patologie

  • abstract
  • Principalul
  • Materiale și metode
  • Prezentare generală a patologiei
  • Evaluarea clinică
  • statistici
  • Rezultatul
  • patologie
  • Tipare histologice
  • Date clinice
  • discuţie

abstract

Principalul

Glomerulonefrita membranoproliferativă este un model histologic asociat cu o gamă eclectică de boli, de la anemie cu celule secera până la infecția cu hepatită C până la transplantul de glomerulopatie (revizuit de Appel și colab., 1 Rennke, 2 și Zhou și Silva 3). Ipoteza acestei lucrări este că glomerulonefrita membranoproliferativă de tip II este o entitate separată a bolii și ar trebui separată de categoria glomerulonefritei membranoproliferative și ar trebui să fie numită boală de depozit dens în legătură cu descoperirea sa morfologică unică și unificatoare diagnostic.

Glomerulonefrita membranoproliferativă de tip II este rară și doar un număr relativ mic de studii au fost publicate cu privire la boală. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 În aceste rapoarte, descrierea histologică a glomerulonefritei membranoproliferative II este de obicei o membranoproliferativă Formula, deși unele modificări ale microscopiei cu lumină, incluzând formele semilunare și proliferative mezangiale, sunt incluse în unele rapoarte. 6, 7, 8, 12, 13, 15, 16, 17, 20, 21, 22, 23 Cu toate acestea, frecvența, variabilitatea și definirea modelelor de microscopie luminoasă prezente la pacienții cu boală de depozit dens nu sunt evidente din rapoartele anterioare. Astfel, scopul acestui studiu a fost de a examina un număr mare de biopsii renale de la pacienții cu boală de depozit dens pentru a caracteriza modelele microscopice ușoare observate în legătură cu proprietatea de diagnostic a bolii de depozit dens, transformarea densă de electroni a membranelor bazale glomerulare.,

Materiale și metode

Cazurile au fost primite din America de Nord, Japonia și Uniunea Europeană. Diapozitivele și rapoartele au fost codificate, iar datele pacienților au fost eliminate la centrul local înainte de a fi trimise de autor pentru examinare. Informațiile clinice au fost obținute din formularul de raport al patologiei chirurgicale și inserate în fișele de rezultate standardizate codificate. Diapozitive reprezentative, fotomicrografii imunohistochimice sau de imunofluorescență și fotografii cu microscopie electronică au fost examinate și evaluate folosind o foaie de rezultate standardizată. Toate materialele au fost examinate fără cunoașterea istoriei clinice. Acest studiu a îndeplinit toate cerințele pentru protecția persoanelor din fiecare instituție care a depus cererea și a fost aprobat de comisia de revizuire instituțională locală.

Prezentare generală a patologiei

Materialul de microscopie cu lumină a fost evaluat și evaluat în funcție de departamente. Glomerulii au fost numărați și numărați cu scleroză globală și/sau segmentară. S-au determinat numărul și tipul semilunei (celular, fibrocelular sau fibros). A fost detectată prezența sau absența hipercelularității și apoi a fost specificată prezența celulelor infiltrante și/sau a proliferării endocapilare. De asemenea, s-a observat extinderea matricei mezangiale. Membranele bazale ale glomerulilor, tubulilor și capsulelor Bowman au fost evaluate pentru prezența benzilor PAS-pozitive. Atrofia tubulară, fibroza interstițială și inflamația interstițială au fost clasificate. S-au observat posibile modificări ale vaselor de sânge. Pentru analiza semicantitativă a fost utilizat un sistem de notare 0-3.

Din raport au fost obținute informații imunohistochimice, inclusiv substanța imunoreactivă, intensitatea și localizarea. De asemenea, s-a observat colorarea cu tioflavină T, dacă este disponibilă.

Fotografiile de microscopie electronică au fost examinate și evaluate pentru proliferarea endocapilară, depozite discrete de electroni densi și transformarea densă a membranei bazale glomerulare. Transformarea densă a electronilor a fost caracterizată prin densitate și locație. Membranele bazale ale capsulei și tubulilor Bowman au fost, de asemenea, examinate și evaluate pentru transformare densă, dacă sunt disponibile.

Evaluarea clinică

Datele clinice disponibile la momentul biopsiei au fost excluse din rapoartele originale de biopsie renală, dar domeniul de aplicare a fost de obicei foarte limitat. S-au înregistrat vârsta și sexul pacientului. Informații clinice suplimentare nu au fost prezente în majoritatea cazurilor, ceea ce a împiedicat analiza simptomelor de debut, datele inițiale de laborator, tratamentul sau urmărirea.

statistici

Datele semicantitative neparametrice au fost analizate de Kruskal - Wallis, analiza neparametrică a varianței, urmată de testarea post hoc de testul Dunn pentru comparații multiple. Datele au fost sortate într-o foaie de calcul Microsoft® Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, SUA) și analiza statistică a fost efectuată utilizând GraphPad InStat® (GraphPad Software Inc., San Diego, CA, SUA) folosind un computer Apple® Macintosh Mac Mini ( Apple Computer, Cupertino, CA, SUA).

Rezultatul

Au fost primite optzeci și unu de cazuri. Doisprezece au fost excluși de la examinarea ulterioară, deoarece erau fie biopsii repetate, biopsii de transplant, fie pentru că micrografiile electronice nu erau disponibile.

patologie

Conform aspectului lor microscopic ușor, au fost identificate cinci tipare histologice: membranoproliferativ, proliferativ mezangial, semilună, proliferativ acut și exudativ și neclasificat (Tabelul 1, Figurile 1, 2, 3, 4, 5, 6 și 7). Doar două cazuri au fost clasificate ca neclasificate, astfel încât acest grup, deși este descris mai jos, nu a fost inclus în analiza comparativă. Caracteristica unificatoare de diagnostic a tuturor celor cinci eșantioane este prezența transformării dense a electronilor a membranelor bazale glomerulare (Figura 4). Cu toate acestea, a existat încă o schimbare în frecvența și distribuția modificărilor membranei bazale (Tabelul 2). Unele glomeruli au fost afectate difuz, în timp ce altele au un model liniar discontinuu sau apariția unui „cârnat legat”. Depozite dense ocazionale au fost găsite în spațiul subendotelial separat de lamina densa. Aceste depozite discrete au fost la fel de dense ca densitatea electronică a transformării observate în alte regiuni. S-au observat uneori transformări dense subepiteliale „de tip cocoașă” ale membranei bazale glomerulare (Figura 7). Transformarea densă de electroni a membranelor bazale tubulare s-a găsit la 24% și membranele bazale ale capsulei Bowman în 30% din cazuri când au fost examinate (Tabelul 2).

Tabel în dimensiune completă

Boală de depozit dens, modele microscopice ușoare. A ) Boala de Formula 1 cu depunere densă pe membranoproliferativitate: hipercelularitate și aspect lobular, 400 × PAS. ( b ) Densitatea densității proliferative mezangiale a depozitelor 2 ușoară creștere a celulelor mezangiale și a matricei, × 400 PAS. ( c ) formula 3) semiluna celulară cu densitate semilună, compoziție semilună, 400 x PAS. ( d ) Proliferare endocapilară difuză cu proliferare endocapilară difuză manifestată prin densitate acută proliferativă și exudativă a depozitelor 4, cu macrofage și neutrofile × 400 PAS.

Imagine la dimensiune completă

Boala sedimentelor dense, trăsături caracteristice prin microscopie cu lumină. A ) Panglici Stu ”cu efect pozitiv asupra PAS de-a lungul membranelor subsolului glomerular × 400 PAS. b ) Tioflavină T pozitivă în membranele subsolului glomerular și membranele subsol Bowman, × 400 tioflavină T. ( c ) Pata albastră de toluidină evidențiată intermitent în membranele subsolului glomerular și membranele subsol Bowman (zona normală o săgeată, zona evidențiată săgeata dublă, caseta) zona indicată la mărire mai mare în d ), × 600 albastru de toluidină. d ) rezistența ridicată a zonei colorate cu albastru de toluidină într-o capsulă Bowman care arată grosimea și densitatea normală a membranei bazale (săgeată unică) și membrana bazală evidențiată (săgeată dublă), × 1200 albastru de toluidină.

Imagine la dimensiune completă

Imunofluorescență cu boală de depozitare grea C3. A ) Imunofluorescență pozitivă în bucle, mezangie și ca inele mezangiale kr ’× 400. b ) Kruh circular pattern ’× 1200 anticorpi anti-C3 conjugați cu fluoresceină.

Imagine la dimensiune completă

Boala cu depozit dens, proprietățile microscopiei electronice. Panglici cu transformare semnificativă electronică densă a membranelor bazale glomerulare, regiuni mezangiale și paramesangiale (săgeți A ), acetat de uranil și citrat de plumb. A ) × 4000, b ) × 5000, c ) × 10.000, d ) × 20.000.

Imagine la dimensiune completă

Modelul semilunar al bolii cu depozit dens ( A, b ); boală cu depozit dens fără clasificare ( c, d ), microscopie electronică, acetat de uranil și citrat de plumb. A ) Panglici de densitate electronică ale transformării membranelor de bază glomerulare, formând uneori „cocoașe” subepiteliale, regiuni paramesangiale și regiuni de „bandă”, × 5000. ( b ) Transformarea membranelor de bază glomerulare formând „cocoașe” subepiteliale × 20 000 acetat de uranil și citrat de plumb. ( c, d ) înseamnă transformarea densă a electronilor în benzi de-a lungul membranelor bazale glomerulare și zonele mezangiale, × 5000.

Imagine la dimensiune completă

Schema nespecificată a bolii de depozit. Creștere ușoară a matricei mezangiale PAS-pozitive. ( A ) Colorare PAS × 200, ( b ) Colorare PAS × 400, ( c ) Colorare pozitivă C3 în bucle și regiuni mezangiale cu „model circular”, anticorp anti-C3 conjugat cu fluoresceină × 400. ( d ) Colorare cu tioflavină T pozitivă în membranele subsolului glomerular, zonele mezangiale, capsulele Bowman și membranele bazale tubulare, colorarea tioflavinei T × 200.

Imagine la dimensiune completă

Prezența „umflăturilor” (transformare densă a electronilor adânci în formă de dealuri de-a lungul laturii subepiteliale a membranei bazale glomerulare) model histologic al bolii de depozit dens: 1, boală membranoproliferativă a depozitului dens; 2, boala de depozit dens proliferativ mezangial; 3, boală de depozit dens în semilună; 4, boală de depozit dens proliferativ acut și exudativ; 5, boala neclasificată cu depozit dens a avut doar două cazuri și nu a fost utilizată pentru analize suplimentare. Date exprimate ca scor mediu semicantitativ × 100.

Imagine la dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

Microscopia cu lumină a arătat numărul de glomeruli, procent de scleroză globală, procent de scleroză segmentară și modificări interstițiale și vasculare similare între cele patru tipare histologice majore. Imunohistochimia a relevat că C3 mezangial era prezent în toate cazurile (Tabelul 3) și „inele” mezangiale au fost observate în toate cazurile în care micrografiile de imunofluorescență erau disponibile pentru examinare (Figura 3).

Tabel în dimensiune completă

Tipare histologice

Tabel în dimensiune completă

Boala de depozit dens proliferativ mezangial se caracterizează prin hipercelularitate mezangială segmentară focală. Hipercelularitatea mezangială a fost definită ca mai mult de trei celule în orice regiune mezangială într-unul sau mai mulți glomeruli. Unii glomeruli au apărut normali prin microscopie cu lumină (Figura 1). Proliferarea endocapilară a fost de obicei absentă și, dacă este prezentă, a fost focală și ușoară. Imunoglobulinele au fost mai frecvent prezente în boala de depozit dens proliferativ mezangial, atât individual, cât și în combinație (Tabelul 3). Singurul caz care a fost colorat pentru toate cele trei imunoglobuline testate, IgG, IgM și IgA, a fost boala de depozit dens proliferativ mezangial. Pozitivitatea pentru C3 a fost universală, în timp ce C1q a fost prezent într-o treime din cazurile examinate. A existat o transformare caracteristică foarte densă a membranelor bazale glomerulare, dar a fost mai intermitentă în comparație cu boala membranoproliferativă a depozitului dens (Tabelul 2). Pe de altă parte, transformarea densă subendotelială și „cocoașele” subepiteliale erau mai frecvente.

Boala de depozit dens neclasificat este definită de prezența unei transformări tranzitorii dense a electronilor a membranelor bazale glomerulare și a regiunilor mezangiale (Figura 5c și d). Această transformare a avut adesea un aspect granular. Proliferarea endocapilară focală, segmentară variabilă cu benzi T-PAS și tioflavină (Figura 6) a fost prezentă în buclele și regiunile mezangiale, care au fost similare cu alte modele de boală de depozit dens și au corespuns transformării electronice tranzitorii dense observată prin microscopie electronică. Imunoglobulinele au fost negative prin imunohistochimie, dar colorarea C3 a fost prezentă de-a lungul membranelor bazale și în interiorul mezangiei formând „cercuri mezangiale” tipice (Figura 6). Deși transformarea densă de electroni a membranelor bazale nu a fost la fel de profundă ca în alte forme de boală de depozit dens, modelul și distribuția transformării de-a lungul membranelor bazale a fost similară. Doar două cazuri au fost clasificate ca boli dense neclasificate, astfel încât acest grup nu a fost inclus în analiza comparativă.

Date clinice

Sexul a fost specificat în 57 de cazuri. Au fost 31 de bărbați și 26 de femei fără diferențe între diferitele tipuri de boli cu depozit dens (Tabelul 5). Vârsta la prezentare a fost menționată în toate cazurile. Vârsta mediană totală a fost de 14 ani, variind de la 3 la 67 de ani (Figura 8). Toți pacienții la Formula 3 (semilună) sau Formula 4 (proliferativ acut și exudativ) aveau vârsta de 18 ani sau mai mică.

Tabel în dimensiune completă

Vârsta la prezentarea tabloului histologic al bolii cu depozit dens: 1, boala membranoproliferativă a depozitului dens; 2, boala de depozit dens proliferativ mezangial; 3, boală de depozit dens în semilună; 4, boală de depozit dens proliferativ acut și exudativ; 5, boala neclasificată cu depozit dens a avut doar două cazuri și nu a fost utilizată pentru analize suplimentare. Varsta mijlocie = 14 ani (rand).

Imagine la dimensiune completă

discuţie

În 1975, Habib și colab. 6 a remarcat similitudinea bolii cu depozit dens și a glomerulonefritei membranoproliferative prin microscopie ușoară și a clasificat-o ca o variantă a glomerulonefritei membranoproliferative, care numește membrana de depozit dens glomerulonefrita de tip II. În mod interesant, caracteristicile microscopice ușoare clasice ale glomerulonefritei membranoproliferative I au fost prezente la doar 11 din 44 de pacienți (25%). Majoritatea pacienților au avut hipercelularitate mezangială ușoară (11/44, 25%) sau moderată (22/44, 50%).

Singura caracteristică definitorie sau unificatoare a bolii cu depozit dens în prezentul studiu este prezența transformării dense a electronilor a membranelor bazale glomerulare prin microscopie electronică. După examinare, modificări similare cu cele observate în membrana bazală glomerulară au fost deseori prezente de-a lungul membranelor bazale tubulare și ale membranei bazale a capsulei Bowman. 9, 24 Principala constatare din această serie internațională de cazuri de boală cu depozit dens este că modelul microscopiei cu lumină este variabil și prezența unui model membranoproliferativ este observată doar la unul dintre cei patru pacienți cu depresie (similar cu Habib și colab., Supra. ). 6).

Boala cu depozit dens proliferativ mezangial este mult mai frecventă decât modelul membranoproliferativ, reprezentând 45% din cazurile noastre. Douăzeci și nouă din cele 30 de cazuri proliferative mezangiale au prezentat doar o proliferare minimă până la moderată, modificări ușor interschimbabile la microscopie cu lumină cu modificări minime în microscopie cu lumină sau hipercelularitate difuză mezangială. Cu toate acestea, modelul unic de imunofluorescență cu „inele” mezangiale în colorarea C3 și transformarea diagnosticului dens de electroni ai membranei bazale glomerulare prin microscopie electronică duc la un diagnostic corect. Modelul proliferativ mezangial a fost descris de Sibley și Kim 22 în 1984 și ulterior în Kashtan și colab. Au arătat că pacienții cu un model de proliferare mezangială au avut un rezultat semnificativ mai bun pe termen lung. 16

Studiile anterioare au descris prezența neutrofilelor crescute în leziunile proliferative membranoproliferative sau mezangiale altfel tipice. 6, 15, 29 În plus, a fost publicată anterior proliferarea endocapilară difuză cu infiltrare de neutrofile. 17 Acest model poate fi confundat cu ușurință cu glomerulonefrita postinfecțioasă doar atunci când este examinat prin microscopie cu lumină. O altă complicație a unui diagnostic corect este constatarea fie a IgG, fie a IgM prin imunofluorescență în șase din cele opt cazuri și C3 în toate cazurile. Microscopia electronică este necesară pentru diagnosticul corect al bolii sedimentului dens la acești pacienți.

O imagine neclasificată a bolii cu depozit dens a fost observată în două cazuri și, din cauza numărului limitat, nu a mai fost efectuată nicio analiză statistică. Boala neclasificată a depozitului dens a fost similară cu modelul proliferativ mezangial prin microscopie ușoară și imunofluorescență, diferind doar prin intensitatea transformării membranei bazale glomerulare prin microscopie electronică. Datorită similitudinii sale cu boala cu depozit dens în aproape toate aspectele, este probabil ca această formă neclasificată să fie o formă rară de boală cu depozit dens care necesită studii suplimentare.

Tabel în dimensiune completă