Hematuria (prezența sângelui în urină) este un simptom relativ frecvent întâlnit de urologi, nefrologi și medici generaliști. Uneori, cauzele hematuriei sunt evidente (de exemplu, hematuria în cistită), alteori poate fi destul de dificil să se determine cauza hematuriei. Hematuria izolată în sine este de obicei de o severitate redusă, cu posibila excepție a hematuriei extraglomerulare asociată cu formarea cheagurilor de sânge, care poate duce la obstrucție ureterală, precum și la tamponarea vezicii urinare. Determinarea cauzei sale este de obicei importantă din punct de vedere diagnostic, deoarece hematuria poate fi un simptom important pentru detectarea unui rinichi grav sau a unei alte boli urologice.
Hematuria este un simptom foarte important care semnalează adesea o boală gravă a sistemului urogenital. Culoarea urinei trebuie să se distingă de roșu deschis până la maro roșiatic. Colorarea urinei este cauzată nu numai de sânge, ci și de anumite alimente (sfeclă, mure), coloranți alimentari (rodanida B în cofetărie), medicamente (pirviniu, rifampicină), hemoglobină (sindroame hemolitice) sau chiar pigmenți biliari (hepatită).
Hematuria este împărțită în microscopică și macroscopică. Vorbim de hematurie macroscopică atunci când amestecul de sânge este vizibil cu ochiul liber, ceea ce este posibil în prezența a 1 ml de sânge pe litru de urină. În hematuria macroscopică, incidența bolilor maligne este de până la 25%, la bărbați este cea mai frecventă la vârsta peste 60 de ani, la femei apare cel mai adesea la vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani, cea mai mare parte cauzată de inflamație și tumori după vârsta de 60 de ani. Hematuria microscopică poate fi efectuată numai prin examinarea urinei cu benzi diagnostice sau examinarea sedimentului urinar. Incidența cancerului în acest caz este mai mică de 1%. Incidența hematuriei microscopice monosimptomatice este raportată a fi de 2-13%, mai mare la femei și vârstnici. Riscul relativ de a dezvolta boli urologice în absența proteinuriei este mai mic decât riscul de a dezvolta insuficiență renală, prezența actuală a proteinuriei crește semnificativ acest risc. La bărbați, apare cel mai adesea peste vârsta de 60 de ani (în principal cauzată de tumori maligne). Cea mai frecventă cauză este urolitiaza - atât la bărbați, cât și la femei cu vârste cuprinse între 15 și 40 de ani.
În funcție de fazele individuale de micțiune, se face distincția între hematuria inițială (sursă în uretra anterioară), terminală (sursă în uretra posterioară, prostată sau gât vezical) și totală (sângerare din tractul urinar superior sau inferior). Hematuria fără dificultăți subiective se numește hematurie asimptomatică sau lipsă de hematurie. Aspectul deja macroscopic al urinei poate indica sursa sângerării. Hematuria din tractul urinar superior are o culoare maro-roșu închis (culoarea vinului roșu), din tractul urinar inferior este roșu intens. Orientarea poate fi asigurată prin spălarea vezicii urinare. În cazul sângerării din tractul urinar superior, sângerarea este limpede după clătirea cheagurilor de sânge din vezică. Cu o sursă din tractul urinar inferior, sângerarea se agravează mai degrabă prin înroșirea feței. Prezența cheagurilor de sânge în urina hematurică crește semnificativ probabilitatea de a găsi o patologie urologică semnificativă. Cheagurile în formă de vierme indică o sursă care se află probabil în tractul urinar superior. Mai mult, împărțim hematuria pe bază de origine în glomerulară, non-glomerulară și idiopatică (în 10 - 50% din cazuri nu este posibil să se determine cauza prin nici o examinare, inclusiv biopsia renală).
Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial trebuie să caute sursa sângerării în ambele etape ale tractului uropoietic. Dintre metodele imagistice, ultrasunografia rinichilor (USG) a vezicii umplute în combinație cu o imagine nativă a abdomenului și a bazinului mic se află în primul rând. În cazurile indicate, urografia excretorie este înlocuită cu urografia CT după aplicarea unui agent de contrast. Ureteropielografia retrogradă este utilizată din ce în ce mai puțin ca examen imagistic invaziv, mai degrabă numai în legătură cu colectarea de urină pentru examen citologic din bazin în cazurile în care sursa sângerării este neclară.
Metoda de diagnostic suveran este examinarea endoscopică (cistoscopie și uretroscopie), care poate identifica sursa sângerării în vezică sau uretra. În hematuria căilor urinare superioare, sângele poate fi văzut ejaculând dintr-unul sau uneori ambele orificii ureterale. Uneori este vizualizat doar coagulul sanguin care curge din gura ureterului relevant. Ureterorenoscopia ulterioară permite, de asemenea, prelevarea de țesuturi pentru biopsie.
Hematurie renală bilaterală apare foarte rar. Cauzele sunt glomerulonefrita acută sau cronică, nefrită interstițială cronică, nefrită parainfecțioasă, boală renală polichistică autozomală dominantă sau tulburare de coagulare. O biopsie va explica uneori cauza hematuriei renale bilaterale. Terapia anticoagulantă (warfarină) sau terapia antiplachetară (acid acetilsalicilic - Anopyrin, Aspirin protect, Clopidogrel, Trombex) nu este în sine o cauză a hematuriei. Într-un studiu, prevalența hematuriei la pacienții tratați cu anticoagulant a fost de 3,2% și în grupul de control 4,8%. Cu toate acestea, supradozajul cu anticoagulante poate provoca hematurie masivă.
Hematuria rinichiului și a tractului său excretor poate fi cauzată de tumoare, urolitiază (în special în mișcarea pietrelor sau colicilor renale), inflamație nespecifică a rinichilor, tuberculoză, leziuni, sângerări de la vase mai mari (anevrism intrarenal, șunturi arterovenoase), uneori în hidronefroză sau în reflux.
Hematuria vezicii urinare apare în tumori, prostată hiperplazică, cistite de toate tipurile (și după radioterapie), cistolitiază, tuberculoză, traume sau tulburări de hemocoagulare (hemoragie fibrinolitică). Sângerarea poate fi cauzată și de un corp străin și trebuie luată în considerare și schistosomiaza. Sângerarea masivă a vezicii urinare, a prostatei și, în mod excepțional, a rinichilor și a tractului lor excretor poate provoca o tamponare hemoragică a vezicii urinare în care vezica este umplută cu cheaguri de sânge, sânge și urină. Clonarea cheagurilor se realizează de obicei printr-un cateter permanent cu trei căi „spălare”, dar uneori evacuarea cheagurilor trebuie efectuată cu ajutorul unui instrument endoscopic rigid.
Hematurie uretrală are o sursă de sângerare în uretra. Sângerarea se manifestă ca hematurie inițială sau uretragie (picurare de sânge din uretra și din micțiune). Sursa este de obicei o leziune (manipulare instrumentală, corp străin), o tumoare rară sau o concreție blocată. La femei, cea mai frecventă sursă de uretroagie recurentă mică este carotida uretrală, dar ar trebui luată în considerare și posibilitatea unei tumori uretrale primare.
Hemoglobinurie se caracterizează prin prezența hemoglobinei libere în urină. În hemoglobinurie, nu există eritrocite în sedimentul urinar. Se face distincția între hemoglobinuria idiopatică primară (exercițiu, ortostatic, rece) sau hemoglobinuria secundară (ca manifestare a hemolizei eritrocitare).
Diagnostic
Începem întotdeauna cu o colecție detaliată a istoricului medical al pacientului (inclusiv farmacologic, epidemiologic, social, familial și istoric de abuz) și examinarea fizică a pacientului. În plus, sunt întotdeauna necesare o examinare chimică a urinei și o examinare microscopică a sedimentului de urină. Continuăm examinarea ultrasonografică a rinichilor și a vezicii urinare cu prostata. Potrivit constatării, medicul decide dacă trimite urina pentru cultură și examen citologic. În cazul hematuriei macroscopice sau hematuriei microscopice recurente, se recomandă și examinarea cistoscopică (sau urografia excretorie). Dacă etiologia hematuriei nu este determinată de metodele de mai sus (tabelul nr. 3), completăm examinările speciale (tabelul nr. 4).
Examinarea urinei și a sedimentelor urinare
Examinarea chimică fizică și calitativă a urinei este una dintre examinările de bază, dar foarte importante, dacă este efectuată corect. O probă de urină proaspătă trebuie luată după spălarea organelor genitale într-un recipient curat și uscat din fluxul mediu de urină. Examinarea de rutină este activată de benzi de diagnostic. Examinarea fizică a urinei include culoarea urinei, intensitatea turbidității, greutatea specifică, osmolalitatea și pH-ul urinei. Testarea chimică a urinei implică detectarea proteinelor, zahărului, corpurilor cetonice și a vopselei de sânge în urină în timpul testelor de rutină. Benzile de diagnostic ajută, de asemenea, la detectarea diferitelor componente patologice din urină. Sângele poate fi detectat chimic pe baza activității peroxidazei a hemoglobinei. Hemoglobina liberă sau legată în eritrocite eliberează oxigen din peroxidul organic, care oxidează indicatorul redox, care este incolor sub formă redusă. Cromogenul oxidat, spre deosebire de cromogenul redus, este colorat, care se manifestă fie prin colorarea difuză a benzii (hemoglobină liberă), fie prin formarea punctelor colorate (eritrocite). Sensibilitatea benzilor de diagnostic este mai mare de 3 eritrocite pe μl atunci când se identifică hematuria.
Examinarea sedimentelor urinare este utilizată în diagnosticul proceselor inflamatorii acute și cronice la nivelul rinichilor și tractului urinar, dar și în diagnosticul altor boli. În circumstanțe fiziologice, găsim doar epitelii izolate și unele cristale în sedimentul urinar. Cele mai frecvente componente patologice ale sedimentului sunt eritrocitele, celulele sistemului reticuloendotelial (leucocite, macrofage), celulele epiteliale, cilindrii (leucocit, eritrocit, epitelial, hialin, granular, celular), cristale (oxalați de calciu, cistină, altele și tirozină) . Eritrocitele (0 - 5 eritrocite/μl) nu sunt însoțite de pierderi de proteine în timpul hematuriei proteinelor (disocierea proteinei-eritrocite). Dimpotrivă, pătrunderea celulelor roșii din sânge prin membrana glomerulară este o consecință a permeabilității sale afectate și este de obicei însoțită de proteinurie. Eritrocitele arată ca niște discuri concave cu distanță centrală.
Examinarea sedimentului în contrast de fază poate distinge eritrocitele de origine glomerulară și non-glomerulară. Eritrocitele pătrunse de glomerul sunt dismorfe (deformate în formă), iar eritrocitele din conducte sunt eumorfe (tipice biconcave).
formă). Examinarea în practica clinică de rutină nu este foarte importantă, deoarece majoritatea pacienților cu hematurie glomerulară sunt deja în dispensar la unitățile de nefrologie.
Cea mai potrivită probă pentru examinare este prima urină de dimineață și examinarea trebuie efectuată în decurs de o oră de la recoltare. Aproximativ 5-10 ml de urină sunt centrifugate în tub timp de 5 minute la 3.000 rpm. Apoi se toarnă urina și se lasă 0,5 ml de sediment. După amestecarea sedimentului cu o tijă de sticlă, pipetați 1 picătură de sediment pe o lamă și acoperiți-o cu o lamă de acoperire. Materialul poate fi, de asemenea, colorat, de exemplu conform Giemsa. Sedimentul de urină este examinat la microscop mai întâi la o mărire mai mică (obiectiv de 10x), apoi la o mărire mai mare (obiectiv de 40x). Standardul pentru celule este