unilabs

Urolitiaza este o boală la nivel mondial caracterizată printr-o gamă largă de semne clinice. Este o cauză frecventă a examinărilor în situații de urgență medicală și în internări urgente în spitale. Prin urmare, cunoașterea acestei probleme este o condiție prealabilă importantă pentru diagnosticarea și tratamentul corect al pacienților cu simptome dureroase.

Diagnosticul și tratamentul pietrelor urinare impun cerințe considerabile pentru îngrijirea sănătății în țările din întreaga lume. Prevalența urolitiazei variază de la 1 la 20%, cu o incidență mai mare raportată din țări precum Suedia și Canada (1, 2). În Slovacia, incidența este înregistrată istoric în intervalul 0,5 - 1%, cu pietre urinare care apar de două ori mai des la bărbați decât la femei (3, 4).

Etiologie

Urolitiaza este o boală cu etiologie multifactorială. Starea sistemului metabolic, dinamica scurgerii urinei prin căile de drenaj, concentrația crescută de substanțe litogene în urină sau cantitatea redusă de inhibitori ai litiazei sau infecția tractului urinar contribuie la formarea acestuia. Vârsta, sexul, obiceiurile alimentare și ratele de hidratare joacă, de asemenea, un rol. În timpul deshidratării, concentrația de urină crește și astfel crește proporția substanțelor litogene. După formarea de cristale mici, acestea se agregă și formează ulterior pietre semnificative clinic. Din punct de vedere chimic, cele mai frecvente sunt pietrele de oxalat de calciu și fosfat de calciu și litiaza acidului uric. În caz de infecție, pietrele de struvit apar mai frecvent.

Tablou clinic

Urolitiaza poate manifesta o gamă largă de simptome la pacienți. De la un curs complet asimptomatic, până la dureri nespecifice intermitente până la colici renale, despre care se știe că este una dintre cele mai mari intensități ale durerii vreodată. În cazul pietrelor mici plasate periferic în caliciul rinichiului, care nu provoacă obstrucție, durerea este puțin probabilă. Cu toate acestea, într-o situație în care această piatră se dislocă în ureter, de obicei provoacă obstrucție și, astfel, colici renale. Aceasta se caracterizează prin durere în regiunea lombară cu iradiere prin regiunea inghinală ipsilaterală către organele genitale externe. Durerea este de obicei intermitentă, asemănătoare colicilor, cu fluctuații de intensitate. Acestea sunt adesea însoțite de greață și vărsături și, în cazul localizării litiazei în apropierea vezicii urinare, dorința frecventă de micturizare.

Diagnostic

Diagnosticul se bazează pe un algoritm clasic de examinare - anamneză, examinare fizică, examinări de laborator și metode imagistice. Datele privind natura și localizarea durerii, problemele de micțiune, greață și vărsături, precum și datele despre temperatura corpului ar trebui luate în considerare atunci când se iau un istoric medical. Prezența urolitiazei în trecut este importantă.

Examinarea sedimentului urinar este adecvată, prezența eritrocitelor indicând posibila prezență a litiazei în urotractă (cu toate acestea, eritrocituria apare și în alte patologii). Obstrucția prelungită a tractului urinar poate provoca modificări ale funcției renale, de aceea creatinina serică trebuie colectată în aceste cazuri. Obstrucția tractului urinar asociată cu infecția este considerată o afecțiune urgentă, deci un test CRP poate ajuta la diagnosticarea acesteia.

Cu toate acestea, metodele imagistice stau la baza diagnosticării corecte. Ultrasonografia este considerată o examinare de contact primară ideală. În cazul unei urolitiaze mai mari, este posibilă utilizarea ultrasunografiei pentru a arăta concreția în sine (manifestându-se ca un depozit hiperecogen cu umbră acustică), dar mai ales semnele secundare ale prezenței concreției obstructive, adică hidronefroza.

Urografia excretorie intravenoasă utilizată semnificativ în trecut este acum considerată învechită datorită specificității și sensibilității sale scăzute. Principiul său este administrarea intravenoasă a unui agent de contrast, care este excretat ulterior în sistemul de conducte urotractate, în care este posibilă urolitiaza monitorizată în timpul raze X repetate.

În prezent, cea mai precisă metodă imagistică este examinarea CT a urotractului fără administrarea unui agent de contrast, așa-numita urografie CT nativă. Principalele sale avantaje sunt sensibilitatea ridicată (96,6%) și specificitatea (94,9%), care au fost demonstrate printr-o meta-analiză a studiilor prospective (5). La pacienții cu un IMC de 3 mm (6). Prin urmare, urografia CT nativă este în prezent cea mai cuprinzătoare examinare, care permite determinarea dimensiunii urolitiazei, locația exactă, forma și, de asemenea, densitatea CT (în unități Housenfield, HU), care indică duritatea concreției. În același timp, permite identificarea rezultatelor secundare pe organele intra-abdominale. Prin urmare, este pe deplin indicat ca un instrument de diagnosticare de bază.

Diagnostic diferențial

Dacă se suspectează urolitiaza, alte boli care se manifestă într-un mod similar trebuie întotdeauna luate în considerare în mod diferențiat. Durerea în regiunea lombară ar trebui să se distingă de dificultățile cauzate de sindromul algic vertebrogen, mai rar zona zoster sau pancreatita acută. În cazul durerilor abdominale, trebuie luat în considerare un eveniment abdominal brusc cu toate cauzele sale. Urinarea frecventă poate fi cauzată de o infecție a tractului urinar. Prezența eritrocitelor crescute în sedimentul urinar poate să apară și în cancerul urotractului, infecțiile tractului urinar (împreună cu leucocituria), glomerulonefrita și alte diagnostice. Creșterea creatininei se observă mai ales în cazul insuficienței renale acute sau cronice de orice origine.

Tratament și prevenire

Odată diagnosticată urolitiaza, trebuie stabilită necesitatea tratamentului, deoarece terapia activă nu este necesară la toți pacienții. Cu toate acestea, este indicat dacă sunt îndeplinite criteriile definite de Asociația Urologică Europeană, care sunt rezumate în Tabelul nr. 2. Dacă pacientul nu îndeplinește niciunul dintre ei, este posibil un tratament dispensar. În caz contrar, trebuie instituit un tratament activ, fie chirurgical, fie non-chirurgical.

1. Dispensar
Dispensarul constă în inspecții regulate, prima examinare fiind adecvată după șase luni și apoi cel puțin o dată pe an (2). Monitorizarea este necesară datorită riscului cunoscut de a dezvolta un episod simptomatic sau a necesității intervenției, care la pacienții cu nefrolitiază asimptomatică este de aproximativ 10-25% pe an, cu un risc cumulat pe 5 ani de 48,5% (2). Această procedură poate fi utilizată la pacienții care nu îndeplinesc criteriile de indicație pentru tratamentul activ.

2. Chimioliza orală a concreției
Concrețiile compuse din acid uric sunt dependente de pH-ul urinei. Principiul chimiolizei lor este administrarea unui agent alcalinizant de urină (cel mai adesea citrat în condițiile noastre), care ajustează pH-ul la valorile care provoacă defalcarea pietrelor. O compoziție adecvată a litiazei la examenul CT, precum și o radiopacitate scăzută pe raze X pot indica o compoziție adecvată a litiazei. Datele definitive pot fi obținute prin analiza concrețiunilor (spectroscopie în infraroșu sau difracție cu raze X). În combinație cu drenarea sistemului gol, chimioliza poate fi utilizată și în cazul ureterolitiazei simptomatice (7). Succesul chimiolizei este puternic corelat cu gradul de cooperare și educare al pacientului, întrucât sunt necesare verificări periodice ale pH-ului urinei și ale dozării medicamentelor pe baza rezultatelor.

3. Litotrizia cu unde de șoc extracorporale (LERV)
Principiul acestei modalități este crearea undelor de șoc de către o sursă externă cu concentrarea lor în focalizarea în zona betonului. LERV a provocat o revoluție directă în tratamentul calculilor urinari, deoarece a însemnat o tranziție de la tehnici invazive la tehnici neinvazive. Cu toate acestea, indicația corectă este o condiție prealabilă pentru tratamentul cu succes, deoarece există o serie de factori care afectează negativ eficacitatea acestei terapii. Dimensiunea pietrei, compoziția sa, localizarea, anatomia sistemului renal gol, obișnuința pacientului și corectitudinea litotripsiei sunt importante. De asemenea, densitatea concrețiunilor peste 1000 HU este un factor negativ semnificativ, deoarece în aceste cazuri eficiența LERV scade semnificativ (8). Acest tip de tratament este, de asemenea, inadecvat pentru pietrele calice inferioare, mai ales dacă sunt prezente un unghi pelvian abrupt infundibulos, un calice lung inferior (> 10 mm) sau un infundibulum îngust (20 mm). Principalul său avantaj este eficiența ridicată, cu cel mai înalt grad de îndepărtare completă a litiazei.

Recent, instrumentele de extracție percutanată miniaturizate clasificate ca micro-PEK (4,8 F), ultra-mini-PEK (11 - 13 F) și mini-PEK (14 - 20 F) au ieșit în prim plan. Un beneficiu semnificativ este reducerea riscului de complicații sângerânde, în timp ce folosind această tehnică este posibil să se realizeze până la zero necesitatea de hemosubstituție. Acest lucru poate fi considerat un beneficiu semnificativ, deoarece sângerarea este una dintre cele mai temute și chiar periculoase complicații (24). În același timp, instrumentarul are avantajul unui timp de recuperare mai scurt și avantajul unei șederi mai scurte la spital (25). Alegerea limitată a instrumentelor pentru fragmentare în cazul ultra-mini și micro-PEK (fibra laser) poate fi considerată ca un dezavantaj. Pe măsură ce diametrul instrumentului scade, rata de îndepărtare completă a litiazei scade (26). Comparativ cu ureterorenoscopia flexibilă, este posibil să se obțină un timp operator mai scurt și o rată mai mare de îndepărtare completă a litiazei în detrimentul duratei spitalizării, fără o diferență semnificativă în numărul de complicații (27). Valabilitatea PEK miniaturizat ar trebui încă dovedită în alte studii de calitate.

6. Chirurgie endoscopică combinată intrarenală (ECIRS) și PEK flexibil
Principiul ECIRS este o combinație de extracție percutanată a concrețiilor și ureterorenoscopie flexibilă, care face posibilă atingerea unor părți ale urotractei care sunt inaccesibile nefroscopului în PEK și, în același timp, efectuarea extracției sau aspirației fragmentelor mari. Acesta este destinat în special pentru a trata pietre mari turnate și litiază multiplă și sa dovedit a fi o tehnică sigură și eficientă (28). O altă posibilitate de a realiza pietre slab disponibile este introducerea unui cistoscop flexibil prin abordul percutanat stabilit în PEK. Utilizarea acestor tehnici este asociată cu o rată mai mare de piatră liberă, mai puțină intervenție necesară și mai puține sângerări (29).

7. Tratamentul chirurgical al urolitiazei (laparoscopic, robotizat, deschis)
Abordarea tratamentului urolitiazei prin tehnică chirurgicală (deschis sau laparoscopic) este recomandată numai în caz de eșec al modalităților terapeutice anterioare. Dacă apare o astfel de situație (care este în prezent foarte rară), ar trebui preferată în mod clar o abordare laparoscopică minim invazivă.

Selectarea unui tip specific de tratament chirurgical al urolitiazei tractului urinar superior

După cum se recomandă, pietrele mari (> 20 mm) localizate în rinichi sunt indicate pentru extracția percutanată a pietrelor (2). Acest lucru se datorează celei mai mari eficiențe a acestei metode, cu posibilitatea de a atinge cea mai mare rată de eliminare a litiazei, în ciuda celei mai mari rate de complicații. Ureterorenoscopia flexibilă sau LERV este indicată chiar și în cazul pietrelor mai mari în prezența tulburărilor de hemocoagulare, a poziției colonului retrorenal, a obezității severe sau a altor factori adversi, dar cu prețul procedurilor repetate și cu o rată mai mică de eliminare completă a litiazei (2, 30). Atunci când se ia în considerare alegerea metodei, trebuie luați în considerare factorii care afectează negativ eficacitatea LERV (Tabelul 3) și, de asemenea, faptul că dimensiunea concreției are o asociere semnificativă cu numărul de proceduri LERV necesare și probabilitatea „steinstrasse”, care poate dezvolta până la 7%. pacienți (32).