Adăugat 21 august 2019 | Un articol -

(Sursa foto: Adobestock.com)

Informații generale (apariția și consecințele fibrilației atriale)

Fibrilația atrială (FP) este cea mai frecventă aritmie clinică care afectează 1-2% populație adultă la nivel mondial și a cărei prevalență va crește semnificativ în deceniile următoare.

Fibrilația atrială asociată cu insuficiența cardiacă congestivă (SS) și diabetul zaharat de tip 2 (DM) și/sau sindromul metabolic (SM) este considerată una dintre cele trei epidemii în creștere ale secolului 21. În Statele Unite, 2,3 milioane de americani suferă de acest diagnostic și se preconizează că acest număr se va dubla până în 2050.

Prevalența FP crește odată cu vârsta la pacienți peste 75 de ani este sus 10%. Potrivit unui studiu Framingham, riscul de a dezvolta FP este îmbătrânit peste 40 de ani 1: 4 (la fiecare patru). O complicație gravă pe care o aduce această boală este accident vascular cerebral (CMP). Riscul dezvoltării CMP la pacienții cu FP este de 5 ori mai mare comparativ cu pacienții fără FP.

Cauzele FP 15% toate CMP ischemice.

Rolul medicului generalist

Medicul generalist (VPL) joacă un rol cheie în prevenirea CMP la pacienții cu FP sau la pacienții cu risc de a dezvolta FP în două moduri. Efectuează screening-ul FP și inițiază și monitorizează terapia anticoagulantă.

FP screening

Singura modalitate de a detecta FP, recomandată și de Ghidurile europene pentru gestionarea fibrilației atriale, este controlul pulsului periferic la fiecare vizită de pacient la VPL. Strategia de depistare precoce a FP la pacienții cu risc ridicat înseamnă concentrarea asupra grupului de pacienți cu risc ridicat: vârsta peste 65 de ani, pacienți cu AH, DM, MS, SZ și obezitate. Factorii de risc pentru PC sunt enumerați în filă. 1.

vascular

Palparea pulsului periferic împreună cu controlul tensiunii arteriale trebuie efectuate la fiecare vizită a pacientului la clinica VPL. Hipertensiune arteriala reprezintă unul dintre cei mai riscanți factori în dezvoltarea PC. Hipertensiunea arterială bine tratată reduce riscul de a dezvolta atât FP cât și CMP .

Examinarea poate fi efectuată și de către o asistentă medicală (de exemplu, când se prescrie medicamente cronice). Dacă la pacient se detectează un puls neregulat, indicăm 12– ECG plumb.

Simptome clinice precum palpitații, dispnee, oboseală inadecvată A ameţeală ar trebui să fie impulsul pentru realizarea unui ECG cu 12 derivări. Ar trebui luată în considerare o constatare negativă Examinarea ECG Holter.

Se estimează că o treime din pacienții cu FP sunt asimptomatici. De multe ori prima manifestare a acestei aritmii este sus CMP, ceea ce poate indica un prognostic marcat negativ pentru pacient. Prin urmare, se poate presupune că episoadele asimptomatice de aritmie, adesea întrerupte spontan, apar la majoritatea pacienților înainte ca FP să fie diagnosticată pentru prima dată.

În prezent, în screening-ul și detectarea FP asimptomatică la pacienții cu risc ridicat din SUA și Europa (Marea Britanie, Germania, Olanda, Grecia), monitoarele de tensiune la domiciliu care semnalizează FP atunci când măsoară tensiunea arterială sunt pe primul plan. Aceste manometre sunt deja disponibile în țara noastră. Manometrele pentru detectarea FP sunt recomandate pacienților în vârstă peste 64 de ani, cu boli cronice (în principal hipertensiune arterială, diabet zaharat, insuficiență cardiacă sau CMP anterioară). ÎN

Importanța măsurării constă în detectarea precoce a FP asimptomatică la pacienții cu risc ridicat, cu inițierea ulterioară a terapiei anticoagulante, prevenind astfel riscul de a dezvolta CMP.

Următorul pas în diagnosticul FP este o examinare anamnestică cu întrebări relevante pentru pacient:

  • Ritmul cardiac este regulat sau neregulat în timpul episodului?
  • Există un factor declanșator, cum ar fi exercițiile fizice, emoțiile sau consumul de alcool?
  • Care sunt simptomele în timpul unui episod de aritmie?
  • Cât de severe sunt simptomele?
  • Cât de des apar simptomele, cât durează?

În anamneză continuăm să căutăm boli cardiovasculare, acestea includ hipertensiune arterială, boli cardiace ischemice, boli arteriale periferice, depășirea TIA/CMP, boli pulmonare, boli tiroidiene, boli valvulare (deși mai puțin frecvente astăzi). Căutăm abuzul de alcool, fumatul sau alte substanțe dependente (în special la pacienții tineri). Detectăm prezența fibrilației atriale în istoria familiei.

Examenul fizic este complet „din cap până în picioare”. Testele de laborator: Testele de rutină includ hemogramele, glicemia în repaus alimentar, creatinina, enzimele hepatice, spectrul lipidelor, ionograma, TSH.

De asemenea, putem indica o radiografie toracică la pacient (căutăm o schimbare a formei și dimensiunii inimii, microembolizare sau revărsări etc.). Pacienții cu FP diagnosticată în caz de compensare cardiopulmonară, asimptomatică, cu frecvență optimă, îi trimitem pentru diagnostic ulterior unui specialist (internist, cardiolog).

Aici, după o analiză suplimentară a indicației, putem iniția un tratament anticoagulant înainte de a ajunge la un specialist. În cazul unui pacient simptomatic, în decompensare cardiacă, resp. în caz de tahie sau bradifibrilare, trimitem pacientul la spital.

Inițierea și controlul terapiei anticoagulante:

Trebuie să ne dăm seama că singura prevenire a CMP în FP este inițierea terapiei anticoagulante la pacienții pentru care acest tratament este adecvat. Riscul de a dezvolta CMP este același pentru toate tipurile de FP, fie paroxistic, persistent sau permanent.

Pe cine să anticoaguleze?

Abordăm fiecare pacient în mod individual, alegem așa-numitul terapie pe măsură. Folosim sistemul de notare CHA2DS2VASc (Tabelul 2) nu numai pentru a stratifica riscul de CMP la un pacient cu FP, ci și pentru a alege terapia anticoagulantă/antiplachetară (Tabelul 3).

Un calculator online la www.mdcalc.com poate fi utilizat pentru a ajuta la calcularea scorului CHA2DS2-VASc și a scorului HAS-BLED.

Puncte totale mai mult de 3 reprezintă un risc mai mare de sângerare, dar nu este o contraindicație pentru inițierea terapiei anticoagulante. Acest lucru înseamnă doar o mai mare prudență la pacient - necesitatea unor verificări INR mai frecvente.

Stratificarea riscului trebuie efectuată în mod repetat (cel puțin modificările de vârstă ale pacientului) și procedura de tratament trebuie ajustată în conformitate cu evaluarea curentă. Riscul de sângerare cu warfarină este mai mare cu unele mutații genetice (citocromul P450 2C9; vitamina K epoxid reductaza) (6). O nouă tendință în tratamentul cu warfarină este algoritmul de dozare, care include farmacogenetica și astfel minimizează efectele secundare datorate supradozajului, subdozării sau fluctuațiilor tratamentului (7).

Controlul tratamentului anticoagulant:

Intensitatea coagulării este suficientă dacă menținem INR în intervalul 2.0-2.5, unde riscul de sângerare este mic. (8) Menținerea intervalului terapeutic al INR depinde în principal de cooperarea pacientului cu medicul și de monitorizarea periodică. din INR. Putem efectua controlul INR nu numai cu ajutorul laboratorului, ci și direct la ambulatoriu prin intermediul unui analizor POCT (test de punct de îngrijire).
Avantajele determinării POCT/INR:

  • flexibilitate și măsurare convenabilă în ambulatoriu
  • rezultă în 4 minute
  • reducerea sarcinii de timp - restricționarea transportului (mai puține probe trimise la laborator)
  • efectuăm măsurarea în orice moment al zilei
  • eliminând necesitatea unei a doua vizite sau apel telefonic pentru rezultat
  • colectare mai puțin invazivă (colectarea de sânge capilar din abdomenul degetului), o calitate mai bună a vieții pacientului
  • ajustarea imediată a tratamentului
  • satisfacția pacientului = complianță mai bună
  • rezultat comparabil cu rezultatul din laborator

Monitorizarea INR prin intermediul unui analizor POCT este utilizată în mod obișnuit în țările europene și devine parte a echipamentului ambulatorului VPL (de exemplu, în Republica Cehă, performanța este plătită de companiile de asigurări de sănătate).

Puncte importante pentru practică:

  1. Verificarea ritmului cardiac și a TA la pacientul cu risc la fiecare vizită.
  2. Un impuls neregulat trebuie să trezească întotdeauna suspiciunea de FP, de aceea este necesară o înregistrare ECG cu 12 derivări.
  3. Utilizarea manometrelor cu funcție de detectare FA ... muzică a viitorului?
  4. Riscul de CMP este independent de tipul de FA (paroxistică, persistentă, permanentă), de aceea cea mai bună formă de prevenire a CMP este terapia anticoagulantă inițiată timpuriu (Warfarina - care poate indica și un medic sau NOAK)
  5. Determinați scorurile CHA2DS2-VASc și HAS-BLED la fiecare pacient înainte de a iniția terapia anticoagulantă.
  6. Monitorizarea INR regulată reduce incidența complicațiilor CMP/sângerare.
  7. Un pacient cu FP care este compensat cardiopulmonar, asimptomatic, cu o frecvență satisfăcătoare pentru a începe anticoagularea (după îndeplinirea criteriilor de indicație) și pentru a trimite la un specialist.

AUTORI:

MUDr. Michaela Macháčová Societatea slovacă de medicină generală practică
Prof. MUDr. Jan Murin, CSc. Membru al comitetului Societății Slovace de Medicină Internă SLS