screening

Primul stimul pentru dezvoltarea screeningului neonatal (NS) a fost constatarea că majoritatea copiilor cu tulburări congenitale - în mare parte condiționate genetic - sunt asimptomatice imediat după naștere și leziuni ireversibile apar doar în timpul dezvoltării lor ulterioare. Scopul de bază a fost încercarea de a surprinde aceste cazuri în perioada asimptomatică pentru a începe tratamentul.

Din istoria screeningului neonatal

Fenilcetonuria (FKU, cu o incidență de 1: 7.000 de nașteri vii) a devenit un model pentru NS, în care detectarea și tratamentul precoce au reușit să prevină complet deteriorarea. Primul test de screening a fost o modificare a culorii urinei după adăugarea unei soluții de clorură ferică (testul Fölling). O descoperire în NS a acestei boli a fost descoperirea testului Guthrie constând în inhibarea creșterii sporilor bacterieni (Bacillus subtilis) în solul fără fenilalanină (Phe). Prezența Phe într-o probă pozitivă de sânge uscat (DBS) a unui copil cu fenilcetonurie a stimulat creșterea bacteriilor din spori. Această metodologie a condus la introducerea NS FKU la nivel național în lume - din 1963. Deși a fost o metodă semicantitativă, a fost utilizată pentru NS și alți aminoacizi. La fenilcetonuria NS, pașii fundamentali necesari pentru o NS reușită au fost testați ca model - organizarea acestui eveniment la nivel național, rezolvarea adecvată și în timp util a convulsiilor pozitive și gestionarea și tratamentul lor ulterior.

Al doilea diagnostic global acceptat pentru NS a fost hipotiroidismul congenital (KH). Această tulburare doar parțial genetică a dezvoltării și funcției tiroidiene are o incidență de aproximativ două ori comparată cu FKU (1: 4.000). Screeningul său a permis examinarea T4 RIA și ulterior TSH RIA dintr-o picătură uscată de sânge. Diagnosticul ulterior și tratamentul de substituție sunt semnificativ mai simple decât în ​​cazul FKU (administrare orală de L-tiroxină). Acest NS sa răspândit din SUA și Canada în țările din lumea dezvoltată încă din anii 1970.

Boli adecvate pentru includerea în NS

Criteriile Wilson-Jungner au fost definite în 1968 pentru selectarea tulburărilor adecvate pentru includere în NS (tabelul nr. 1), care sunt acceptate și astăzi. Frecvența apariției unei tulburări date este cea care justifică atât din punct de vedere etic, cât și economic semnificația acesteia în NS. Trebuie să fie disponibil un test de screening, care este ușor de realizat dintr-o probă de picătură de sânge uscată, care este forma de bază de prelevare în NS. Testul trebuie să fie ieftin, valid - cu un minim de falsă pozitivitate (care necesită verificare - reamintire folosind testele ulterioare, așa-numitul al doilea nivel, respectiv rescreening, respectiv) și cu negativitate falsă zero, ceea ce înseamnă scăparea unui caz pozitiv. Trebuie definită o procedură pentru a exclude sau a confirma pozitivitatea testului și tulburarea trebuie tratată. Din cele de mai sus, este clar că testul de screening în sine este doar una dintre condițiile pentru NS de succes.

Screening neonatal în Slovacia - din istorie

Primul screening neonatal al FKU a fost efectuat în Slovacia în 1978 în cooperare cu doc. MUDr. A. Getlík, CSc. (Clinica pentru copii ILF) și Cicvárek, MD, CSc. (OKB ILF) în Trenčín folosind testul de screening Guthrie. A fost o activitate de succes în care au fost capturate și tratate cazuri pozitive din toată Slovacia. Cu toate acestea, a fost marcat de specificitatea și sensibilitatea relativ scăzută a testului Guthrie, timpul și experiența redusă în organizarea unui astfel de pas la nivelul întregii populații. În ciuda acestor rezerve, acest NS a avut o importanță incontestabilă pentru acceptarea NS de către publicul laic și profesionist.

NS a celei de-a doua boli (KH) a fost inițiată sub formă de pre-cercetare în 1978 în KÚNZ din Banská Bystrica, unde un studiu retrospectiv, care a fost similar cu studii similare din Scandinavia, a dovedit incidența la nivel național a KH 1: 7.200 (Dluholucký, 1978). Ulterior, în cooperare cu KÚNZ BB (secția pentru copii, S. Dluholucký, secția de medicină nucleară, V. Hornová), ÚEE SAV BA (V. Štrbák, V. Földes) și ÚRVJT KE, propriul test de screening pentru determinarea T4 RIA a fost dezvoltat. Cu ajutorul acestuia - de asemenea, în cooperare cu grupul din Praga (O. Hníková, J. Dienstbier, I. Kračmar) și FKAE Praga - testarea metodologiei NS, precum și a modelelor organizaționale ale NS a avut loc la începutul anilor 1980 . Pe baza experiențelor pozitive (incidența KH 1: 4.500, codificare clară, rechemarea TSH RIA, diagnosticarea definitivă și îngrijirea în centrele regionale de rechemare desemnate - BA, BB, KE), Centrul Ministerului Sănătății al Republicii Slovace ONM KÚNZ în Banská Bystrica (SCN), au fost lansate centre regionale pentru soluționarea și îngrijirea cazurilor capturate (centre de rechemare) și întregul sistem slovac NS KH. Modelul creat pentru acest NS s-a dovedit pe deplin de-a lungul anilor și este folosit și astăzi cu succes.

Locurile de muncă incluse în implementarea NS - și schema activităților lor - sunt rezumate în Schema nr. 1. Colectarea DBS se efectuează la toate locurile de muncă neonatale (secții, secții, JIRS și în centre specializate unde copilul se poate regăsi după naștere) în a 4-a - a 5-a zi după naștere. Locurile de muncă au coduri separate, iar sistemul de codificare a copiilor permite localizarea și convocarea lor promptă și oferă în același timp o imagine a capturării copiilor născuți în NS în funcție de locurile de muncă. Probele DBS sunt trimise cu protocolul copiilor cel puțin de două ori pe săptămână la SCN SR (Centrul de screening pentru nou-născuți din Republica Slovacă), care le include aproape imediat în examinare. SCN examinează zilnic 300-500 de probe DBS pentru întregul spectru de tulburări incluse în NS. În cazul pozitivității primului test, se efectuează un control intern (așa-numita rechemare internă), în caz de pozitivitate repetată, copilul este găsit și examinarea acestuia este organizată la locul de muncă regional de rechemare relevant (rechemare externă). În cazul testelor pozitive, toate examinările sunt efectuate ulterior pentru a confirma diagnosticul, iar cazurile pozitive se află în dispensar permanent și îngrijirea medicală a acestor locuri de muncă specializate.

Centrele de rechemare raportează rezultatele și concluziile către SCN. Algoritmul de examinare este prezentat pe modelul KH în Schema nr. 2. Acest model organizațional a fost pe deplin dovedit și cu modificări minime (specificul DMP investigat) este încă urmat astăzi.

În anii 1980, metodologia de determinare fluorometrică a Phe din picătură uscată fluorometrică a fost testată la locurile de lucru SCN și OKB KÚNZ din Banská Bystrica - pentru NS FKU cantitativ (V. Kohút). Rezultatele sale convingătoare, concomitente cu datele despre această metodologie în străinătate, precum și necesitatea raționalizării NS și calitatea etapelor ulterioare, au condus în 1995 la unificarea screening-urilor KH și FKU în SCN. Determinarea fluorometrică a Phe în DBS a fost și este fiabilă, cu specificitate și sensibilitate ridicată, verificând totodată pozitivitatea în monitorizarea copiilor și, în prezent, a fenilcetonuricelor însărcinate la adulți.

În 2003, metodologia NS KH a fost schimbată - prin schimbarea testului T4 RIA la TSH ILMA folosind kituri disponibile comercial. NS de calitate bine organizat din punct de vedere organizațional în Slovacia și echipamentele tehnice, precum și de personal ale SCN au permis - în conformitate cu evoluția din lume - extinderea NS cu alte eșecuri care îndeplinesc criteriile Wilson-Jungner. „Adăugarea” unui alt DMP la un model NS bine stabilit este mult mai ușoară și mai puțin costisitoare, întrucât nu există noi eșantioane DBS, sunt necesare toate echipamentele logistice și tehnice organizaționale. De asemenea, este posibil să se includă acele DMP ale căror NS separate nu ar îndeplini criteriile Wilson-Jungner, în special în ceea ce privește așa-numitul eficiența costurilor.

Un alt „candidat” pentru NS la nivel național a fost hiperplazia suprarenală congenitală (CAH), o cascadă de sinteză a hormonului suprarenal DMP cu hipocorticismul consecvent și masculinizarea organelor genitale externe - în special la fete. Ca test de screening, determinarea valorii progesteronului 17-OH (17-OHP), care determină cea mai comună formă de AGS (sindrom adrenogenital), a fost utilizată de metodologia ILMA. Modelul a fost testat în SCN și a fost introdus în NS la nivel național în 2003. Incidența este de aproximativ 1: 9.200 de nașteri vii în țara noastră.

Screening neonatal în Europa și în lume

După anul 2000, NS a devenit procedura standard de medicină preventivă a populației în practic toate țările dezvoltate ale lumii. Cele mai frecvente tulburări căutate în această formă au fost FKU și KH, cu care a existat și cea mai lungă experiență. În unele țări, NS a inclus, de asemenea, alte tulburări ereditare care au avut o incidență ridicată și au îndeplinit criteriile Wilson-Jungner (de exemplu, hemoglobinopatie - talasemie, boală cu celule secera și altele). Organizarea și logistica procedurilor pentru implementarea NS au fost foarte diverse și au reflectat structura asistenței medicale din țară. Pentru a unifica opiniile, opiniile, organizarea, precum și progresul științific, a fost înființată Societatea Internațională pentru Neonatal Screening (ISNS, www.isns-neoscreening.org) la nivel mondial și în cadrul Uniunii Europene și Uniunea Europeană a Experților Naționali pentru NS - EUNENBS cu reprezentarea Slovaciei (împreună 34 de țări, dintre care 27 europene). Analiza situației din aceste state a constatat diferențe în numărul de eșecuri incluse în NS național de la unu la 29.

În același timp, a evaluat îndeplinirea principiilor și principiilor stabilite în 2009 pentru NS optim. Din graficele (Graficele nr. 1 și 2) ale acestui ordin este clar că în Slovacia, la momentul evaluării, patru tulburări erau incluse în NS (FKU, KH, hiperplazie suprarenală congenitală - CAH și CF), dar în îndeplinirea criteriilor din NS optimă Slovacia s-a situat pe locul 6 foarte bun din 34 de state evaluate. Pentru a atinge optimul, ne-a lipsit în principal un spectru de tulburări (tulburări metabolice ereditare - DMP), cu excepția FKU.

Slovacia - extinderea screeningului neonatal

Prin extinderea spectrului ms/ms al DMP, Slovacia a îndeplinit aproape fără excepție toate punctele cerute din recomandările EUNENBS pentru statele membre ale UE și a devenit astfel liderul dintre cele 23 de state evaluate.

Caracteristicile NS în Slovacia sunt următoarele:

Observații în ceea ce privește importanța monitorizării etniei - populațiile rome și caucaziene

În Slovacia, în ciuda cunoștințelor cunoscute de multă vreme despre densitatea diferită a populației rome, populația roma (populația) este denumită aproape „omogenă” distribuită pe teritoriul nostru. Abia în ultimii ani au fost publicate hărți ale așezărilor și așezărilor rome, care indică așezarea dominantă a regiunilor de sud-est (BB, KE, PO). Un număr de date pediatrice și epidemiologice monitorizate sunt pe deplin corelate cu această distribuție. Este, fără îndoială, un semnal că intervențiile sociale, de sănătate și economice pentru îmbunătățirea situației nu numai a populației rome trebuie alocate acestor zone - nu întregii zone. Introducerea desemnării grupului etnic rom (R) în NS a făcut posibilă aducerea de informații esențiale despre procentul de nou-născuți romi de la nașteri vii deja în primul an (în funcție de raioane). Această hartă (Harta nr. 1) este în corelație deplină cu analizele de mai sus, este originală și permite planificarea și intervențiile vizate cel puțin în îngrijirea perinatologică și pediatrică din țara noastră. Este o „contribuție” a NS în acest domeniu.

A doua constatare fundamentală a fost faptul că nou-născuții romi slovaci au valori semnificativ mai ridicate ale IRT după naștere, comparativ cu populația ne-romă. Un astfel de fapt a fost găsit în Statele Unite la populația afro-americană și în Franța la cetățenii nord-africani. Specificitatea populației rome slovace este că, în ciuda pozitivității în screening-ul CF, boala este practic inexistentă (spre deosebire de romii maghiari sau, de exemplu, români, la care s-a raportat CF). Aceste descoperiri au adus noi contribuții la cunoașterea populației noastre de romi. Corectitudinea acestei direcții a fost confirmată de primele rezultate ale NS extinse pentru anii 2013 - 2014.

Romii - câteva fapte

Perspective și importanța screeningului neonatal

NS în Slovacia în cei 30 de ani de existență și-a demonstrat în mod clar eficacitatea și funcționalitatea. Care ar trebui să fie următorii pași în îmbunătățirea sau extinderea acesteia? În primul rând, trebuie avut în vedere faptul că criteriile Wilson-Jungner pentru adecvarea eșecurilor individuale pentru NS probabil nu se vor schimba în principiu - acestea reflectă cerința de bază a rentabilității. Cu toate acestea, cu siguranță - odată cu dezvoltarea cunoștințelor de medicină, diagnostic și tratament - multe dintre DMP-urile care nu sunt adecvate pentru NS astăzi vor deveni adecvate prin îndeplinirea criteriilor (așa cum a fost cazul CF). Dar timpul ne va spune. În țara noastră, se poate aștepta în siguranță că mulți DMP capturați în NS periferice vor trece la NS obișnuit, astfel paleta se va extinde „fără zgomot” de la 13 oficial la aproximativ 30 de eșecuri.

Un fapt important la noi este faptul că NS se face într-un singur centru într-o singură schemă logistică și complet funcțională, fără a adăuga numărul de achiziții pentru un copil sau costul poștal. Conectivitatea la rețea și feedback-ul de cooperare sunt pe deplin operaționale și nu există niciun motiv pentru a interveni.

Cu toate acestea, în viitor, va fi necesar să se completeze laboratoare și metodologii în anumite unități medicale pentru soluționare definitivă și monitorizare completă ulterioară și tratament prin screening-ul cazurilor capturate - așa-numitul al doilea nivel și îngrijirea finală. Nu este posibil ca această fază și bază necesare să fie finalizate spontan - fără o conexiune la rețeaua NS din țara noastră. Trebuie să mențină continuitatea, urgența, fluxul de informații și interconectarea profesională. Întregul complex al acestui important serviciu de sănătate este deja astăzi un model pentru construirea îngrijirii altor boli rare, nu numai în pediatrie. Cooperarea cu ISNS și EUNENBS la nivel internațional, cercetarea comună, proiectele și interconectările funcționale sunt provocări evidente pentru viitor.

Concluzie

Prezentul și viitorul dezvoltării medicinii se concentrează pe prevenirea și promovarea sănătății în cea mai largă gamă a populației. Un program de viață sănătos, cardiovascular și oncologic vizează cele mai frecvente cauze de morbiditate și mortalitate în țările dezvoltate. Opusul aparent este bolile rare, care sunt „rare” doar individual. Cu toate acestea, ca grup, acestea afectează sănătatea unui grup mare de oameni. Screeningul neonatal nu este doar unul dintre cele mai eficiente programe în găsirea și tratarea bolilor ereditare „rare” în copilărie, ci este și un model care poate fi aplicat în mod eficient în alte domenii ale medicinei preventive. În plus, aduce o serie de noi descoperiri științifice.