biochimice

  • obiecte
  • abstract
  • Fundal:
  • metode:
  • rezultatele:
  • concluzie:
  • Principalul
  • Rezultatul
  • Demografie și nutriție
  • Cobaltină și folat pentru sugari
  • Parametrii hematologici ai sugarilor
  • discuţie
  • concluzie
  • metode
  • Studiul populației și proiectării
  • Prelevarea de sânge și analiza biochimică
  • analize statistice
  • Declarația de sprijin financiar
  • dezvăluire

obiecte

  • anemie
  • biomarkeri
  • Nutriție
  • pediatrie

abstract

Fundal:

În timp ce deficitul de fier este considerat a fi o cauză majoră a anemiei la sugari, deficitul de cobalamină se caracterizează în primul rând prin întârzieri în dezvoltare, iar anemia macrocitară tipică în această grupă de vârstă este limitată la deficiența de cobalamină severă și pe termen lung. Parametrii hematologici au fost studiați la copiii de 4 luni cu semne biochimice ale insuficienței cobalaminei care au participat la un studiu randomizat de intervenție controlată a cobalaminei timp de 6 săptămâni.

metode:

O sută șapte copii au fost repartizați aleatoriu să se injecteze intramuscular cu 400 μg de cobalamină sau fără intervenție la 6 săptămâni. Parametrii hematologici și starea de cobalamină și folat au fost determinați la includere și la 4 luni.

rezultatele:

Suplimentarea cu cobalamină a îmbunătățit toți markerii afectării cobalaminei, dar nu a avut niciun efect asupra numărului de celule hematologice la 4 luni (P> 0, 18). Simptomele eritropoiezei limitate de fier au fost observate la 6 săptămâni și 4 luni. După 4 luni, cei mai puternici predictori ai stării scăzute de fier au fost bărbații și un procent ridicat de creștere în greutate de la naștere.

concluzie:

La sugarii cu semne biochimice ale funcției cobalaminei afectate, suplimentarea nu îmbunătățește numărul de celule hematologice. Modificările parametrilor eritrocitelor par a fi asociate în primul rând cu starea fierului în această grupă de vârstă.

Principalul

Alăptarea este o perioadă caracterizată printr-o creștere rapidă, cu cereri crescute de câțiva micronutrienți și, prin urmare, un risc de malnutriție (1). La sugarii alăptați predominant, se raportează că predomină deficiențele de fier și cobalamină (1, 2). În timp ce deficitul de fier este considerat a fi o cauză majoră a anemiei la sugari (3), deficitul de cobalamină se caracterizează în primul rând prin întârzieri de dezvoltare în această grupă de vârstă (2, 4). S-a raportat că sugarii cu deficit de cobalamină marginală au valori hematologice normale (5, 6), iar pancitopenia și anemia macrocitară au fost observate în principal în deficiența de cobalamină severă și pe termen lung (2).

Evaluarea nutriției copiilor poate fi dificilă din cauza modificărilor fiziologice extinse care apar în primele luni de viață, ceea ce complică interpretarea parametrilor normali de laborator (2, 7). Cobalamina serică scade semnificativ în primele săptămâni și rămâne scăzută în primele 6 luni, în timp ce folatul seric crește și rămâne ridicat în primul an de viață (8). Aceste modificări sunt însoțite de o creștere a markerilor metabolici ai homocisteinei totale (tHcy) și acidului metilmalonic (8). Suplimentarea cu cobalamină modifică toate semnele afectării cobalaminei spre profilul observat la copiii mai mari și adulții cu replicare a cobalaminei, sugerând că nivelurile ridicate de tHcy și acid metilmalonic raportate la o fracțiune mare de sugari alăptați în principal nu reflectă metabolismul imatur, ci mai degrabă coabitarea slabă. -reacții dependente (9).

Rata de sinteză a hemoglobinei și formarea eritrocitelor scade dramatic în primele zile după naștere și atinge vârfurile în a doua săptămână de viață. Datorită suprimării eritropoiezei și viabilității reduse a eritrocitelor fetale (60-70 d), nivelul de hemoglobină (Hb) și numărul de eritrocite ating cele mai mici valori - la 2 luni după naștere (10, 11). Mărimea eritrocitelor, determinată de volumul celular mediu (MCV), scade și este cea mai mică la vârsta de 6 luni, apoi crește treptat (10). În timp ce parametrii obișnuiți ai celulelor roșii din sânge, cum ar fi nivelurile de Hb și MCV, reflectă valorile medii ale populației de eritrocite cu o viabilitate medie de 120 d, conținutul de hemoglobină reticulocitară (CHr) oferă o evaluare în timp real a eritropoiezei în ultimele 24- 48 ore (12). Acest avantaj face CHr util în perioadele de schimbare fiziologică rapidă, iar CHr este considerat a fi cel mai bun predictor al deficitului de fier la sugari și este superior parametrilor tradiționali ai fierului, cum ar fi feritina serică și saturația transferinei (7).

Am efectuat anterior un studiu randomizat controlat cu cobalamină la sugari alăptați în principal la vârsta de 6 săptămâni, cu semne biochimice ale funcției cobalaminei afectate (9). În acest articol, raportăm efectul suplimentării cu cobalamină asupra parametrilor hematologici la copii după 4 luni. Scopul acestui studiu a fost de a investiga dacă profilul metabolic care indică afectarea funcției cobalaminei este legat de producția hematologică a liniilor celulare în primele luni de viață.

Rezultatul

Demografie și nutriție

Grupul de studiu a inclus 107 copii sănătoși de 6 săptămâni, 56 de băieți (52%), născuți la termen (vârsta gestațională medie 39,9 (SD 1, 3) t.), Cu greutate adecvată vârstei gestaționale (medie 3,578 (SD 506 ) g). Nu s-au găsit diferențe semnificative între cobalamină și grupul de control în funcție de caracteristicile demografice ale sugarilor și mamelor la includere și urmărire (P> 0,05), iar datele pentru întregul grup sunt date în în tabelul 1 . Au fost utilizate două tipuri diferite de compoziție de lapte îmbogățit cu fier (0,7-0,8 mg la 100 ml de lapte preparat) și cobalamină (0,13-0,2 μg la 100 ml de lapte preparat). Au fost utilizate diferite tipuri de nămol, toate îmbogățite cu fier (4, 8 - 11, 1 mg la 100 mg de pulbere). Niciun copil nu a primit fier suplimentar.

Tabel în dimensiune completă

Procentul mediu de creștere în greutate de la naștere a fost de 39% (SD 14%) la 6 săptămâni și 95% (SD 26%) la 4 luni. Corelația lui Spearman a fost o creștere a greutății procentuale la 6 săptămâni (r = -0, 44, P 0,06) și nu s-au observat diferențe semnificative în creșterea în greutate procentuală sau dieta.

Vârsta medie a mamelor a fost de 31, 5 ani (SD 4, 8) y. Și 63 din cele 104 mame au fost copii multipli și au avut în medie 1,4 copii (interval: 1-4). Utilizarea zilnică a suplimentelor de fier pentru perioade mai scurte sau mai lungi în timpul sarcinii a fost raportată de 38 din 104 mame. Două dintre mame erau vegetariene, iar altele au spus că au o dietă atotputernică, deși nouă mame au spus că rareori sau niciodată nu au mâncat carne (n = 6) sau pește (n = 3).

Cobaltină și folat pentru sugari

A fost publicată o descriere detaliată a stării cobalaminei și a acidului folic (9). După 6 săptămâni, nivelul seric mediu de cobalamină a fost de 170 (134-255) pmol/l, iar nivelul mediu de tHcy plasmatic a fost de 7,59 (6, 21-9, 28) μmol/l; nu s-au observat diferențe semnificative în nivelurile de vitamine și metaboliți între cobalamină și grupul de control. După 4 luni, grupul cu cobalamină a avut un nivel seric mediu de cobalină cu 75% mai mare comparativ cu grupul martor, iar nivelul mediu de tHcy a scăzut cu 39%, dar a rămas neschimbat la martori, indicând un răspuns metabolic la suplimentarea cu cobalamină.

Parametrii hematologici ai sugarilor

Nivelurile medii de Hb, MCV și CHr au scăzut de la 6 săptămâni la 4 luni, în timp ce numărul mediu al tuturor celor trei linii celulare a crescut; nu am observat diferențe semnificative între cobalamină și grupul de control ( masa 2 ). De asemenea, nu am observat efectul suplimentării cu cobalamină asupra parametrilor hematologici (P> 0, 18 pentru toți parametrii, datele nu sunt prezentate) folosind un model de regresie liniară multiplă care a inclus, printre altele, sexul, creșterea procentuală în greutate, nutriția și utilizarea de suplimente de fier matern. ( Tabelul 3 ). După 4 luni, principalii factori determinanți ai parametrilor hematologici au fost procentul ridicat de greutate postnatală și sexul masculin, care au fost asociați cu starea inferioară a fierului, determinată de MCV și CHr ( tabelul 3 ). Nu s-au observat predictori semnificativi la nivelurile de Hb după 4 luni. Reprezentările generale ale modelului aditiv al modificărilor dependente de doză prezentate pentru CHr și MCV cu creșterea procentuală în greutate sunt prezentate în figura 1 . Bărbații au avut eritrocite semnificativ mai mici și CHr mai scăzut comparativ cu fetele la 6 săptămâni și 4 luni ( tabelul 4 ).

Tabel în dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

Relația doză-răspuns dintre procentul de creștere în greutate de la naștere până la 4 luni cu ( A ) conținutul de hemoglobină reticulocitară (CHr) și ( b ) volumul celular mediu (MCV) după 4 luni utilizând modele de aditivi generalizați. Curbele doză-răspuns sunt prezentate în linii solide cu un interval de încredere de 95% ca linii punctate.

Imagine la dimensiune completă

  • Descărcați un diapozitiv PowerPoint

Tabel în dimensiune completă

După 6 săptămâni, reticulocitoza a fost asociată indirect cu nivelurile de Hb (r =, 0, 62, P 0,06), nu s-au observat asociații semnificative. ).

Relația doză-răspuns între ( A ) nivelurile de hemoglobină (Hb), ( b ) volumul mediu de celule (MCV) și ( c ) conținutul de hemoglobină reticulocitară (CHr) cu număr de reticulocite la 6 săptămâni utilizând modele aditive generalizate. Curbele doză-răspuns sunt prezentate în linii solide cu un interval de încredere de 95% ca linii punctate.

Imagine la dimensiune completă

  • Descărcați un diapozitiv PowerPoint

discuţie

La sugarii la termen, preponderent alăptați, cu profil biochimic care indică afectarea funcției cobalaminei, suplimentarea cu cobalamină a avut un efect semnificativ asupra markerilor metabolici ai stării cobalaminei la 6 săptămâni (9), dar nu a avut niciun efect asupra parametrilor hematologici la 4 luni. Creșterea procentuală în greutate postnatală ridicată și sexul masculin au fost principalii factori determinanți ai parametrilor hematologici și au fost asociați cu starea inferioară a fierului. Reticulocitoza a fost asociată cu MCV scăzut și CHr atât la 6 săptămâni cât și la 4 luni, demonstrând existența eritropoiezei limitată de fier în primele luni de viață la sugarii alăptați în principal.

Limitările formale în proiectarea studiului au inclus o lipsă de orbire a cercetătorilor și mamelor prin injecție cu cobalamină și o lipsă de injecție placebo în grupul de control. Cu toate acestea, nu considerăm că acești factori sunt importanți pentru rezultatul hematologic la copii după 4 luni.

Au fost utilizate teste microbiologice pentru a determina folatul seric și cobalamina. Testele de legare a luminiscenței competitive au fost utilizate în mod obișnuit în ultimii ani, dar testul microbiologic este încă considerat standardul de aur pentru folatul seric (13). În timp ce testul microbiologic determină cobalamina biologic activă, testele de luminescență de legare competitivă includ, de asemenea, analogi de cobalamină inactivi din punct de vedere funcțional. Studii recente sugerează că testele de luminiscență competitivă obligatorie pot avea o afectare pe scară largă, în special prin furnizarea de valori normale false în deficitul de cobalamină (14).

La 4 luni, creșterea majoră în greutate după naștere și sexul masculin au fost determinanți majori ai parametrilor hematologici și ambii au fost asociați cu niveluri mai scăzute de fier. Creșterea rapidă, cu consecințe de nevoi nutriționale mai mari, poate cauza probleme dacă dieta este suboptimă. Majoritatea (70%) dintre acești copii au fost alăptați exclusiv de la naștere și, deși laptele matern este bogat în energie, este scăzut în unele substanțe nutritive, cum ar fi fierul și vitaminele D și K (20). Concentrațiile scăzute de fier și cobalamină în laptele matern au fost raportate în timpul alăptării (21, 22), iar alăptarea exclusivă prelungită este asociată cu un risc crescut de cobalamină și deficit de fier (23). Sexul bărbaților este, de asemenea, un factor de risc recunoscut pentru carența de fier la sugarii tineri (24, 25). S-a raportat că băieții au niveluri semnificativ mai mici de MCV și Hb și feritină în comparație cu fetele în primele 9 luni de viață (24), dar mecanismul acestei diferențe de gen este necunoscut. Diferența de gen poate fi parțial explicată de creșterea în greutate mai mare a băieților, dar acest lucru nu a fost confirmat în studiul nostru; sexul masculin și creșterea procentuală în greutate par să fie factori de risc independenți pentru starea scăzută a fierului.

La acești copii mici, numărul de reticulocite a fost corelat indirect cu nivelurile de Hb și au fost asociate cu MCV și CHr scăzute, indicativ al eritropoiezei limitate în fier (26). Spre deosebire de adulți, la care nivelurile scăzute de Hb din cauza deficitului de fier sunt de obicei asociate cu un număr normal sau scăzut de eritrocite (27), s-au observat un număr mare de eritrocite la sugarii cu vârsta cuprinsă între 6-48 luni cu anemie feriprivă (28). Reticulocitoza observată la această grupă de vârstă a fost mai pronunțată în anemie ușoară față de severă, ceea ce se explică prin faptul că deficiența severă de fier este asociată cu diseritropoieza, care poate reduce numărul de eritrocite supraviețuitoare (28).

concluzie

La sugarii cu semne biochimice de afectare a cobalaminei, suplimentarea cu cobalamină la 6 săptămâni a avut un efect semnificativ asupra markerilor metabolici intracelulari ai stării cobalaminei, dar nu a avut niciun efect asupra parametrilor hematologici după 4 luni. La acești sugari preponderent alăptați, creșterea ponderală ridicată și sexul masculin au fost principalii factori determinanți ai parametrilor hematologici și au fost asociați cu niveluri mai scăzute de fier după 4 luni. Sunt justificate studii suplimentare privind starea micronutrienților la copiii mici, în special alăptați.

metode

Studiul populației și proiectării

Între decembrie 2004 și aprilie 2006, 107 sugari sănătoși de 6 săptămâni, inclusiv trei perechi de gemeni și 104 mame ale acestora, au fost admiși de la serviciile de sănătate locale din Bergen, Norvegia și au fost înscriși într-un studiu de intervenție cu cobalamină. A fost publicată o descriere detaliată a metodelor de studiu și a rezultatelor (9). Datele hematologice au fost disponibile pentru 107 copii la vârsta de 6 săptămâni și 102 copii la vârsta de 4 luni și acești copii au fost incluși în această analiză.

Chestionarul privind nutriția maternă și infantilă, suplimentarea vitaminelor, parametrii de creștere, paritatea și consumul de tutun a fost completat la 6 săptămâni și 4 luni. Deoarece toate tipurile diferite de alimente și terci folosite conțineau fier, nutriția sugarului a fost definită ca fiind alăptată exclusiv față de alăptarea neexclusivă, care a inclus alăptarea combinată și hrănirea sugarului, hrănirea exclusivă a sugarilor și oricare dintre ele în combinație cu o dietă solidă.

Sugarii au fost repartizați prin randomizare în bloc la o injecție intramusculară de 400 μg hidroxicobalamină (vitamina B12 Depot; Nycomed Pharma, Asker, Norvegia) (n = 54, grup cobalamină) sau fără tratament (n = 53, grup control). Personalul de laborator responsabil pentru colectarea și analiza sângelui a fost orbit pentru atribuirea grupului.

Consimțământul etic la protocol a fost acordat de Comitetul regional pentru etică în cercetarea medicală, iar mămicile au dat consimțământul scris în scris. Acest test este înregistrat la ClinicalTrials.gov, numărul NCT00479479.

Prelevarea de sânge și analiza biochimică

Probele de sânge au fost obținute la 6 săptămâni și 4 luni prin venipunctură anteububală și colectate în tuburi EDTA Vacutainer (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ). Parametrii hematologici (Hb, MCV, eritrocite, lățimea distribuției celulelor roșii din sânge, CHr, leucocite și trombocite) au fost analizați în decurs de 4 ore utilizând un analizor automat de hematologie (ADVIA 120; Bayer Diagnostics, Tarrytown, NY). Indicii reticulocitelor (reticulocite și CHr) au fost disponibili pentru subpopulația populației studiate (n = 62 din 107 la 6 săptămâni, n = 72 din 102 la 4 luni și n = 58 din 102 date asociate la 6 săptămâni și 4 luni ),

Probele de sânge utilizate pentru prepararea EDTA-plasmă au fost plasate în apă cu gheață și plasma a fost separată în decurs de 4 ore. Nivelurile plasmatice de tHcy și acid metilmalonic au fost analizate prin cromatografie în fază gazoasă-spectrometrie de masă bazată pe derivatizarea cloroformiatului de metil (29). Serul a fost obținut prin extragerea sângelui în tuburi fără vid (Becton Dickinson). Cobalamina serică a fost determinată prin testul microbiologic Lactobacillus leichmannii (30), iar folatul seric a fost determinat prin testul microbiologic Lactobacillus casei (31).

analize statistice

Rezultatele sunt raportate ca medie și interval intercuartil și medie și SD. Medianele au fost comparate prin testul Wilcoxon cu poziția semnată și testul U Mann-Whitney, ceea ce înseamnă testul t Student. Diferențele în variabilele categorice au fost testate folosind testul χ 2 .

Corelația Spearman a fost utilizată pentru a evalua relația dintre creșterea în greutate procentuală și greutatea la naștere și relațiile dintre parametrii hematologici la 6 săptămâni și 4 luni. Au fost utilizate mai multe modele de regresie liniară pentru a evalua relațiile parametrilor hematologici ai copilului (Hb, MCV și CHr) după 4 luni cu intervenție cobalamină, sex, creșterea procentuală în greutate de la naștere până la 4 luni, nutriția sugarului și consumul de fier matern. 6 săptămâni până la 4 luni.

Reprezentarea grafică a dozei-răspuns a nivelurilor de Hb, MCV și CHr cu număr de reticulocite la 6 săptămâni și creșterea procentuală în greutate cu CHr și MCV după 4 luni au fost obținute folosind modele de aditivi generalizați.

Modelele aditive generalizate au fost calculate folosind software-ul pachetului mgcv (versiunea 1.4-1) în R (Fundația R pentru Calculul Statistic, versiunea 2.8.1; Viena, Austria), iar pachetul statistic SPSS (versiunea 18) a fost utilizat pentru restul analizelor statistice . Valori față-verso P