tensiunea

  • abstract
  • introducere
  • metode
  • Studiul Tarmidas
  • obiecte
  • Istoricul clinic și examenul fizic
  • Criterii de diagnostic
  • Măsurarea tensiunii arteriale
  • Informații anchetator
  • Colectarea, reducerea și analiza datelor
  • Rezultatul
  • Tensiune arteriala
  • discuţie
  • Conflict de interese

abstract

Tensiunea arterială ridicată (TA) este puternic asociată cu diabetul zaharat de tip II (DM2) 1, multe studii bazate pe populație confirmând prevalența ridicată a hipertensiunii arteriale la diabeticii de tip II. 2, 3, 4, 5 Este, de asemenea, cunoscut faptul că la pacienții hipertensivi, riscul renal și cardiovascular este mult mai mare dacă pacientul este diabetic decât cel non-diabetic 3, 4, 6, 7 și că tratamentul antihipertensiv intensiv este mai benefic pentru diabetici decât la non-diabetici. indivizii hipertensivi. 8, 9, 10

În Spania, majoritatea studiilor care evaluează gradul de control al TA arterială la pacienții cu DM2 și hipertensiune arterială au fost efectuate la nivel regional. Studiile efectuate la nivel național au evaluat managementul hipertensiunii arteriale numai în centrele de îngrijire primară. 12, 13 Este bine cunoscut faptul că pacienții diabetici spanioli tratați în centre de îngrijire specializată au un profil diferit de cei gestionați de centrele de asistență primară, în principal pentru că tind să fie pacienți cu antecedente mai lungi de diabet și complicații microvasculare și macrovasculare. doar un studiu a analizat în mod oficial gradul de control al TA la un grup mare de pacienți cu diabet de tip II și hipertensiune arterială gestionat într-o unitate de îngrijire specializată din Spania. Studiul CLUE 14 a fost realizat pentru a evalua gradul de control al TA și, în special, utilizarea, numărul și tipul de antihipertensive folosite și managementul medical al populației de pacienți cu DM2 și hipertensiune arterială monitorizată în centre de îngrijire specializate.

Cu toate acestea, în studiul Tarmidas, ne-am concentrat pe (a) evaluarea strategiilor de tratament și prevenire utilizate pentru tratarea pacienților hipertensivi diabetici în centrele specializate de îngrijire din Spania; (b) evaluează corelația dintre gradul de control al TA obținut la acești pacienți și planurile de management utilizate în comparație cu recomandările stabilite în liniile directoare extrem de recunoscute și disponibile pe scară largă de bună practică/tratament clinic; (c) să evalueze factorii dependenți de pacienți și doctori care determină diferențe în gestionarea aceluiași grup de pacienți în diferite părți ale Spaniei; și (d) studiază relația dintre existența aterosclerozei și gradul de control al TA.

metode

Studiul Tarmidas

Acesta a fost un studiu epidemiologic, observațional, prospectiv, încrucișat al unui grup de pacienți tratați în secțiile de endocrinologie și hipertensiune din Spania. Doar pacienții diagnosticați cu DM2 și tensiune arterială crescută au fost admiși la studiu. Studiul a început la 15 iunie 2004, iar recrutarea pacienților sa încheiat la 30 septembrie 2004.

obiecte

Participanții la acest studiu au fost admiși din centre specializate de îngrijire pentru diabetul de tip II și hipertensiune din toată Spania. Medicii care s-au oferit voluntari au fost instruiți să înscrie primii opt pacienți care au participat la ambulatoriu (la data de începere a studiului) și au fost diagnosticați anterior cu hipertensiune și DM2, indiferent dacă au fost sau nu tratați cu insulină.

Criteriile de includere au inclus:

Diagnosticul hipertensiunii - fie un diagnostic anterior bazat pe antihipertensive sau un diagnostic recent de hipertensiune în conformitate cu criteriile de diagnostic descrise în ghidurile ESH-ESC 2003 din 2003 sau criteriile JNC-7. 16

Diagnostic cunoscut al diabetului zaharat de tip II (indiferent dacă este tratat cu agenți hipoglicemici orali sau insulină) sau care îndeplinește criteriile pentru diabet descrise în ghidurile OMS din 1998 (Organizația Mondială a Sănătății). 17 Pacienții puteau fi admiși numai dacă boala a apărut după vârsta de 30 de ani și insulina nu a fost necesară în primii 2 ani după diagnostic.

Disponibilitatea analizelor recente de sânge efectuate în laboratoarele obișnuite de referință utilizate de medicii participanți și obținute în ultimele 2 luni a fost considerată valabilă în sensul acestui studiu. Parametrii doriti au inclus glucoza din sange, hemoglobina glicozilata, lipoproteinele de inalta densitate, lipoproteinele cu densitate mica si colesterolul total, trigliceridele, acidul uric, creatinina, sodiul si potasiul. Prezența microalbuminuriei a fost, de asemenea, determinată și, dacă este prezentă, cuantificată.

Vârsta peste 18 ani.

Criteriile de excludere incluse:

Participarea la studii antihipertensive în cursul celor trei luni anterioare începerii studiului.

Nerespectarea acordului informat.

Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de Etică Medicală al Spitalului La Princesa din Madrid (Spania). Toate entitățile au furnizat consimțământul scris în cunoștință de cauză.

Istoricul clinic și examenul fizic

Următoarele informații au fost colectate pentru fiecare subiect: nume; Vârstă; gen; s-a scurs timpul de la diagnosticarea DM și a hipertensiunii; utilizarea cronică a medicamentelor (în special antidiabetice, antihipertensive, medicamente care scad colesterolul și agenți antiplachetari); și un istoric personal de fumat, dislipidemie, sedentarism și boli vasculare, boli cerebrovasculare (BCV), boli ischemice ale inimii (IHD) sau boli vasculare periferice (PVD). Medicamentele au fost clasificate fie ca antihipertensive (diuretice/β-blocante/α-blocante/dihidropiridine/alte blocante ale canalelor de calciu/inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA)/antagoniști ai receptorilor de angiotensină II), fie ca alte medicamente.

O examinare fizică a fost efectuată pe fiecare pacient în ziua înscrierii. Greutatea pacientului, înălțimea și TA au fost măsurate și înregistrate. De asemenea, au fost raportate rezultate recente pentru hemoglobina glicozilată (HbA 1c), creatinina plasmatică, profilul lipidic și albumuminuria.

Criterii de diagnostic

Pacienții au fost considerați hipertensivi dacă luau antihipertensivi sau dacă îndeplineau criteriile de diagnostic descrise în ghidurile ESH-ESC 2003 15 sau în criteriile JNC-7. A fost utilizat un punct de tăiere de 130/80 mm Hg pentru a determina dacă pacientul a fost monitorizat. Prin urmare, pacienții cu TA 130/80 sau mai mare au fost considerați slab controlați.

La pacienții cu diabet zaharat de tip II, s-a luat în considerare numai dacă îndeplinesc criteriile pentru diabet descrise în ghidurile 17 ale OMS din 1998, boala a apărut după vârsta de 30 de ani și insulina nu a fost necesară în primii 2 ani după diagnostic.

Pacienții au fost considerați pacienți cu orice tip de boală vasculară numai dacă au fost diagnosticați anterior de un specialist și diagnosticul lor a fost înregistrat în dosarele medicale.

Un pacient a fost considerat microalbuminurie dacă rata de excreție a albuminuriei a fost între 30 și 300 mg/24 ore sau între 20 și 200 mg/min. Pe de altă parte, un pacient a fost considerat proteinurie dacă rata de excreție a albuminuriei a fost egală sau mai mare de 300 mg/24 ore sau 200 mg/min.

Pacienții au fost considerați dislipidemici dacă luau agenți care scad colesterolul dacă au un nivel de colesterol LDL mai mare de 100 mg/dl sau niveluri de trigliceride peste 150 mg/dl. 18

Măsurarea tensiunii arteriale

Controlul tensiunii arteriale în populația hipertensivă spaniolă a fost destul de slab, doar 8,8% dintre pacienții hipertensivi răspunzând pozitiv la tratament și la alte măsuri; un rezultat similar studiului CLUE recent publicat, care a controlat 10% dintre pacienții tratați în centre de îngrijire specializată. 14 Pentru pacienții tratați în medici de îngrijire primară, rezultatele arată că 9, 1 și 12, 2% au fost controlate în studiile PRESCAP 12 și DIAPA 25. Cu toate acestea, în toate aceste studii, controlul a fost definit ca realizarea SBP

130 mm Hg și/sau DBP -85 mm Hg. Într-un studiu italian efectuat pe 1782 de pacienți cu diabet zaharat II. Dintre tipul tratat în centre specializate și centre de îngrijire primară, doar 6% dintre pacienți au avut control al TA (definit ca SBP).

130 mm Hg și/sau DBP

85 mm Hg). 26 Un studiu francez pe 3.085 pacienți cu diabet zaharat de tip 2 și hipertensiune arterială tratați în centre de îngrijire specializată a constatat că 23% dintre pacienți au avut un control bun al TA. Cu toate acestea, definiția unui bun control al TA a fost, de asemenea, mai puțin strictă pentru SBP -140 mm Hg și/sau DBP

80 mm Hg. 26 Comparativ cu aceste rezultate din țările europene, rezultatele obținute din Statele Unite 27 și Australia 28 sunt mult mai bune și au arătat că 19, 8 și 35,8% dintre pacienții studiați au avut un control bun al TA.

În Spania, rata controlului TA în studiile epidemiologice este în mod clar mai mare decât rata documentată în studiile populației, indiferent dacă pacientul este tratat în centre specializate sau centre de îngrijire primară. De exemplu, un studiu realizat în Guía, Insulele Canare, a arătat că doar 4,8% din eșantionul examinat a avut un control bun al TA, o proporție semnificativă de pacienți (33,3%) nefiind diagnosticați sau tratați. Acest lucru ar sugera cu tărie că, pe lângă îmbunătățirea nivelului de control al tensiunii arteriale în Spania, este, de asemenea, necesitatea îmbunătățirii instruirii și a implementării programelor de detectare timpurie.

În studiul nostru, procentul pacienților diabetici care răspund pozitiv la măsurile de control al TA este semnificativ mai mic decât procentul populației non-diabetice din Spania, 11, 12, 13, 14, precum și din Europa, 29, 30, 31, 32, unde procentul de pacienți controlați (definit ca TA 11, 12, 13, 14 și sunt strâns legați de dificultățile în atingerea obiectivelor SBP. Mai mult, relația dintre hipertensiunea sistolică și mortalitatea cardiovasculară la diabetici este bine cunoscută. Acest lucru este foarte important, după cum s-a demonstrat în studiul de hipertensiune sistolică la 33 (pacienți vârstnici) (SHEP) și în studiul SYS-EUR.34 Studiul UKPDS a găsit, de asemenea, o relație semnificativă între SBP și complicațiile macrovasculare și microvasculare.

În mod remarcabil, în ciuda controlului scăzut al TA, o proporție ridicată de pacienți (40,6%) au primit doar un singur agent farmacologic. Acest lucru a fost demonstrat în multe studii clinice, în ciuda nevoii demonstrate pentru mai mulți agenți (cel puțin două sau trei medicamente). 35, 36, 37, 38, 39, 40 În grupul cu monoterapie, ca și în restul populației studiate, a fost dificil să se spună care antihipertensive sau clase de substanțe, dacă există, au obținut un control mai bun al TA decât proiectul studiului. nu ne-au permis să tragem aceste concluzii cu certitudine.

Mai important, în studiul nostru, tratamentul antihipertensiv sa dovedit a fi modificat doar la 40% dintre pacienții necontrolați - cel mai probabil din cauza utilizării greșite a liniilor directoare diagnostice și terapeutice. Pe de altă parte, procentul pacienților care au luat trei sau mai multe antihipertensive (25,6%) a fost mai mare decât procentul pacienților care au primit tratament în centrele de îngrijire primară 12, la care doar 8,4% dintre pacienți s-au dovedit a fi tratați cu trei substanțe active. Această diferență poate fi explicată prin probleme mai mari cu controlul TA la populația diabetică, în special în prezența arteriosclerozei.

Prezența excesului de greutate și a nivelurilor ridicate de LDL a fost, de asemenea, identificată ca predictor al controlului scăzut al TA în alte experimente. În studiul nostru, am constatat că prezența sindromului metabolic a însemnat că pacienții au fost pe jumătate probabil ca pacienții cu acest sindrom să aibă un control bun al TA. Deși acest studiu nu a avut drept scop evaluarea relației dintre sindromul metabolic și controlul hipertensiunii, nu pot fi trase concluzii definitive din aceste date.

Poate că mai controversat a fost totuși constatarea că prezența bolilor vasculare este un predictor al unui control bun. Acest lucru se datorează faptului că prezența bolilor vasculare înseamnă, de obicei, leziuni structurale care stau la baza, ceea ce îngreunează controlul TA. Pe de altă parte, după ce au suferit un eveniment vascular, pacienții sunt, de asemenea, mai conștiincioși în ceea ce privește respectarea medicamentelor - efect care a fost arătat într-un studiu care a evaluat atitudinea pacientului față de controlul TA. 47 În plus, medicii sunt de obicei mai asertivi în aplicarea măsurilor preventive secundare la diabetici hipertensivi și mai puțin asertivi în aplicarea măsurilor preventive primare. Acest lucru se întâmplă în ciuda dovezilor recente ale beneficiilor prevenirii primare, nu numai în ceea ce privește protecția rinichilor și a inimii, ci și în ceea ce privește costul/eficacitatea. 48

În concluzie, în studiul nostru, am constatat că gradul de control al TA, și mai ales al SBP, a fost slab. În total, 35,3% dintre pacienți au urmat monoterapie singură, iar tratamentul a fost ajustat doar la 38,8% dintre pacienții necontrolați. O mai bună aplicare a ghidurilor terapeutice și prevenirea sau tratamentul adecvat și în timp util al obezității poate crește procentul pacienților care răspund bine la controlul presiunii arteriale.

Conflict de interese

Finanțarea acestui proiect a fost asigurată de Abbott Laboratories.