeauna precedată de tuse acută (Tabelul 1).
- Tabelul 1. Indicatorii unei boli grave (12) pentru care este de dorit să se trimită pacientul pentru o radiografie. examinarea pieptului, resp. pentru examen pneumologic
- Tabelul 1. Indicatori ai bolii severe (12), pentru care este de dorit să se trimită pacientul la radiografie toracică, resp. la examenul pnemologic
Tusea acută poate fi împărțită în funcție de formarea mucusului în:
a) Tuse iritantă (neproductivă) uscată
Tusea uscată apare în primele zile de boală și de obicei nu durează mai mult de 2-3 zile. Sputa nu se formează deloc sau doar o cantitate foarte mică. Tusea uscată este adesea însoțită de dureri retrosternale.
b) Tuse umedă (productivă)
Tusea umedă se caracterizează prin producerea mai multor spute. Originea sputei nu este întotdeauna în tractul respirator inferior, ci adesea a tusit mucusul care curge în inflamația nasofaringelui sau a sinusurilor paranasale (scurgere postnasală) (2). Tusea sputei necesită un efort considerabil.
Tratamentul tusei acute nu va afecta rezultatul bolii, deci în unele cazuri nu este necesar (6). Medicația este recomandată numai atunci când atacurile de tuse sunt frecvente și severe sau când tusea tulbură somnul, persistă și este dureroasă (11). În cazul unei tuse uscate epuizante, putem iniția un tratament antitusiv pe termen scurt, care este indicat în principal înainte de culcare. În cazul tusei productive, susținem tusea sputei prin băut și administrarea pe termen scurt de mucolitice.
Trebuie avut în vedere faptul că administrarea concomitentă de mucolitice și antitusive nu este justificată rațional și poate provoca acumularea de secreție în arborele bronșic cu risc de suprainfecție (2).
Tusea subacută durează mai mult de 3 săptămâni și mai puțin de 8 săptămâni. Diagnosticurile probabile sunt tuse postinfecțioasă, sinuzită bacteriană, astm și debutul tusei cronice. Medicul generalist va afla o istorie și va examina pieptul. După cum sa menționat deja în tuse acută, el trebuie să evalueze prezența indicatorilor de boli grave și, în acest caz, să indice imediat o radiografie. examinarea toracică, care trebuie efectuată la fumătorii cu subacut, respectiv. tuse de dimineață. Obstrucția căilor respiratorii ar trebui, de asemenea, examinată cel puțin ca un ghid cu un contor de expirație, chiar mai bine spirometric.
Tusea postinfecțioasă persistă la până la 11-25% dintre pacienții cu infecție acută a tractului respirator superior și/sau inferior tratată sau prost tratată. Tusea postinfecțioasă este definită ca o tuse care a început ca o infecție acută a tractului respirator și nu este complicată de pneumonie. Simplu înseamnă o examinare fizică a plămânilor, precum și o radiografie. imaginile pieptului sunt normale. Tusea postinfecțioasă dispare fără tratament, dar pentru a îmbunătăți transportul mucusului putem administra bronhodilatatoare: tratament prin inhalare cu β-mimetice (spray Ventolin) sau anticolinergice (spray Atrovent). Ambele spray-uri pot fi prescrise de un medic generalist și nu sunt prescrise.
Tusea cronică durează mai mult de 8 săptămâni și nu dispare spontan. Afectează semnificativ calitatea vieții. Când nu sunt tratați sau subtratați, până la 45% dintre pacienți renunță la activitățile sociale, sportive și sportive, 44% raportează dureri musculare osoase, 39% au incontinență urinară, 21% se plâng de greață sau vărsături (8).
Sindromul tusei căilor respiratorii superioare (cunoscut anterior sub numele de sindrom de obstrucție postnasală), astmul și refluxul gastroesofagian sunt cauza tusei cronice în până la 90% din cazuri. Tratamentul cauzal are succes la majoritatea pacienților, deși în cazul unei tuse pe termen lung, poate fi necesar un tratament continuu timp de câteva săptămâni. Fumatul complică identificarea tusei ca semn clinic precoce al unei tumori prezente. Cauzele cardiace sunt rare în tusea cronică și în majoritatea cazurilor se datorează utilizării inhibitorilor ECA. Tusea poate fi cauzată de o varietate de cauze și necesită un diagnostic diferențial aprofundat și verificarea efectului tratamentului. Adesea mai multe cauze ale tusei sunt prezente în același timp (Fig. 2).
- Figura 2. Cauze suprapuse ale tusei cronice (12)
- Figura 2. Cauze suprapuse ale tusei cronice (12)
Până la 18-93% dintre pacienți au 2 cauze, dar până la 40% dintre pacienți au 3 sau mai multe cauze de tuse (1). Deoarece cauzele individuale nu sunt adesea identificabile în mod clar, poate fi necesar să se utilizeze o abordare terapeutică polipragmatică care vizează cele mai frecvente 3 cauze simultan timp de 7-10 zile (3). Identificarea cauzei tusei va permite inițierea unui tratament eficient, îmbunătățind astfel calitatea vieții pacientului. Procedura de diagnostic recomandată include un istoric medical foarte detaliat și atent luat (inclusiv istoricul medical și profesional, fumatul, arsurile la stomac, precum și comportamentul animalelor domestice) și examinarea fizică. În cazul tusei cronice, trebuie indicată întotdeauna o radiografie. examinarea pieptului. Peste 90% dintre pacienții cu tuse cronică au o radiografie. imagine toracică negativă (2). Dacă este necesar, urmat de spirometrie și examinări într-o clinică specializată (pneumolog, otorinolaringolog sau gastroenterolog).
Tusea provocată de schimbări de temperatură, mirosuri, spray-uri, aerosoli și exerciții fizice indică o sensibilitate crescută a reflexului tusei, nu întotdeauna astm. Acest lucru este valabil pentru tuse în refluxul gastro-esofagian, infecții și tuse ca efect secundar al inhibitorilor ECA (12).
Incidența așteptată este de 5-35% (1). Tusea poate să apară la câteva ore după prima doză de inhibitor ECA (rar), mai des după câteva săptămâni până la luni. Singurul tratament rațional este întreruperea inhibitorului ECA și înlocuirea acestuia cu un blocant al receptorilor angiotensinei II (ARB, sartan). După întreruperea inhibitorului ECA, tusea se rezolvă de obicei în decurs de 1 până la 4 săptămâni, dar uneori până la 3 luni (1).
Refluxul gastroesofagian este cauza tusei cronice singure sau în combinație cu o altă cauză în 10-40 la sută. Tusea poate fi singurul simptom al GER, simptome tipice, cum ar fi arsuri la stomac și insuficiență poate să nu fie deloc prezente. Putem dovedi endoscopic GER, dar nu putem dovedi că este cauza tusei. Inhibitorii pompei de protoni, cum ar fi pantoprazolul sau omeprazolul, sunt administrați timp de cel puțin 2 săptămâni și monitorizați pentru un răspuns clinic pozitiv sau negativ (de exemplu, dacă tusea a dispărut sau a dispărut complet). În plus, ar trebui să întrerupem tratamentul cu medicamente despre care se știe că măresc refluxul (teofilină, antiinflamatoare nesteroidiene, blocante ale canalelor de calciu, vitamina C).
Pacientul raportează o „senzație de scurgere”, adesea „își curăță gâtul”, poate avea sau nu congestie nazală și/sau curgerea nasului. Sindromul este, de asemenea, denumit sindrom de stop postnasal. Cauza probabilă a scurgerilor post-nazale este rinita alergică, rinita non-alergică și vasomotorie, precum și sinuzita bacteriană cronică. Dacă excludem infecția, inițiam tratamentul cu corticoizi intranazali pentru o perioadă de 4 săptămâni ca test terapeutic. Deoarece corticosteroizii intranazali sunt prescriși pentru medicii generaliști, o examinare ORL concisă este o alternativă.
- Tabelul 2. Examen radiografic toracic pentru tuse cronică
- Tabelul 2. Radiografia toracică în tusea cronică
Dacă găsiți o radiografie. scanarea toracică nu este normală, urmată de alte metode de diagnostic în colaborare cu un pneumolog, cardiolog sau specialist ORL (bronhoscopie, CT, HRCT etc.). Astmul bronșic și boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) trebuie întotdeauna luate în considerare la pacienții cu tuse cronică, deoarece aceste două diagnostice sunt cele mai frecvente în populație. În varianta de astm cu tuse, tusea iritantă uscată este simptomul dominant. S-ar putea să nu fie deloc prezente respirații șuierătoare și dificultăți de respirație. Tratamentul suplimentar al astmului bronșic și al BPOC este în mâinile pneumologilor și alergologilor.
În 10% din cazurile de tuse cronică, cauza tusei cronice nu poate fi determinată. O tuse inexplicabilă este un diagnostic obținut prin excludere. Nu trebuie determinat înainte ca pacientul să fie examinat cu atenție, până când nu s-a încercat un tratament specific și adecvat, iar acest lucru nu a avut succes și nu au fost excluse diagnostice mai rare. Pacienții cu o tuse adevărată inexplicabilă au un reflex de tuse prea sensibil. Cu toate acestea, acest lucru în sine nu explică de ce tusea acestor pacienți nu dispare. Acest lucru se datorează faptului că majoritatea pacienților cu tuse cronică au o sensibilitate demonstrabilă crescută a reflexului de tuse, inclusiv cei care răspund pozitiv la tratament și tusea lor se rezolvă. O abordare multidisciplinară este aplicată în gestionarea tusei inexplicabile (5). Necesită cooperarea pacientului, deoarece diagnosticul poate fi lung și efectul terapiei poate apărea cu o latență de câteva săptămâni până la luni.