Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește anemia ca o afecțiune în care globulele roșii sau capacitatea eritrocitelor de a transporta oxigen nu pot satisface nevoile fiziologice ale organismului, care depind de vârstă, sex, altitudine, fumat și sarcină (1). Anemia este o manifestare foarte frecventă a bolilor comune și grave. În acest articol de revizuire, ne concentrăm în mod special asupra anemiei hemolitice, adică anemiei cauzate de creșterea defalcării eritrocitelor, a diagnosticului lor, a diagnosticului diferențial, a tratamentului și a prognosticului.
Anemia este o stare de boală în care cantitatea de hemoglobină, de obicei hematocrit și eritrocit, este redusă sub valoarea fiziologică mai mică, i. la un bărbat adult o scădere a hemoglobinei sub 130 g/l și la o femeie adultă care nu este însărcinată sub 120 g/l.
Potrivit OMS, aproximativ un sfert din populația lumii suferă de anemie (1). Conform datelor NCZI, în 2016, au fost raportate 48.333 de pacienți cu toate anemiile observate la centrele hematologice, dintre care 1.556 au avut un diagnostic de anemie hemolitică congenitală și dobândită (2).
Etiologia anemiei
Odată ce anemia a fost identificată, este necesară examinarea diferențială a diagnosticului. Introducerea pe scară largă a analizatorilor de celule sanguine în practică a permis determinarea exactă a parametrilor individuali ai numărului de sânge, al numărului de reticulocite și al numărului diferit de leucocite, ceea ce a condus la progrese în diagnosticul și diagnosticul diferențial al anemiei (3).
Diagnostic
Ar trebui să se acorde o atenție deosebită istoriei anemiei. Informații despre anemie familială, manifestări de sângerare (întrebări vizate), infecții, boli inflamatorii cronice, cancer și tratamentul acestora (radioterapie, chimioterapie, tratament biologic etc.), posibile efecte toxice (plumb, benzen, alcool) și despre decolorarea fecalelor și urină (3).
În timpul examinării obiective, observăm în principal modificări ale pielii, paloare mucoasă, manifestări de hemoragie, limfadenopatie, inimă (sufluri, tahicardie, valvă artificială cu posibilă hemoliză mecanică), hepatomegalie, splenomegalie. Cele mai severe simptome ale anemiei severe, precum șocul, hipotensiunea și insuficiența cardiacă sau pulmonară, rezultă din hipoxia tisulară, în special la pacienții vârstnici.
Cele mai importante teste de laborator pentru diagnosticarea anemiei hemolitice sunt:
- hematologic: număr de sânge, număr de reticulocite, frotiu de sânge periferic (morfologie eritrocitară), număr diferit de leucocite,
- biochimice: lactat dehidrogenază, bilirubină,
- teste imunohematologice: test antiglobulinic direct și indirect, anticorpi reci,
- metode speciale: rezistență osmotică, ELFO la hemoglobină, secvențierea ADN etc. (4, 5).
Anemie hemolitică
Eritrocitele normale trăiesc în circulația unui individ sănătos timp de 100-120 de zile. Acestea sunt apoi fagocitate în măduva osoasă, într-o măsură mai mică în splină, ficat și alte organe. Distrugerea prematură a eritrocitelor are loc în timpul hemolizei. În circumstanțe patologice, ele dispar în principal în splină, adesea în ficat sau în alte organe (hemoliză extravasculară), uneori direct în fluxul sanguin (hemoliză intravasculară). Măduva osoasă normală are o capacitate eritropoietică excelentă, care poate crește de șase până la zece ori. Anemia apare atunci când există un dezechilibru între formarea eritrocitelor și moartea, astfel încât anemia hemolitică se dezvoltă numai atunci când măduva osoasă este incapabilă să compenseze distrugerea accelerată a eritrocitelor. Hemoliza ușoară este de obicei asimptomatică. Hemoliza prelungită sau hematopoieza compensatorie insuficientă pot să nu apară clinic ca șoc, angină sau insuficiență a inimii, plămânilor sau a altor organe (6).
Anemiile hemolitice pot fi împărțite în congenitale sau dobândite.
A. Anemie hemolitică congenitală
1. Anemii hemolitice congenitale din tulburările membranei eritrocitare
A. Sferocitoza ereditară
Sferocitoza ereditară este o boală cu depistarea de sferocite în sânge. Au fost detectate multe mutații care duc la defecte ale proteinelor membranei eritrocitare, ducând la o permeabilitate crescută a membranei la sodiu și, astfel, la instabilitatea citoscheletului eritrocitar. Acest lucru duce la o schimbare a formei eritrocitelor și la formarea de sferocite, care sunt sechestrate în splină, ceea ce poate duce la splenomegalie. În testele de laborator detectăm anemia, reticulocitoza, creșterea MCHC, există sferocite în frotiul microscopic al sângelui periferic, detectăm și hiperbilirubinemia și scăderea rezistenței osmotice.
Majoritatea pacienților sunt asimptomatici, posibil doar cu un subicter ușor și nu necesită niciun tratament. La alții, boala se poate manifesta ca anemie hemolitică severă la vârsta neonatală. În alte cazuri, detectăm icter, splenomegalie sau hepatomegalie și, în unele cazuri, anomalii de dezvoltare. Sferocitoza ereditară poate fi complicată de crize aplastice sau hemolitice și colelitiază la o vârstă fragedă (6, 7, 8).
b. Eliptocitoza ereditară
Eliptocitoza ereditară este o constatare caracteristică a eritrocitelor eliptice în frotiul de sânge periferic. Este un grup eterogen de boli cu diferite manifestări clinice, genetice și biochimice. Au fost confirmate mai multe modificări în structura sau cantitatea de proteine cito-scheletice, care oferă în mod normal o formă biconcavă a celulelor roșii din sânge.
Majoritatea pacienților nu au manifestări clinice, dar poate apărea și hemoliză semnificativă clinic. Eliptocitele sunt mai puțin deformabile și, prin urmare, sunt distruse în splină, ceea ce poate duce la splenomegalie și, eventual, colelitiază.
Ulcerele membrelor inferioare sunt, de asemenea, descrise (6, 7).
c. Acantocitoza
Acantocitele sunt eritrocite mari, cu numeroase proeminențe subțiri neregulate. Acantocitele sunt reținute în splină din cauza deformabilității afectate. Acantocitoza congenitală este o boală autozomală recesivă. Cu toate acestea, găsirea acantocitelor în frotiul de sânge periferic nu înseamnă neapărat boală ereditară, acantocitele pot fi detectate și în alte boli, în special în afectarea hepatică avansată, în special în ciroza alcoolică a heparului, dar și în steatohepatita nealcoolică, hipotermie și tiroidită).
2. Anemie congenitală hemolitică datorată alterării metabolismului eritrocitar
A. Deficiență de G6PD (glucoză-6-fosfat dehidrogenază)
Deficitul de G6PD este cel mai frecvent defect enzimatic, afectând peste 400 de milioane de oameni din întreaga lume. Boala este legată de cromozomul X, ceea ce înseamnă că boala se manifestă la bărbați, femeile tind să fie purtătoare. Până în prezent, au fost identificate peste 300 de variante de boală. G6PD este o enzimă care face parte din șuntul pentozei, care este singura sursă de NADPH care protejează eritrocitul de stresul oxidativ. Stresul oxidativ, de ex. consumul de fasole sau unele medicamente poate declanșa denaturarea hemoglobinei, care este descrisă în frotiurile de sânge periferic drept corpuri Heinz. Hemoliza se rezolvă de obicei spontan după aproximativ 8-14 zile. S-a raportat hemoliză cronică în cazul unui deficit foarte sever de G6PD (9).
Tratamentul nu este de obicei necesar. Pacienții cu deficit de G6PD confirmat trebuie instruiți cu privire la măsurile dietetice (nu consumă fasole) și trebuie să evite anumite medicamente. În meta-analize ale lui Lai și colab. descrie un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat la pacienții cu deficit de G6PD stabilit (10).
b. Deficitul de piruvat kinază
Mecanismul hemolizei în deficiența piruvat kinazei nu este încă pe deplin înțeles. Se cunosc aproximativ 100 de mutații. Severitatea deficitului variază de la hemoliză ușor complet compensată fără anemie la anemie hemolitică care pune viața în pericol de la vârsta neonatală. Icter, colelitiază, deficit de folat și adesea splenomegalie au fost raportate la pacienții cu hemoliză severă. Complicațiile includ anemie aplastică tranzitorie (adesea după infecția cu parvovirus) și ulcerații cutanate (8).
3. Hemoglobinopatie (structură diferită a hemoglobinei)
A. Hemoglobinopatie S
Cea mai frecventă hemoglobinopatie este hemoglobinopatia S, anemie cu celule secera. Hemoglobina S diferă de hemoglobina A într-un singur aminoacid din lanțul beta în care acidul glutamic este înlocuit cu valină. După dezoxigenare, hemoglobina S este de 50 de ori mai puțin solubilă decât hemoglobina A și, prin urmare, moleculele de hemoglobină S se amestecă în polimeri lungi, care provoacă o formă de celule roșii din sânge în formă de seceră. Acestea provoacă ocluzie capilară și astfel hipoxie tisulară și leziuni ale organelor. Dacă celula roșie în formă de seceră este de scurtă durată, această afecțiune este reversibilă. Cu o schimbare repetată sau prelungită de formă, eritrocitul devine rigid și este îndepărtat din fluxul sanguin în splină sau ficat, uneori apare și hemoliza intravasculară.
Tabloul clinic este dominat de anemie hemolitică, exacerbată de crize crocante vasoocluzive, uneori crize aplastice. Infecțiile, uneori care pun viața în pericol, sunt frecvente la copii. La vârsta adultă, există un risc crescut de accident vascular cerebral, boli coronariene acute, ulcerații la nivelul membrelor inferioare, hipertensiune pulmonară și alte complicații (11).
Testele de laborator arată anemie cu reticulocitoză, în frotiul periferic cu depistarea eritrocitelor și leptocitelor cu celule falciforme și a eritroblastelor în hipersplenism. Constatăm o creștere a bilirubinei neconjugate în parametrii biochimici. Hemoglobina S poate fi confirmată prin examinarea electroforezei hemoglobinei (11).
b. Alte hemoglobinopatii
Există multe alte hemoglobinopatii, de ex. hemoglobinopatii C, D, E, M și multe altele. Hemoglobinopatiile pot provoca anemie hemolitică, dar și poliglobulie și cianoză. Apariția este de obicei familială, dar pot apărea și mutații spontane.
c. Hemoglobina instabilă
Hemoglobinele instabile sunt cauzate de mutații în lanțurile de globină care modifică structura tetramerului de hemoglobină, ducând la instabilitatea lor, tulburări de solubilitate și precipitate intracelulare, pe care le numim corpuri Heinz. Eritrocitele cu o astfel de hemoglobină modificată au o supraviețuire scurtată. Aceste boli se mai numesc anemii hemolitice congenitale cu corpuri Heinz. Cu o deformare redusă a eritrocitelor, distrugerea lor are loc în splină și ulterior apare splenomegalie. Simptomele clinice sunt direct legate de o anumită variantă a mutației și de efectul acesteia asupra stabilității hemoglobinei, de la simptome minime la hemoliză severă. În unele cazuri, este descrisă și prezența urinei întunecate sau a pigmenturiei, a cărei etiologie nu a fost încă elucidată în detaliu (10).
Tratamentul anemiilor hemolitice congenitale
Anemiile hemolitice congenitale sunt tratate simptomatic. Infecțiile trebuie tratate temeinic și trebuie asigurate vaccinarea și hidratarea completă. Cu o scădere semnificativă a hemoglobinei, se fac transfuzii de eritrocite, iar splenectomia este uneori indicată. Transplantul de măduvă osoasă este indicat pentru unele anemii hemolitice congenitale severe, de ex. în hemoglobinopatie S (11).