Astmul și alergiile sunt în prezent printre cele mai frecvente complicații în timpul sarcinii. Aproximativ 4% Sarcina este complicată de astm. În această perioadă la 1/3 astmul se îmbunătățește la femei, se agravează în 1/3 și evoluția astmului nu se modifică în ultima treime. Cu cât este mai sever gradul de astm, cu atât mai repede se va agrava în timpul sarcinii. Cea mai frecventă apariție a exacerbărilor are loc între 24 și 36 de săptămâni iar incidența maximă este în jurul celei de-a șasea luni de sarcină. În ultima lună, boala s-a stabilizat la aproximativ 90% dintre pacienți, chiar și la pacienții cu astm bronșic sever.
Astm sau alergie mamele pot avea efecte negative semnificative asupra fătului. Hipoxia care apare din astmul sever poate duce la hipoxie fetală, hipertensiune maternă și deshidratare și, astfel, poate reduce fluxul de sânge prin unitatea uteroplacentară. În special în cazurile de astm insuficient controlat, există o creștere mortalitatea perinatală, numărul nașterilor premature este în creștere, în special la mamele cu astm dependent de steroizi. S-a remarcat și în ele reducerea greutății fetale. Preeclamatia, nașterea prematură, operația cezariană și sângerarea prematură pot apărea într-o măsură crescută la mamele astmatice.
Tratamentul antiastmatic are un efect asupra fătului?
Una dintre cele mai discutate probleme este posibilitatea leziunii fetale prin tratament anti-astmatic. Cu toate acestea, în primul rând, astmul insuficient controlat în timpul sarcinii prezintă un risc semnificativ mai mare pentru făt decât tratamentul antiastmatic implementat.! Cele mai multe medicamente antiastmatice utilizate în prezent sunt bine tolerate și sigure pentru făt. Tratamentul astmului la femeile gravide diferă doar ușor de tratamentul femeilor care nu sunt gravide. Cea mai lungă experiență este cu β2mimetice cu acțiune scurtă (slabutamol), unde nu există dovezi ale unui efect negativ asupra dezvoltării fetale. In caz teofilină studiile anterioare nu au arătat o creștere a frecvenței malformațiilor congenitale, dar este posibilă o incidență crescută a preeclapsei.
Inhalare și corticoizi orali
In caz corticosteroizi orali efectele adverse asupra fătului sunt mai bine descrise. În acest caz, există o greutate mai mică la naștere și, în același timp, incidența preeclampsiei, hipertensiunii și diabetului gestațional poate crește la mame. Pe de altă parte, administrarea p.o. (posibil parenteral) corticosteroid în caz de exacerbare acută mai severă a astmului sau astm persistent necontrolat sever, semnificativ mai avantajos pentru mamă și făt decât neadministrarea lor.
Cum să gestionați astmul în timpul sarcinii
Este esențial să gestionăm astmul bronșic înainte de sarcină, ceea ce este posibil în până la 90-95% din cazuri. Pacientul trebuie instruit să nu întrerupă tratamentul recomandat în mod arbitrar.
Tratamentul adecvat al rinitei alergice având în vedere promovarea în prezent „Conceptul căilor respiratorii uniforme” reduce riscul potențial de exacerbare a astmului. Considerăm că acest lucru este foarte important imunoterapie cu alergeni („Desensibilizare”) cu preparate standardizate, are și un efect semnificativ în cazul astmului alergic. Asociația Europeană de Alergologie și Imunologie Clinică recomandă continuarea acestui tratament dacă a fost început înainte de sarcină și nu trebuie oprit. Nu este recomandat să începeți administrarea în timpul sarcinii.
Daca este necesar antihistaminice orale noi alegem l. generațional (dithiaden, Fenistil ...), care par mai sigure decât II. generațional, chiar dacă sunt închideri bazate doar pe experiența pe termen lung cu ei. Ca alternativă, este posibil cetirizină până în al treilea trimestru. Cu toate acestea, rinita alergică este leacul de primă alegere alimentatoare topice de cromoglicat.
Tratamentul astmului cronic în timpul sarcinii
Tratamentul astmului în sine este guvernat de o gestionare pe niveluri conform regulilor GINA (Global Initiative Forum Asthma) dezvoltate pentru astmaticii adulți, desigur cu limitarea acelor preparate cu care există cea mai mică experiență (vezi Tabelul 1). Cele mai elaborate linii directoare pentru tratamentul astmului pentru femeile gravide se află în Programul Național de Educație și Prevenire pentru Astm din 1993 din Statele Unite.
În cazul astmului intermitent, folosim ß2mimetice cu acțiune scurtă, pentru astm persistent ușor trebuie adăugată terapie antiinflamatorie, cromoglicat inhalator sau terapie cu corticoizi. Majoritatea studiilor susțin în favoarea corticosteroizilor inhalatori ca medicament ales în acest stadiu al bolii.
In caz astm persistent moderat suntem obligați fie să creștem doza de corticoid inhalat până la 2000ug de inhalat beclometazonă resp. doză echivalentă budesonida (1600ug) sau, mai preferabil, adăugați un preparat de teofilină retardat la tratament. În populația generală, combinațiile fixe de corticoid inhalator și β2mimetic cu acțiune îndelungată au devenit acum medicamentul de elecție în acest stadiu al bolii: fluticazonă + salmeterol (Seretide) și budesonid + formoterol (Symbicort) (14). Cu toate acestea, această combinație nu este potrivită pentru femeile gravide din cauza siguranței insuficient dovedite a salmeterolului și formoterolului (grupa C conform clasificării FDA). O situație similară se aplică altor medicamente antiinflamatoare din grupul antileucotrienelor: montelukast, deși clasificat ca grup B conform clasificării FDA și nu s-a observat niciun efect teratogen la animale la doza terapeutică de 100 de ori. Liniile directoare recomandă numai dacă alte tratamente eșuează și eficacitatea lor este demonstrată în mod clar.
Tratament astm persistent sever adesea nu se descurcă fără corticosteroizi orali, fie intermitent, fie continuu. La acei pacienți care au primit o perioadă mai lungă de p.o. Corticosteroizii trebuie administrați sistemic hidrocortizonului în timpul travaliului, din cauza riscului de insuficiență suprarenală.
Tratamentul exacerbării acute are o procedură similară cu cea a unui astmatist obișnuit, este bineînțeles recomandat internarea pacientului pentru o perioadă scurtă de timp (Tabelul 2).
| Tabelul 1. Tratamentul treptat al tratamentului cu astm cronic în timpul sarcinii (1) | |||
| cutie de umplutură | simptome | FEV1 resp. PEFR (netratat) | terapie |
| intermitent | mai puțin de o dată pe săptămână simptome nocturne mai puțin de două ori pe lună | în mod normal | β2mimetice inhalate după cum este necesar (p.p.) |
| ușor persistent | mai mult de o dată pe săptămână, dar mai puțin de o dată pe zi | în mod normal | inhalare ß2mimetice p.p. + inhalare. budesonida |
| moderat persistent | zilnic, zilnic au nevoie de ß2metri | 60-80% | inhalarea ß2mimetice p.p. + inh. budesonidă - crește doza sau + întârzie.teofilina |
| severă persistentă | simptome persistente + activitate fizică limitată | sub 60% | deasupra + p.o. croticoid-temporar, alternativ, continuu . |
| Tabelul 2. Tratamentul treptat al astmului acut în timpul sarcinii | |
| 1. | β2-mimetic nebulizat - până la 3 doze pentru primele 60-90 minute, la fiecare 1-2 ore, apoi până la îmbunătățire |
| 2. | i.v. metilprednisolon (în principal la pacienții cu corticoizi p.o. și cei care nu răspund la tratament timp de 1 oră -1 mg/kg la fiecare 6-8 ore, scade doza odată cu îmbunătățirea |
| 3. | ia în considerare i.v. teofilină 6 mg/kg doză inițială - 0,5 mg/kg doză inițială de întreținere, mențineți nivelul la 8-12ug/ml |
| 4. | luați în considerare terbutalină subcutanată 0,25 mg dacă pacientul nu răspunde la tratamentul de mai sus |
Una dintre cele mai discutate probleme este posibilitatea leziunii fetale prin tratament anti-astmatic. Cu toate acestea, în primul rând, astmul insuficient controlat în timpul sarcinii prezintă un risc semnificativ mai mare pentru făt decât tratamentul antiastmatic implementat.!