rezumat
Context: Stenoza arterei renale (SRA) a unui rinichi transplantat este cea mai frecventă complicație vasculară după transplant. Este o cauză potențial tratabilă a hipertensiunii arteriale după transplantul de rinichi, care este cauzată de 1-5% dintre pacienții cu hipertensiune arterială post-transplant. O SRA nerecunoscută poate duce la pierderea grefei. Întrucât apariția SRA după transplantul de rinichi nu este documentată în Slovacia, ne-am propus să monitorizăm incidența acestei complicații la locul de muncă.
Set și metode: Am monitorizat prospectiv incidența stenozei arterelor grefate renale la pacienți după transplantul de rinichi de la un donator viu sau mort în perioada 1 ianuarie 2007 - 31 septembrie 2009. Examinarea diagnosticului diferențial al SRA a fost efectuată la pacienții cu hipertensiune arterială deteriorantă sau refractară după transplantul de rinichi, la pacienții cu funcția grefei deteriorată (cu excepția altor cauze), la pacienții cu tendință de retenție de lichide
și la pacienții cu descoperiri suspectate de USG pe arterele stem sau intrarenale. În perioada monitorizată, din numărul total de 143 de transplanturi din centrul nostru pentru stenoză suspectată a arterei renale, am indicat renoangiografie prin tomografie computerizată spirală (renoangio-CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (renoangio-MR) la 12 pacienți. Pacienții pozitivi au fost tratați cu angioplastie renală transluminală percutană (PTRA) cu sau fără inserție de stent expandabil cu balon, chirurgical sau conservator (prin ajustarea terapiei antihipertensive și imunosupresoare).
Rezultate: Stenoza sau îndoirea arterei renale a rinichiului transplantat a fost confirmată la 9 pacienți (6,3% din numărul total de pacienți după transplant renal în perioada observată). Revascularizarea sau ajustarea terapiei medicamentoase a condus în toate cazurile la îmbunătățirea funcției grefei și la o scădere a tensiunii arteriale cu o reducere a consumului de antihipertensive.
Concluzie: Incidența stenozei arterei renale după transplantul de rinichi la locul de muncă se corelează cu incidența documentată în literatura de specialitate disponibilă. Am confirmat importanța diagnosticului și tratamentului SRA după transplantul de rinichi și efectul benefic al intervenției timpurii asupra funcției grefei și ajustării tensiunii arteriale.
Cuvinte cheie: stenoză - arteră renală - transplant de rinichi - îndoire - PTRA - stent.
rezumat
Introducere: Stenoza arterială renală transplantată (TRAS) este cea mai frecventă complicație vasculară post-transplant. Este o cauză potențial vindecabilă a hipertensiunii arteriale post-transplant și este prezentă în 1-5% din toate cazurile de hipertensiune arterială post-transplant. TRAS netratat poate duce la pierderea grefei. Deoarece incidența exactă a TRAS în Slovacia nu este cunoscută, scopul nostru a fost să urmărim incidența acestei complicații la departamentul nostru.
Scop și metode: Am urmărit incidența TRAS la pacienții care au primit transplant de rinichi în perioada 01.01.2007 - 31.09.2009 prospectiv. Examinările, în cadrul diagnosticului diferențial al TRAS, au fost efectuate la pacienții cu funcție grefă agravată (când au fost excluse alte motive mai obișnuite ale disfuncției grefei), hipertensiune arterială refractară, la pacienții cu retenție de lichide, precum și la acei cu descoperiri suspecte de ultrasunete pe artera renală principală și/sau arterele intrarenale. Din numărul total 143 de transplanturi renale efectuate în secția noastră în perioada menționată, am indicat renangiografie CT sau RMN la 12 pacienți cu suspiciune pe TRAS. Pacienții au fost tratați prin angioplastie transluminală percutană (PTRA) cu sau fără stent, chirurgical sau conservator (modificarea tratamentului antihipertensiv și imunosupresor).
Rezultate: TRAS sau îndoirea arterei renale (RA) a fost confirmată la 9 beneficiari de transplant renal (6,3% din numărul total 143 de transplanturi renale efectuate în perioada menționată). În toate cazurile, intervenția (revascularizarea sau modificarea terapiei antihipertensive și/sau imunosupresoare) a dus la îmbunătățirea semnificativă a funcției renale și la scăderea tensiunii arteriale.
Concluzie: Incidența TRAS în departamentul nostru se corelează cu incidența acestei complicații menționată în literatura de specialitate disponibilă. Am confirmat importanța diagnosticării curente a TRAS, precum și a impactului pozitiv al intervenției asupra funcției alogrefei și a tensiunii arteriale.
Cuvinte cheie: stenoză - arteră renală - transplant renal - îndoire - PTRA - stentare.
Stenoza arterei renale a unui rinichi transplantat este cea mai frecventă complicație vasculară post-transplant, reprezentând 75% din toate complicațiile vasculare după transplantul de rinichi (19). Este o cauză potențial tratabilă a hipertensiunii arteriale după transplantul de rinichi, care apare la 1-5% dintre pacienții cu hipertensiune arterială post-transplant (12). Incidența SRA a unui rinichi transplantat este raportată a fi de 1 până la 23%, în funcție de metoda de diagnostic utilizată, de definiția SRA și de experiența centrului (13, 20). De obicei apare la 3 luni până la 2 ani după transplant (3), dar și în orice moment mai devreme sau mai târziu.
Din punct de vedere clinic, SRA se manifestă prin agravarea funcției grefei, agravarea sau hipertensiunea arterială severă, retenție de lichide (umflarea extremităților inferioare, insuficiență cardiacă congestivă, edem pulmonar) sau respingere acută (1, 3, 7, 14). O SRA nerecunoscută poate duce la pierderea grefei.
Stenoza arterei renale este localizată:
1. la locul anastomozei,
2. local în orice secțiune a arterei renale
3. sau afectează difuz artera renală sau sunt stenoze multiple (4).
Cele mai frecvente cauze ale SRA includ tehnica suturii, deteriorarea peretelui vascular al arterei renale în timpul conservării ca urmare a incinerării, aterosclerozei donatorului sau a receptorului, torsiunea sau îndoirea vasului (mai ales atunci când se transplantează rinichiul drept cu un 15) Dezvoltarea SRA este, de asemenea, asociată cu modificări vasculare în respingere și infecție cu citomegalovirus (CMV) - în special în stenoza difuză sau multiplă (1, 4, 12, 20).
La pacienții cu disfuncție a grefei sau hipertensiune arterială, primul pas diagnostic este examinarea concentrației inhibitorilor de calcineurină (ciclosporină sau tacrolimus), excluderea obstrucției tractului urinar, infecției (bacteriene sau virale) și a biopsiei renale (pentru a exclude respingerea). Auscultarea murmurelor deasupra anastomozei este un simptom nesigur. Un murmur poate apărea din cauza turbulențelor în artera iliacă în imediata apropiere a anastomozei, în special la pacienții vârstnici cu modificări aterosclerotice și la diabetici. Se poate datora stenozei arterei iliace proximale anastomozei, care provoacă simptome similare stenozei arterei renale a grefei - hipoperfuzie cu funcție grefă afectată, claudicație. În cele din urmă, absența unui murmur nu exclude stenoza semnificativă (3, 4).
1. Ultrasonografie. Examenul Doppler color este o metodă de imagistică neinvazivă care este considerată metoda de screening de primă alegere în diagnosticul SRA (8, 11). Examinarea Doppler a arterei renale permite diagnosticarea stenozei semnificative cu sensibilitate și specificitate ridicate (sensibilitate: 87-94%, specificitate: 86-100%) (3). Găsirea unei combinații de flux sanguin sistolic ridicat în artera renală la locul stenozei (viteză> 200 cm/s) (Fig. 1), o scădere a indicelui de rezistență (RI 0,50), are o semnificație ridicată. Sunt necesare controale regulate Doppler USG ale fluxului renal în rinichiul transplantat. Se recomandă intervenția radiologică în caz de progresie a constatării, în cazul creșterii tensiunii arteriale sau în cazul deteriorării grefei (3).
2. Angioplastie renală transluminală percutană (PTRA) cu inserție de stent este metoda de tratament preferată în prezent pentru SRA semnificativ hemodinamic (stenoză> 60%). Conduce la ajustarea perfuziei în 70-90% din cazuri. Plasarea concomitentă a stentului reduce riscul de restenoză de la 30% la mai puțin de 10% (1, 3, 20). Angioplastia renală transluminală percutană este asociată cu un risc scăzut de complicații. Complicațiile mici sunt legate de locul cateterizării (hematom, durere) și incidența lor este raportată până la 10%, incidența complicațiilor mai grave (disecție arterială, ruptură, tromboză) până la 4% (1, 3, 20). În general, PTRA este o metodă foarte reușită pentru anastomoza scurtă, liniară și relativ distală de stenoze localizate. Incidența mai mare a complicațiilor este asociată cu utilizarea PTRA în stenoze în anastomoză și în corectarea îndoirii (2, 15, 20).
3. Tratament chirurgical. Tehnicile chirurgicale utilizate includ rezecția și revizuirea anastomozei, sutura plasturelui, crearea unui by-pass în zona segmentului îngust cu ajutorul unei grefe din v. pacient vena safenă sau grefa compatibilă AB0 din artera iliacă a unui donator mort. Endarterectomia este indicată pentru cauza aterosclerotică a stenozei (3, 20). Rata de succes a tratamentului chirurgical este raportată la 63-90%, recurența stenozei la aproximativ 12% (3). Tratamentul chirurgical este asociat cu un risc ridicat de complicații: pierderea grefei (15 - 20%), afectarea ureterală (14%), reintervenție (13%), mortalitate (5%). Prin urmare, tratamentul chirurgical este rezervat pacienților după renoangioplastie nereușită și pacienților cu stenoză severă, care este un obstacol în calea angioplastiei renale transluminale percutanate (3).
În toate cazurile, revascularizarea a condus la o îmbunătățire semnificativă a funcției grefei, în 3 cazuri la o scădere a tensiunii arteriale cu o scădere a consumului antihipertensiv, la un pacient cu antecedente de RAM prelungită a existat o ajustare rapidă a funcției grefei cu clearance fiziologic de creatinină și cataboliți de azot în sânge după plasarea stentului.de asemenea pentru a regla tensiunea arterială fără a fi nevoie de antihipertensive. Caracteristicile grupului de pacienți cu un diagnostic confirmat de SRA sau kinking, metoda de diagnostic utilizată și răspunsul clinic la tratament sunt date în Tabelul 1.
Stenoza arterei renale este o complicație care afectează negativ prognosticul grefei, duce la creșterea tensiunii arteriale și crește morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară. Baza diagnosticului este o examinare duplex Doppler a arterei renale a rinichiului transplantat și a fluxului intra-renal. În plus față de non-invazivitate, disponibilitate, sensibilitate ridicată și specificitate, metoda USG este, de asemenea, avantajoasă pentru capacitatea de a monitoriza eficacitatea revascularizării după angioplastie renală transluminală percutană (10). Renoangio-CT sau reno-angio-MR este utilizat pentru confirmarea definitivă a diagnosticului. Metoda de tratament la alegere este renoangioplastia transluminală percutană cu inserție de stent.
Stenoză de transplant renal
Zuzana ŽILINSKÁ 1, Martin CHRASTINA 1, Ján BREZA 1, Peter BUJDÁK 2, Juraj MAĎARIČ 3, Ivan VULEV 4
(De la 1 departament de urologie cu Centrul pentru transplant de rinichi, Bratislava, șef al prof. J. Breza, MD, dr., 2 departament de urologie, FZŠŠ SZU, Bratislava, șef al prof. J. Breza, MD, dr., 3 Departamentul de Cardiologie Intensivă NÚSCH, Bratislava, Șef Prof. R. Hatal, MD, CSc., 4 Departamente de Radiologie Diagnostică și Intervențională, NÚSCH Bratislava, Primar I. Vulev, MD, dr.)