farmacoterapia

Farmacoterapia tulburării bipolare.

Farmacoterapia tulburării bipolare

Transcriere de prezentare

Farmacoterapie bipolară tulburări psihofarmaceutice - sunt medicamente care acționează simptomatic asupra funcțiilor mentale ale unei persoane (gândire, emoții, comportament). Tratamentul: • tulburărilor psihice • unele boli neurologice • anesteziologia, algeziologia .

Principalele grupuri de medicamente psihotrope • antipsihotice • antidepresive • anxiolitice • hipnotice • nootropice • cognitive • psihostimulante • MA ÷ majoritatea nu sunt complet clarificate .

Astăzi, cel mai bine studiat este influența medicamentelor psihotrope pentru: sinteza, eliberarea și degradarea neurotransmițătorilor și interacțiunea acestora cu receptorii  schimbarea fluxului de ioni prin canalele transmembranare

Tipuri de canale ionice în SNC Potențial postsinaptic excitator - Na +, Ca ++ Potențial postsinaptic inhibitor - K +, Cl-

Majoritatea medicamentelor psihotrope afectează procesele din sinapsă. afectează neurotransmițătorii

Neurotransmițătoare - utilizate pentru transmisie impulsuri Serotonină (dispoziție, anxietate, agresivitate; Noradrenalină (locus coeruleus - vigilență, atenție, conștiință;  depresie) Dopamină (abilități motorii, sistem de recompensare;  Boala Parkinson, depresie,  schizofrenie) Acetilcolină (atenție, învățare, demență, memorie; Alzheimer) disease Boala Parkinson, schizofrenie) GABA (inhibitor-Cl-; benzodiazepine; anxiolitic, sedativ) Glutamat (receptori NMDA; învățare, memorie, moarte celulară, bloc: Alzheimer) Glicină (inhibitor-Cl-; cel mai frecvent receptor în SNC) Neuropeptide (encefalină, VIP, subst. P, împreună cu alți neurotransmițători) Endocannabinoizi (lipide neuromodulatoare, memorie, dispoziție, analgezie.) (NO oxid nitric) (neuronal NOS-1988; release eliberare neurotransmițător) antidepresive cognitive

Medicamente psihotrope - SNC modifică cantitatea neurotransmițătorii din creier  modulează transmisia stimulilor la sinapse Proprietăți generale ale moleculelor:  sunt lipofile - trec prin HEB (polar: Li, alcool)  trec prin placentă la făt - influență asupra dezvoltării și funcției SNC fetal  modificările biotransformării la molecule mai polare - citocromul P450 Stk #: 2D6; 3A4.  interacțiuni farmacocinetice la nivel de biotransformare

Tulburare afectivă bipolară (tulburare maniaco-depresivă psihoză) = episoade repetate cu o schimbare a dispoziției și a nivelului de activitate.

Episodul 1 2 3 4 Prevalență 5 - 6%, bărbați și femei Un episod poate dura 4 - 6 luni; risc de sinucidere 60 × 

Tulburare afectivă bipolară Factori provocatori

Tulburare afectivă bipolară Terapie - stabilizatori ai dispoziției (timostabilizatori) Tratament acut - 2 luni. - gestionați mania ÷ depresia  Tratamentul de stabilizare - 6 luni. - prevenirea recidivelor treatment Tratament profilactic - 12 luni - profilaxia pe termen lung

Tratamentul maniei acute • Scop: să afecteze iritabilitatea, agitația, agresivitatea, impulsivitatea • Litiu • Valproat • Antipsihotice atipice - olanzapină, risperidonă, quetiapină, aripiprazol Tulburare afectivă bipolară

B. Tratamentul depresiei bipolare Obiectiv: remisiunea simptomelor depresive ATENȚIE pentru „trecerea” în manie (20-40%!) Antidepresive cu litiu (TCA, SSRI) Lamotrigină, quetiapină Tulburare afectivă bipolară

Tulburare afectivă bipolară Litiu Li + -carbonat, -sulfat, -citrat (1817, 1949 Cade, Soranus) Înlocuiește Na +, K + în timpul transportului, afectează eliberarea neurotransmițătorilor de trecere a ionilor prin canale „se stabilizează” = reduce riscul de sinucidere Bine absorbit după, T1/2 = 20-24 ore, excludeți Terapeut terapeutic la rinichi. fereastră: 0,5 - 1,0 mmol/l; efecte secundare de la 1,5 mmol/l - monitor! (TDM) NÚ: acută - greață, ataxie, confuzie, hipotensiune arterială, coma cronică - hipotiroidism, creștere în greutate, alopecie, tremoree renală - diabet insipid, poliurie, polidipsie TERATOGENE

ANTIDEPRESIV Diverse divizii NOI RIMA SSRISNRI SARI NaSSA NDRI alte CLASIC TCA - antidepresive triciclice MAOI - inhibitori MAO

Antidepresive • Antidepresive triciclice (TCA) • Structură chimică - 3 cicluri (denumire) → substanțe semnificativ lipofile. • Au fost inițial dezvoltate ca antihistaminice • Mecanism de acțiune: • Blocarea reuptakenoradrenalinei (NA) și a serotoninei (5-HT) • Neurotransmisia dopaminei este mai slabă • Majoritatea TCA blochează și receptorii: • Receptorul H1, receptorii , receptorii M • chiar și în afara CNS! imipramină

Antidepresive Antidepresive triciclice (TCA) imipramindosulepin desimipraminequinupramine amitriptylineclomipramine nortriptylinepropizepine FK: administrare p.o., efect de primă trecere, disponibilitate variabilă, legare puternică de proteinele plasmatice metabolizate în ficat, interacțiuni CYP4 metaboliți activi4

Antidepresive • Antidepresive triciclice (TCA) • Efecte secundare • Anticolinergice („asemănătoare atropinei”, bloc M) • Gură uscată, vedere încețoșată - incapacitate de acomodare, constipație, retenție urinară, palpitații, tahicardie • Hipotensiune posturală (ortostatică) + tahicardie reflexă -blocare (la bătrânețe) • Sedare, somnolență, concentrare afectată (amitriptilină, blocare H1) • Disfuncție sexuală (pierderea libidoului, disfuncție erectilă)

Antidepresive • Antidepresive triciclice (TCA) • Intoxicație acută - Supradozaj • Indicele terapeutic scăzut al TCA; Organe țintă SNC și inimă • SNC: primele excitații, halucinații și delir, convulsii • Pot apărea comă și depresie respiratorie (efecte anticolinergice). • Inimă: aritmii - foarte frecvente • tahicardie (bloc receptor M2), • extrasistole atriale și ventriculare, prelungirea complexului QRS, interval QT, hipotensiune • Poate apărea fibrilație ventriculară și moarte subită • Th: lavaj gastric, benzodiazepine și convulsii, fizostigmină - controversă • Infuzie de bicarbonat - se adresează acidozei și bolilor cardiovasculare. complicat.

Antidepresive Inhibitori de monoaminooxidază (IMAO) Reduc degradarea monoaminelor - efect asupra MAO-Aisoformului - cantitate crescută de neurotransmițători în sinapt. fante "activează" - euforie + excitație! lucrează și la subiecți nedipresivi - abuz

Antidepresive Inhibitori ai monoaminooxidazei Irelevabile neselective (IMAO) (hidrazide) fenelzină, tranilcipromină! Incompatibilitate - simpatomimet tiramină. cont: criză hipertensivă, aritmie, insuficiență KVS moclobemidă reversibilă a inhibitorilor MAO-A (RIMA) Notă: MAO-B descompune în principal dopamina  inhibitor ireversibil (Selegilină) - utilizat în boala Parkinson (stadiu incipient)

Antidepresive Inhibitori de monoaminooxidază Efecte secundare Hipotensiune posturală Stimularea SNC: tremor, excitație, insomnie, convulsii Crește. apetit Tox.: hepatotoxicitate

Reacție tiraminică (în terapia MAOI) în situația inhibiției MAO există, de asemenea, o „umplere” mai mare de monoamine, inclusiv NOR → în periferia veziculelor din capătul nervos, combinația cu tiramină (simpatomimetică indirectă) din alimente întărește brusc răspunsurile la stimulii simpatici fiziologic tiramină din alimente foarte repede clivează MAO (inhibiție farmacologică) Cu toate acestea, nu este posibil pentru MAO

reacția tiraminică se manifestă în principal prin hipertensiune criză - dureri de cap severe, risc de hemoragie cerebrală → pacienții care iau IMAO ar trebui să evite administrarea tiraminei → dieta strictă ! surse principale de tiramină în alimente: brânză, bere, vin, drojdie

Antidepresive Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei - ISRS Indicativ: tulburare de anxietate antidepresivă bulimie, jocuri de noroc Fluoxetină Fluvoxamină Paroxetină Sertalin Citalopram FK: p.o. administrare Polimorfism metabolic. în ficat (2D6, 2C19) T1/2 lung (50 h) Interacțiune - legare plasmatică. proteine: TCA, beta-blocante, benzodiazepine

Antidepresive • Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei - ISRS • Efecte secundare --- profil mai favorabil • GIT - greață, vărsături, crampe abdominale, peristaltism accelerat, diaree • Cefalee • Disfuncție sexuală - scăderea libidoului, disfuncție erectilă • Disconfort intern • Insomnie și oboseală • Uneori - anxietate/agitație crescută pentru a începe. tratament • Sindroamele serotoninergice în intoxicații sau interacțiuni (vezi mai jos)

Antidepresive • Atipice • Inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (SNRI) • venlafaxină • Metabolism hepatic + metaboliți activi Farmacodinamică ca în TCA, profil de efecte secundare „Mai bun” Foarte eficient = rezultate mai bune decât efectele secundare SSRIN: greață, vertij, posibilitatea obezității), hipertensiune arterială, maniacă reacții Utilizare: depresie, depresie cu componentă de anxietate, tulburări de anxietate, durere neuropatică • Inhibitori de reîmpădurire Noradrenalină și dopamină (NDRI) • bupropion • Efect de activare a SNC (fără sedare), nu provoacă inducție de creștere în greutate + indigestie. Efecte secundare: insomnie, excitație, neliniște, risc crescut de convulsii epileptice

Antidepresive • Atipice • Inhibitori ai recaptării noradrenalinei (NaRI) • Reboxetină - efecte mai degrabă activatoare Indicații - forme mai severe de depresie Efecte dorite: gură uscată, tulburări urinare, transpirații, cefalee • Antagoniști ai receptorilor serotoninei (5HT2A)/inhibitori ai anxietății depresiei somn efecte - blochează H1 și priapismul 1 și 2 • Noradrenergic/SpecificSerotonergicAntidepresive (NaSSA) • Mirtazapină - • Crește neurotransmisia NA și 5-HT • Receptorii 5-HT postsinaptici foarte eficienți, relativ siguri și relativ siguri • Efect secundar - somnolență după administrare - util terapeutic • în pac. cu insomnie

Sindromul serotoninei Este cauzată de intoxicații sau interacțiuni medicamentoase precum: ISRS, IMAO, TCA, venlafaxină, nefazodonă, petidină, tramadol, medicamente LSD care inhibă metabolismul ISRS (eritromicină.) Stimularea crescută a receptorilor serotoninergici - chiar și după o doză SSRISimptomii hipomanie, agitație Neurologic: tremor, mioclon, hipereflexie, ataxie GIT: greață, vărsături Cardiovasculare: hipertensiune, tahicardie Febra, transpirație! Tratamentul benzodiazepinelor (lorazepam), îngrijire de susținere Blocante 5-HT (metisergidă, ciproheptadină) și propranolol

Antidepresive Tianeptin SSREselectiveserotoninreuptakeenhancer Reduce efectul serotoninei în sistemul limbic de 3 ori pe zi, începe să funcționeze după prima săptămână de urgență: gură uscată, constipație, greață posturală. hipotensiune arterială, tahicardie insomnie, coșmaruri, amețeli, colaps Nu se administrează concomitent cu inhibitori MAO !

Un antidepresiv „NOU” Agomelatină = reglarea ritmurilor circadiene receptorii melatoninei (MT1 și MT2, nucleussuprachiasmaticus) = inhibarea sistemului serotoninergic (5HT2C- cortex frontal, hipocamp) Efect asemănător melatoninei Resincronizează ritmurile circadiene

BENZODIAZEPINE • Efect: sedativ, hipnotic, anxiolitic, anticonvulsivant, relaxant muscular (amnestic) • Sunt printre medicamentele cu cel mai mare succes comercial; barbiturice imprimate • NÚ: somnolență, amețeli, coordonare, erect. disfuncție! Reacție paradoxală - convulsii, agresivitate, comportament social inacceptabil, comportament suicidar • În combinații (alcool, TCA, opiacee) - toxicitate semnificativă • Antidot: FLUMAZENIL, i.v.

Γ -ACID AMINOMASALIC Receptorul GABA-A deschide sau închide canalele Cl, modulate alosteric de receptorii benzodiazepinici, precum și de subtipul receptorilor hipnotici non-benzodiazepinici și localizarea acestuia: receptorul 1-benzodiazepinic - efect anxiolitic-sedativ, cea mai mare densitate din creier β2- benzodiazepină-β2- în striat și măduva spinării 3-receptor de benzodiazepină - în rinichi, efect mister

anticonvulsivant și relaxant muscular, cu debut rapid efectul unor benzodiazepine (după administrare parenterală) → → terapie de urgență! (status epilepticus, intoxicație cu convulsii) în mod clasic diazepam, lorazepam a fost promovat recent (risc mai mic de recurență)

ALPRAZOLAM (benzodiazepină) • triazolo-benzodiazepine loc special în grup • Efect anxiolitic în anxietatea generalizată (nevroză) în 20 de minute • Depresie - latența efectului 1-6 săptămâni •! de asemenea, dependență fizică, sindrom de abstinență: anxietate extremă, convulsii, confuzie. • Efect neuroprotector (spre deosebire de alte benzodiazepine)

AZAPIRONE (anxiolitice non-benzodiazepinice) • Agonist parțial al serotoninei = receptori 5-HT1A • Buspironă • nu afectează performanța funcțiilor psihomotorii. • lipsa dependenței sau toleranței • nu potențează efectele depresive ale SNC induse de alcool

Principalele grupuri de medicamente psihotrope • antipsihotice • antidepresive • anxiolitice • hipnotice • nootropice • cognitive • psihostimulante

Psihoză = tulburare mentală profundă severă care afectează procesele gândirii, percepțiile și tiparele de comportament Tulburări psihotice ANTIPSICOTICE (Neuroleptice)

De obicei, o boală cronică deformează grav gândirea, percepție, emoții și comportament Cursul este cronic (în majoritate agravând) sau episodic cu disfuncție psihosocială în interfază Caracteristică tipică - pierderea contactului cu realitatea (percepția distorsionată) Dar conștiința este clară, intelectul este adesea păstrat Prevalență - 1% din populație/maturitate timpurie Etiologie - predispoziție genetică neclară + tulburare a dezvoltării creierului intrauterin Schizofrenia netratată se încheie cu descompunerea personalității cu consecințe medicale, sociale și economice severe. Schizofrenie

Pozitive („ceva în plus în funcțiile psihice”) Iluzii - idei fixe, derivate eronat din realitate și neadevărate (adesea paranoice, conspirative, ostile.) Halucinații - cele mai frecvente voci (încurajatoare) Incoerența gândirii - dezorganizare, pierderea asocierilor și a gândirii logice, gânduri conflictuale. Modificări comportamentale - suspiciune, ostilitate, agresivitate Negativ („lipsește ceva din funcțiile psihice”) aplatizare emoțională Anamedia Retrageri abiazo-sociale cognitive - afectarea capacității de concentrare, memorie imediată. Schizofrenie - simptome;

Modificări morfologice ale creierului - cortex, hipocamp, volum modificări ale neurotransmițătorului ventricular Teoriile de origine au fost derivate în principal din observarea efectelor medicamentelor Teoria dopaminei - importanță centrală, vezi mai departe teoria glutamatului derivată din efectele antagoniștilor NMDA (ketamină și fenciclidină) ↓ neurotransmisie glutamatergică și ↑ din efectele psihotomimetice (halucinogene) ca LSD Un număr de antipsihotice atipice blochează, de asemenea, receptorii 5-HT Schizofrenie - patogenie

Simptomele schizofreniei se datorează hiperactivității neurotransmisia dopaminergică în sistemul mezolimbic/mezocortical Această opinie se bazează pe observarea modificărilor caracteristice ale comportamentului - induse de medicamente care induc eliberarea de dopamină - de ex. amfetamine cu agoniști D (de exemplu, bromocriptină) și precursori ai dopaminei (L-DOPA) - inhibați de medicamente care blochează stocarea dopaminei (de exemplu, reserpină) Antagoniști D Teoria dopaminei a schizofreniei

Tip D1 (D1 și D5) Tip D2 (D2, D3, D4) Receptorii D2 probabil cel mai important Corelație puternică între blocajul D2 și efectele antipsihotice Răspunsul clinic se obține cu blocarea a aproximativ 60-80% din receptorii D2 (în antipsihoticele tipice) Alte tipuri de receptori D . D3 și D4 - antagoniștii selectivi sunt ineficienți Una dintre teorii spune că cheia este activarea crescută a receptorilor D2 în zona subcorticală (simptome pozitive), în timp ce activarea receptorilor D1 poate fi deficitară (simptome negative) Receptorii dopaminei

Obiective Suprimă episoadele psihotice acute (sedare) Prevenirea apariției episoadelor psihotice, recidivelor și progresia bolii (prevenirea dezvoltării tulburărilor de gândire și percepție) Stabilirea și menținerea funcționalității psihosociale a pacientului (familie, muncă, poziție socială) joacă un rol central Numitor comun - blocada D2 Blocarea următoare: α1, M, H1, 5-HT2A/C → efecte dorite și secundare Țintele terapiei și metoda de tratament