Publicat: 30.12.2017, ultima modificare: 22.4.2020
Embolia pulmonară (PE) este cauzată de obstrucția unor părți variate ale fluxului arterial pulmonar de către un cheag de sânge (rareori alte substanțe - țesut adipos, aer, lichid amniotic, corp străin) adus de fluxul sanguin. PE netratat prezintă până la 30% mortalitate. Diagnosticul clinic este adesea foarte nesigur, multe evenimente sunt asimptomatice. Următorul raport de caz descrie un caz de boală tromboembolică paraneoplazică cu dezvoltarea infarctului pulmonar cu semne clinice tipice, cum ar fi durerea toracică pleurală cu hemoptizie.
Sunt utile studiile de caz pentru imagine? Ați avea nevoie de studii de caz de imagine și din alte discipline? Aveți comentarii sau sugestii de îmbunătățire? Vă rugăm să ne dați părerea dvs. completând un scurt chestionar.
Istorie:
Istorie personala: Leucemie limfocitară cronică, nr. 0 (Rai), în urmărirea hematologului, tč. fără tratament. Hipertensiune arteriala. Boala cardiacă ischemică, afecțiune după infarctul miocardic (2004). Insuficiență renală cronică din cauza nefrosclerozei vasculare. Insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare. Hiperplazia prostatică benignă. Vertij cronic pe baza vasculară. Tulburare mixtă anxietate-depresivă.
Istoricul medical: Prenessa, Talliton, Anopyrin, Cavinton, Tamurox, Betahistin, Lexaurin, Novalgin.
Istorie sociala: locuiește într-o casă de bătrâni, a lucrat ca un handyman.
Boala actuală: dimineața, în ziua internării, a început brusc să respire greu, a simțit o durere înjunghiată pe partea dreaptă a pieptului în timp ce inspira, durerea a fost legată de excursii de respirație. A tusit în repetate rânduri sputa roz. Nu a simțit bătăile inimii, nu a avut temperaturi, a negat problemele legate de urinare și scaun.
Constatarea obiectivelor: conștient, orientat, poziție activă, piele fără semne de icter și cianoză, umplerea venelor jugulare necrescute, acțiune cardiacă regulată: 82/min., sună rezonant, fără sufluri, respirație veziculară, curată, abdomen la nivelul pieptului, translucidă, nedureroasă, fără rezistență tactilă, membre inferioare fără edem, varice și semne de flebită, tensiune arterială 150/90 mmHg, ritm sinusal pe ECG.
Rezultate de laborator:
Leucocitoza (18,52 * 109/l) cu neutrofilie (8,32 * 109/l), pozitivitatea dimerului D (1,98 mg/l) au fost prezente în hemogramă. Tabloul biochimic a fost dominat de valori crescute ale CRP (80,7, 94,6, 101,9 mg/l), au fost prezente, de asemenea, creșterea GMT izolată la limită și o ușoară retenție a metaboliților de azot. Enzimele cardiospecifice au fost negative.
Metode de imagistică:
Radiografia toracică a imaginii posteroanterior: pe pleură în câmpul pulmonar mijlociu și inferior din dreapta, se aplică o nuanță semisferică fină, conturată ascuțit, diafragmă conturată, unghiuri libere, inimă nemărită (Figura 1).
Ultrasonografie abdominală: ficat fără găsire focală, în calculii vezicii biliare de 1,5 și 2 cm, fără dilatarea căilor biliare, capul și corpul pancreasului fără găsire focală, splina ușor mărită, fără lichid liber în cavitatea abdominală.
Datorită anamnezei, semnelor clinice și de laborator, am completat suspiciunea de embolizare pulmonară cu dezvoltarea unui posibil infarct pulmonar. Examen angiografic CT cu concluzie: proeminențe parțiale stângi ale agentului de contrast în ramura plămânului stâng (Figura 2) și ocluzie completă a arterei pentru segmentele dorzocaudale. În dreapta, în ramura pulmonară, lunges parțiale cu închiderea unor ramuri pentru lobul mediu și formarea condensului vs. de caracter de infarct în segmentul S3 lateral (Figura 3). O constatare secundară a fost o reprezentare a aortei cu modificări aterosclerotice discrete și hernie hiatală minoră a stomacului.
Pentru embolizarea pulmonară bilaterală confirmată CT, am efectuat Ecografia membrelor inferioare, care a verificat tromboza venoasă ilico-femoro-popliteală neocluzivă a membrului inferior drept, parțial recanalizat, vs. subacut/cronic după ecogenitate.
Pentru a evalua severitatea hemodinamică a embolizării pulmonare, a fost efectuată examen ecocardiografic inima fără a găsi cor pulmonale acutum, cu funcție sistolică conservată a ventriculului stâng nilatat, fără tulburări cinetice regionale, prezintă disfuncție diastolică de tip I, reguritație mitrală ușoară, compartimente cardiace drepte nilatate, fără semne indirecte de embolizare pulmonară.
Într-o istorie cunoscută a bolii oncologice, ne-am aplecat spre etiologia paraneoplazică a stării hipercoagulabile cu dezvoltarea trombozei venoase profunde și ulterioară embolizare pulmonară nesemnificativă hemodinamic. Datorită constatării negative a abdomenului USG în ceea ce privește un posibil neoproces sau MTS, am adăugat examen urologic, care a verificat niveluri ridicate de antigen specific prostatei (PSA, = 8,49 ug/l) și a înlocuit neoprocesul prostatic cu recomandarea de a efectua o biopsie după externarea din clinica internă.
Terapie:
La un pacient cu tromboză venoasă profundă verificată cu embolie pulmonară acută submasală hemodinamic nesemnificativă, a fost indicată terapia anticoagulantă cu doză completă, inițiată prin administrarea subcutanată de heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) în greutate. Ca parte a recomandărilor regimului, au fost prescrise repaus la pat și un bandaj al membrelor inferioare. Înainte de biopsia de prostată planificată, pacientul nu a fost trecut la tratamentul anticoagulant oral cu cumarine. Tratamentul empiric cu antibiotice (cefalosporina a 3-a generație iv.) A fost utilizat pentru activitatea inflamatorie ridicată și imaginea cu raze X și CT a leziunii infarctului pulmonar drept, în care valorile CRP (înainte de emisie de 19,8 mg/l) au regresat treptat iar infiltratul a regresat pe radiografia toracică și ameliorarea durerii pe partea afectată a pieptului cu dispariția hemoptizei. Pentru valori mai mari ale parametrilor renali (uree, creatinină) în insuficiența renală cronică documentată, în tratamentul hipertensiunii arteriale, inhibitorul ECA a fost înlocuit cu un blocant al calciului, cu obținerea unor valori satisfăcătoare ale tensiunii arteriale.
Pacientul a fost externat în îngrijirea ambulatorie a unui hematolog, angiolog, urolog și internist.
Diagnostic:
Embolie pulmonară
Infarct pulmonar
Discuție/comentariu:
Autorii declară că nu vor publica studii de caz cu conținut identic în alte publicații interne sau străine tipărite sau electronice.
Clasificarea ICD-10:
Conținutul articolului este licențiat sub o licență Creative Commons Attribution-Noncommercial-No Derivative Works 3.0 Czech.